Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 515/2021

Miðvikudaginn 1. desember 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. október 2021, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 10. september 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. september 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. október 2021. Með bréfi, dags. 4. október 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 22. október 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2021. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að óskað sé endurskoðunar á umsókn kæranda um örorkulífeyri. Kærandi sé [...]. Hann hafi lent í alvarlegum slysum á árunum X og X og sé með vandamál í mjóhrygg. Frá árinu 2007 hafi kærandi fengið greiðslur frá lífeyrissjóði. Seinna hafi kærandi eignast konu og börn og hafi hann þá farið að vinna aftur sem [...]. Það hafi ekki gengið vel og hafi hann þurft að notast við verkjalyf. Eftir nokkur ár hafi hann fundið léttari vinnu og hafi unnið þar til ársins 2017. Kærandi hafi samt verið með bakvandamál og þurft á lyfjum að halda og hafi tekið út marga veikindadaga. Kærandi hafi [...] en það hafi reynst of erfitt sem hafi endað með því að [...] og fengið atvinnuleysisbætur í rúmt ár. Kærandi hafi ekki fundið neina vinnu vegna vandamála sinna.

Heimilislæknir kæranda hafi sent hann í segulómun og niðurstaðan hafi verið sú að bakið væri skárra. Samt sé kærandi með daglega verki, hann geti ekki sofið á hægri hliðinni, hann taki verkjalyf á nóttunni, hann eigi erfitt með að fara í sokka, bursta tennur og sé með leiðsluverki niður í fætur.

Kærandi geti ekki unnið við það sem hann sé menntaður í. Læknir hafi sent hann til VIRK og til lífeyrissjóðsins og þar hafi hann verið samþykktur með 100% orkutap.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri með vísan til þess að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing væri ekki fullreynd.

Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Framlengja megi greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Í reglugerð nr. 661/2020 sé nánar fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 10. september 2021, læknisvottorð, dags. 9. september 2021, og starfsgetumat VIRK, dags. 2. september 2021.

Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 23. september 2021, hafi kæranda verið tilkynnt að umsókn hans um örorkulífeyri hefði verið synjað. Í gögnum málsins sé lýst bakvanda sem virðist vinnutengdur að hluta, auk axlarvanda. VIRK telji sig ekki hafa frekari úrræði en bendi á að endurhæfingaráætlun geti komið frá öðrum. Umsækjandi virðist einkum hafa unnið við [...]. Að mati Tryggingastofnunar gæti komið til greina að skipta um starfsvettvang en ekki verði séð af framlögðum gögnum að það hafi verið reynt. Á þessum forsendum virðist endurhæfing ekki hafa verið fullreynd og sýnist þá ekki tímabært að taka afstöðu til örorku. Beiðni um örorkumat hafi því verið synjað. Kæranda hafi verið bent á reglur um endurhæfingarlífeyri á heimasíðu Tryggingastofnunar.

Kærandi hafi áður sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 21. júní 2021, sem hafi verið synjað með bréfi stofnunarinnar, dags. 20. júlí 2021, með þeim rökum að óljóst væri hvaða meðferð kærandi hefði reynt vegna síns heilsufarsvanda og hvort endurhæfing væri fullreynd. Af þeim sökum hafi ekki verið tímabært að taka afstöðu til örorku hans.

Tryggingastofnun hafi vegna framkominnar kæru farið á ný yfir gögn málsins sem hafi legið fyrir við ákvörðunartöku.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 9. september 2021, og starfsgetumati VIRK, dags. 2. september 2021. 

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi kærandi ekki sótt um endurhæfingarlífeyri samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Honum hafi hins vegar verið leiðbeint um rétt sinn á því sviði. Að mati Tryggingastofnunar sé ekki útséð um að finna megi með aðstoð fagaðila viðeigandi úrræði að teknu tilliti til heilsufars og aldurs kæranda sem stuðlað geti að starfshæfni hans. Heilbrigðismenntaður fagaðili svo sem læknir eða sjúkraþjálfari eða fagaðili sem viðurkenndur sé á sviði atvinnutengdrar starfsendurhæfingar hafi umsjón með endurhæfingu umsækjanda/greiðsluþega endurhæfingarlífeyris á grundvelli endurhæfingaráætlunar.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri og vísa þess í stað á viðeigandi úrræði innan ramma reglna um endurhæfingarlífeyri hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2021 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 9. september 2021. Í vottorðinu er greint frá sjúkdómsgreiningunum:

„[Brjósklos í baki

Rotator cuff syndrome]“

Um heilusvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Maður sem hefur verið slæmur í baki í tugi ára eftir slys. Var orðin leiður á að vera heima og fór í vinnu.Hefur reynslu af […]. N'u ekki getað unnið síðan nov 2019. ER mun betri í bakinu þegar er ekki í vinn en samt enganvegin nógu góður.

Getur ekki labbað með 2 inkaupapoka. Fær verki í mjóbak við að sitja í nokkrar mínútur. Einnig við að standa kjur í 5 mín. Hann var með brjósklos í baki en ekkert að sjá á Mri Í dag.

Hann er einnig með verki í hæ öxl sem halda fyrir honum vöku á næturnar.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Eymsli í paravert vöðvum í mjóbaki. Eymsli við abduction í hæ öxl. Eymsli yfir Acromio-clavicular lið. Með hnúð þar.“

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Virk telur hann ekki færan um að fara aftur á vinnumarkað.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 2. september 2021, segir:

„X ára maður sem hefur verið slæmur í baki í tvo áratugi eftir 3 stór bílslys öll árunum X-X, verið töluvert frá vinnu meira og minna síðan. Var orðin leiður á að vera heima og fór í vinnu. Hefur reynslu af […]. Nú ekki getað unnið síðan nóvember 2019. Er mun betri í bakinu þegar hann er ekki í vinnu en samt engan vegin nógu góður. Getur ekki gengið með 2 innkaupapoka. Fær verki í mjóbak við að sitja í nokkrar mínútur. Einnig við að standa kyrr í 5 mín. Hann var með brjósklos í baki en það var ekki að sjá á Mri þegar beiðni er rituð.

ICF prófíll sýnir hátt útslag sérstaklega á líkamlegum en einnig á sálfélagslegum þáttum. Samkvæmt GAD- 7 kvíðakvarðanum og PHQ-9 þungyndiskvarðanum er færniskerðing lítil sem engin. Skv. SpA telur hann vinnugetu sína vera litla í dag.

[...] Hann var á örorku frá lífeyrissjóði í kringum Hrunið. Fyrir utan það sem fram kemur í sjúkrasögu þá hefur hann verið almennt hraustur. Er nú á skrá hjá VMST, en er í raun óvinnufær til flestra ef ekki allra starfa. Hann er menntaður [...] og hefur verið mikið frá vinnumarkaði í gengum tíðina, unnið á mörgum stöðum, síðast var hann með [...] en verið frá vinnu í tæp 2 ár. Niðurstaða spurningalista, ICF þátta og Spurningalisti A eru nokkuð samhljómandi með það sem kemur fram í viðtali og skoðun. A er maður sem lendir í 3 alvarlegum bílslysum á árunum X-X og hefur verið að slást bakavandamál síðan, verið mikið bæði hjá læknum og í sjúkraþjálfun vegna þessa.Hann hefur pínt sig í vinnu á köflum en ávalt stoppað stutt við því hann verður fljótt slæmur í baki og missir ítrekað úr marga daga og lítið að treysta á hann vegna þessa. Hann hefur nú verið að slást við þetta bakvandamál í um tvo áratugi og ljóst er að stöðugleika punkti er löngu náð og býr hann við mikið skerta starfsgetu og það til frambúðar og sér undirritaður engin þau úrræði sem Virk hefur úr að spila sem gætu aukið starfsgetu hans.

02.09.2021 21:34 - D

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Ekki eru forsendur fyrir að hefja starfsendurhæfingu þar sem slæmt heilsufar hans yfir langan tíma gefur ekki tilefni til að ætla að A komist út á vinnumarkaðinn í fyrirséðri framtíð. Vísa á heimilislækni til að finna úrræði við hæfi í heilbrigðiskerfinu og/eða samtryggingarkerfinu. Vek athygli að heimilislæknir og margt annað heilbrigðs starfsfólk getur gert endurhæfingar áætlun ef metið á þörf á því, án þess að Virk komi að málum.“

Einnig fylgdi með kæru bréf frá C lífeyrissjóði, dags. 17. september 2021, þar sem fram kemur að sjóðurinn hafi samþykkt 100% orkutap frá 1. febrúar 2021 og að endurmat muni fara fram í október 2023.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar, sem lagður var fram með umsókn um örorku, en þar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í stuttri lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá skaða á hryggjarlið. Í svörum kæranda kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. 

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði B, dags. 9. september 2021, kemur fram að VIRK telji kæranda ekki færan um að fara aftur á vinnumarkað. Í starfsgetumati VIRK, dags. 2. september 2021, kemur fram að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin óraunhæf og að ekki sé tilefni til að ætla að kærandi komist út á vinnumarkað í fyrirséðri framtíð. Einnig segir að heimilislæknir og margt annað heilbrigðisstarfsfólk geti gert endurhæfingaráætlun ef metin sé þörf á því, án þess að VIRK komi að málum. Úrskurðarnefndin telur að ráða megi af starfsgetumati VIRK að starfsendurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf. Ekki verður þó dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Fyrir liggur að kærandi hefur ekki látið reyna á starfsendurhæfingu. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örokumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. september 2021 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir