Mál nr. 63/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 63/2024

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 30. janúar 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2023, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Kærandi tilkynnti slysið til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu 9. nóvember 2021. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2023, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. febrúar 2024. Með bréfi, dags. 7. febrúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 23. febrúar 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi við […] þann X. Slysið hafi orðið með þeim hætti að […]. Kærandi hafi fallið fram fyrir sig […]. Í slysinu hafi hann orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda verið samþykkt. Með bréfi frá Sjúkratryggingum Íslands, dags. 27. nóvember 2023, hafi verið tilkynnt sú ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands að í tilviki kæranda væri greiðsla örorkubóta samþykkt þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 10%. Meðfylgjandi hafi verið matsniðurstaða L, tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af tryggingalækni Sjúkratrygginga Íslands.

Tveimur dögum eftir slysið hafi kærandi leitað á C þar sem hann hafi verið greindur með ökklabrot. Hann hafi verið settur í gips. Í kjölfarið hafi hann fengið blóðtappa í venur og hafi því verið settur á blóðþynningarlyf.

Kærandi hafi upphaflega gengist undir örorkumat vegna slysatryggingar launþega, en með matsgerð D læknis, dags. 14. janúar 2022, hafi kærandi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku, þar af 10% vegna afleiðinga blóðtappa í kálfa og 5% vegna afleiðinga ökklaáverkans þar sem einnig hafi verið hafður í huga dofi í rist. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

E læknir, hafi unnið tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Með matsgerð E læknis, dags. 18. október 2022, hafi kærandi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku, 5% vegna ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu byggt á lið [VII.B.c.] í töflu örorkunefndar og 10% vegna heilkennis eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka byggt á lið VII.B.b. í sömu töflu.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2023, komi fram að það sé mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögu E sé forsendum örorkumats rétt lýst, en tryggingalæknar Sjúkratrygginga Íslands telji að afleiðingar blóðtappa séu ofmetnar í tillögunni miðað við niðurstöður sögu og skoðunar. Því hafi tillaga E verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands með þessum fyrirvara og mat Sjúkratrygginga Íslands að afleiðingar ökklabrots væru metnar 5% og afleiðingar blóðtappa 5%.

Með vísan til framangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands. Frekar skuli taka mið af matsgerð E læknis sem og matsgerðar D, við mat á læknisfræðilegri örorku kæranda, enda séu þær matsgerðir mun ítarlegri og betur rökstuddar en mat tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands, en sú ákvörðun að afleiðingar blóðtappa skyldu vera metnar 5% í stað 10% sé ekki rökstudd að neinu leyti af hálfu Sjúkratrygginga Íslands.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins kæri kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands á varanlegri læknisfræðilegri örorku hennar samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og krefjist þess að tekið verði mið af matsgerð D læknis og matsgerð E læknis við mat á læknisfræðilegri örorku sinni.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 30. júní 2021 hafi stofnuninni borist tilkynning um vinnuslys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 9. nóvember 2021, að um bótaskylt tjón væri að ræða. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. nóvember 2023, hafi læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 10%. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands segi svo:

„E, læknir, vann tillögu að örorkumati að beiðni Sjúkratrygginga Íslands. Var tillagan unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar.

Það er mat Sjúkratrygginga Íslands, að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst, en tryggingalæknar SÍ telja að afleiðingar blóðtappa séu ofmetnar í tillögunni miðað við niðurstöður sögu og skoðunar. Er tillaga E grundvöllur ákvörðunar þessarar með þessum fyrirvara og mat SÍ að afleiðingar ökklabrots séu metnar til 5 stiga og afleiðingar blóðtappa 5 stiga.

Með vísan til framangreinds er það mat SÍ, að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins teljist hæfilega ákveðin 10%, tíu af hundraði.“

Sú ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Með kæru hafi fylgt matsgerð D læknis, dags. 14. janúar 2022, þar sem kærandi hafi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku, þar af 10% vegna afleiðinga blóðtappa í kálfa og 5% vegna afleiðinga ökklaáverkans. E læknir hafi unnið tillögu að örorkumati, dags. 18. október 2022, að beiðni Sjúkratrygginga Íslands, þar sem kærandi hafi verið metinn með 15% varanlega læknisfræðilega örorku, 5% vegna ökkla og 10% vegna heilkennis eftir blóðtappa. Í kæru sé gerð athugasemd við það að Sjúkratryggingar Íslands hafi lagt til grundvallar niðurstöðu örorkumats tryggingalæknis Sjúkratrygginga Íslands og sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verði miðuð við matsgerð D og einnig tillögu E, þ.e. 15% varanleg læknisfræðileg örorka.

Að mati tryggingalækna Sjúkratrygginga Íslands séu afleiðingar blóðtappa of hátt metnar í matsgerð D og tillögu E. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé rétt að meta læknisfræðilega örorku vegna heilkennis eftir blóðtappa 5% með vísan í lið VII.B.b. „Heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka 5-20%“. Sú niðurstaða byggi á skoðun á fótleggjum kæranda á matsfundi, sem sé nánast lýst eðlilegum, en til staðar séu verkir og pirringur/náladofi í fætinum, samkvæmt lýsingu kæranda.

Að öllu virtu beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 16. nóvember 2023, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 10%.

Í bráðamóttökuskrá F læknis, dags. 14. september 2019, segir um sögu kæranda:

„X ára hraustur kk var að […], […] og fær […] yfir sig í fyrradag. […]. Verkur í vi. ökkla á eftir og ekki getað stigið almennilega í. Verkur og bólga að aukast. Auk þess verkur í vi. hné í nótt, þar sem er gamall skaði og áður farið í aðgerð. Svo verkur í axlarvöðvum í gær og átti erfitt með að hreyfa höfuð, þetta mikið betra í dag. Var með hjálm. Ekki DM eða neuropatiur.

O: Alm: ekki bráðaveikindalegur

Vi ökkli: mar lat á fæti og aðeins upp á legg, mikil bólga, mest yfir lat. malleol, einnig grunnt sár yfir medial malleol. Bein og óbein eymsl yfir lat. malleol. Ekki eymsl yfir navicular eða basis 5.metatars. Mjög skert hreyfigeta um ökkla. Eðlilegur distal status.

Vi. hné: ekki þreyfieyml og fín hreyfigeta.

Collum: engin miðlínueymsl í columna, hreyfiryfir45gráður um háls, palp. eymsl í axlarvöðvum

Rtg vi. ökkli: Vi. lat. malleol fraktúra með 4mm tilfærslu

Fæ rágjöf hjá bæklun vegna tilfærslu, skoðar myndir fyrir og eftir gips og ráðleggur: L-spelka og kontról rtg e.12 d. (26.9) ef óbreitt lega þá göngugips og tylliástig og 6 v. total meðferð. Konsúlt bæklun ef tilfærsla.“

Í niðurstöðum rannsókna L röntgenlæknis, dags. 16. september 2019, segir meðal annars:

„Úrlestur rannsóknar frá C dagsett 14.09 2019

Röntgen vinstri ökkli:

Brot í laterala malleolnum ofan við liðglufuna með 3 mm lateral og posterior tilfærslu á distala fragmeninu. Liðgaffallinn er ekki víkkaður.

Röntgen vinstri ökkli i gipsspelku: í sömu myndmöppu og rannsóknin fyrir gipsun.

Óbreytt brotlega.“

Í niðurstöðum rannsókna G læknis, dags. 25. september 2019, segir meðal annars:

„Ómun djúpar bláæðar, vinstri ganglimur:

Engin merki um thrombosu í femoralis æðum eða í poplitea. Neðan við truncus tibiofibularis erthrombosa í báðum vena fibularis og í annarri vena tibialis posterior. Flæði fæst í aðra tibialis posterior venuna.

Niðurstaða:

- DVT í kálfavenum, báðum vena fibularis og annarri vena tibialis posterior. Svari komið til skila munnlega til umbeiðandi læknis.“

Í niðurstöðum rannsókna H röntgenlæknis, dags. 25. september 2019, segir meðal annars:

„Úrlestur rannsóknar frá C dagsett 25.09.2019

Röntgen vinstri ökkli:

Til samanburðar er rannsókn frá 14.09.2019. Það er óbreytt lega á broti í lateral malleolus. Það er ekki að sjá callus með vissu.“

Í læknisvottorði I yfirlæknis, dags. 4. júní 2020, segir:

„Vottorð þetta er unnið upp úr gögnum við hg. Í.

kemur á hg. í Í fyrst vegna þessa slyss þann X.

Saga:

Ökklabrotnaði við […] heima hjá sér í J þann X sl. Leitað á BMT á K og fór í gipst 2 dögum síðar en fékk blóðtappa í venur í kjölfarið.

Nú verið alveg i fríi í 3 vikur en er enn mjög bólgin og aumur yfir ökklanum lateralt og fram á fótinn. Er alveg óvinnufær enn þá og hefur verið frá slysdegi.

Hann fór í myndgeingar þann 18 des. 2019 og þá er hann enn þá með bjúg, brotin eru þó að gróa. Meiri óvissa með æðar í kálfa. Ekki víst að þær séu fullopnar, höldum áfram með blóðþynningu í mánuð hið minnsta. Töluverður kláði í honum og gef ég stuttan sterakúr.

Hann kemur næst á hg. Í þann 06. feb. 2020

Nóta frá þeirri heimsókn:

"Greindur með DVT í kálfavenum, báðum vena fibularis og annarri vena tibialis posterior 25/9 sl. er hann var í gipsi vegna ökklabrots. Fór i kntr. ómun í des. en þá var flæði ekki orðið gott, er enn á blóðþynningarlyfjum. "

Verið óvinnufær frá slysdegi X.

Teknar bl.pr sem eru saklausar og D-dimer mæling var eðl.

Er þarna vísað á æðaskurðlækni til að meta hversu lengi hann þarf að vera á blóðþynningu.

A hefur verið almennt hraustur í gengum tíðina. Engin saga um stoðkerfisvanda frá ökklum eða fótleggjum fyrir þetta slys.

A hefur ekki leitað síðar á hg. Í vegna þessa slyss.

Þetta vottast hér með.“

Í tillögu E læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku vegna slyss, dags. 18. október 2022, segir svo um skoðun á kæranda:

„A kemur mjög vel fyrir og svarar spurningum greiðlega. Aðspurður um einkennasvæði sem rekja megi til slyssins sem hér er til umfjöllunar bendir hann á vinstri fótlegg frá hné og niður á táberg.

Göngulag er eðlilegt og limaburður. Matsþoli er X cm og hann kveðst vega X kg sem getur vel staðist. Hann getur staðið á tám og hælum en treystir sér ekki niður á hækjur vegna einkenna frá hné.

Skoðun beinist að ganglimum.

Vinstri fótleggur er sjónarmun meiri um sig en sá hægri, mælist 42 cm í mesta ummál, hægra megin 39,5 cm. Yfir hnyðjur ökkla mælast báðir ökklar 29,5 cm. Ofan ökkla er meira áberandi far eftir teygju sokks vinstra megin.

Hreyfigeta í mjöðmum og hnjám er eðlileg. í vinstri ökkla er hreyfiferill beygju og réttu 10° minni en hægra megin. Hreyfigeta neðanvöluliða og í leista er sambærileg hægra og vinstra megin. Eðlilegur stöðugleiki er í ökklalið, væg eymsli um dálkshnyðju.

Vægur roði er á vinstri rist og fótlegg umfram það sem sést hægra megin. Skyn á fótleggjum, húðhiti og púlsar eru eðlilegir sem og háræðafylling. Eymsli eru við þreifingu á kálfavöðvum.“

Í örorkumatstillögunni kemur fram að sjúkdómsgreiningar vegna slyssins séu ökklabrot S82.8 og blóðtappi í bláæðum I80.2.

Í niðurstöðu örorkumatstillögunnar segir svo:

„Matsþoli býr við væga hreyfiskerðingu og óþægindi í ökkla eftir brot og auk þess heilkenni eftir blóðtappa í ganglim. Tillaga að mati er 15% varanleg læknisfræðileg örorka, 5% vegna ökkla með óþægindi og skerta hreyfingu byggt á lið VII.B.c í töflu örorkunefndar og 10% vegna heilkennis eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka byggt á lið VII. B.b. í sömu töflu.“

Í matsgerð D læknis, dags. 14. janúar 2022, segir svo um skoðun kæranda:

„A gefur upp að hann sé X cm á hæð, X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er ekki áberandi haltur og notar enga hjálparmiðla en þarf að styðja sig við til að setjast niður á hækjur sér. Hann er greinilega með bjúg á vinstri kálfa og mælist vinstri kálfínn 42 cm í umfang þar sem sverast er en hægri 40 cm. Báðir ökklar mælast 39 cm í umfang. Hann er með sömu hreyfígetu í báðum ökklum en stirður í vinstri ökkla og lýsir meiri óþægindum við allar hreyfíngar og stöðugleikapróf þar. Hann er með dofa ofan á vinstri ristinni, meira utanvert, enginn dofi á il. Hann er með eymsli um framanverðan utanverðan vinstri ökklaliðinn. Við skoðun á báðum hnjám er hann með vökva í hnjánum og virðast þau bæði slitin.“

Í samantekt og áliti matsgerðarinnar segir svo:

„A verður fyrir áverka á vinstri ökkla þegar […], fellur niður í […] og A með. […]. Hann leitar til læknis tveim dögum eftir slysið og greinist þá með brot ofan liðflatar á dálk. Lýst er í röntgensvari 3 mm færslu en eðlilegum ökklagaffli. Var ákveðið að meðhöndla með gipsi. Viku eftir slysið greinist hann með blóðtappa í kálfa og var hafin blóðþynnandi meðferð. Var sú meðferð í heilt ár. Var gipsmeðferð sennilega sex vikur. Myndir teknar í desember 2019 sýna vel gróið brot án merkja um fylgikvilla. A lýsir í dag óþægindum frá vinstri kálfa og ökkla. Við skoðun er hann með bjúg á vinstri legg. Hann er aðeins stirður við hreyfíngar um vinstri ökkla en nær svipuðum hreyfiferlum og hægra megin. Hann lýsir dofa á ristinni utanvert en ekki á il. Hann er með eymsli um framanverðan utanverðan utanverðan vinstri ökklaliðinn. Hann er búinn að vera í sjúkraþjálfun og er en ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyti um hans einkenni og tímabært er að leggja mat á afleiðingar slyssins.“

Í matsgerðinni kemur fram að varanleg læknisfræðileg örorka teljist hæfilega metin 15%, þar af 10% vegna afleiðinga blóðtappa í kálfa og 5% vegna afleiðinga ökkla áverkans en einnig sé hafður í huga dofi á rist. Þá kemur fram að fyrra heilsufar hafi verið kannað og að ekki verði séð að kærandi hafi búið við fyrri einkenni frá kálfa eða ökkla.

Þá liggur fyrir matsgerð D læknis, dags. 3. janúar 2020, um vinnuslys kæranda þann X 2017.  Í matsgerðinni segir svo um skoðun kæranda:

„A gefur upp a hann sé X cm á hæð og X kg að þyngd og hann sé rétthentur. Hann kemur mjög vel fyrir og saga er eðlileg. Hann er með mikinn bjúg á öllum vinstri leggnum sem væntanlega eru afleiðingar af blóðtappa sem hann fékk eftir ökklabrot. Skoðun á hálshrygg er eðlileg við skoðun á öxlum nær hann 90° færslu hægri handleggs fram á við og út á við en 130° vinstra megin. Hann kemur báðum höndum aftur fyrir bak en hægri hendi styttra upp á bak að aftan. Hann kemur báðum höndum aftur fyrir höfuð. Hann er með eymsli um báðar axlimar. Taugaskoðun handleggja er eðlileg. Skoðun á brjóstbaki og lendhrygg er eðlileg. Við skoðun á vinstra hné er ekki vökvi í hnénu. Hann er með eðlilega hreyfigetu og stöðugleika. Eymsli eru um innanvert hnéð. Hann er eins og áður segir með mikinn bjúg á vinstri leggnum.“

Í samantekt og áliti segir svo:

„A verður fyrir áverkum á hægri öxl og vinstra hné þegar hann fellur af […]. Hann var með í upphafi einkenni frá baki líka en þau einkenni virðast hafa gengið yfir, a.m.k. er hann ekki með meiri einkenni frá baki nú en hann var með fyrir slysið. Hann var skoðaður af bæklunarskurðlækni fljótlega eftir slysið og gerð var aðgerð á hægri öxlinni þar sem gerð var þrýstingsléttandi aðgerð svo og fræst af enda viðbeins. Sennilega ekki stærri árangur af þeirri aðgerð. Ekki hefur verið gerð nein aðgerð á vinstra hné en þar hafa rannsóknir sýnt breytingar í innri liðþófa sem gætu verið rifa. Sýndi segulómun líka áverka á innra liðband og er það væntanlega sá áverki sem gaf honum mest einkenni í upphafi. Hann er með við skoðun hreyfiskerðingu um hægri öxl en vökvalaust og fína hreyfigetu og stöðugleika í vinstra hné. Ekki er líklegt að frekari meðferð nú breyta um hans einkenni sem verða að teljast varanleg.“

Í matsgerðinni var varnanleg læknisfræðileg örorka metin 15%, 10% vegna áverka á hægri öxl og 5% vegna áverka á vinstra hné.

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að kærandi varð fyrir því að […] þann X. Kærandi féll fram fyrir sig […]. Við skoðun E læknis lýsir hann vægri hreyfiskerðingu í vinstri ökkla kæranda eftir slysið. Þá sé vinstri kálfi kæranda sjónarmun sverari með dofa utanvert á ristinni og fæti og bjúg á leggnum. Úrskurðarnefndin horfir til taugaskaða og heilkennis eftir blóðtappa í fæti þar sem kærandi er með bjúg á leggnum. Að mati úrskurðarnefndar fellur lýsing á afleiðingum slyss kæranda slyss kæranda best að VII.B.c.15. í miskatöflum örorkunefndar en samkvæmt honum leiðir lítið óstöðugur ökkli með daglegum óþægindum til 5% örorku. Þá metur nefndin heilkenni eftir blóðtappa í ganglim 10% með vísan til liðar VII.B.b.24. Varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins í heild er því metin 15%.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því felld úr gildi. Varanleg læknisfræðileg örorka er ákvörðuð 15%.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 10% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er felld úr gildi og varanleg læknisfræðileg örorka ákvörðuð 15%.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson