Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 489/2020

Miðvikudaginn 13. janúar 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 2. október 2020, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. júlí 2020 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, sem barst Sjúkratryggingum Íslands þann 1. nóvember 2019, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á Landspítalanum 23. apríl 2015. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 10. júlí 2020, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. október 2020. Með bréfi, dags. 8. október 2020, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 3. nóvember 2020. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. nóvember 2020, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi geri þá kröfu að synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu verði felld úr gildi og viðurkennt að tilkynning hennar hafi borist innan fjögurra ára fyrningarfrests.

Kærandi telur að krafa hennar um bætur úr sjúklingatryggingu hafi ekki verið fyrnd og stofnuninni beri því að taka málið til efnislegrar meðferðar. Í 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu komi fram að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi með lögum um sjúklingatryggingu segi:

„Nauðsynlegt þykir að tiltaka sérstakan fyrningarfrest á bótakröfum, m.a. vegna þess hversu erfitt er að ganga úr skugga um hvort skilyrði bóta eru fyrir hendi löngu eftir að málsatvik gerðust. Fyrningarfrestur skv. 1. mgr. er lengri en fyrningarfrestur samkvæmt lögum um skaðsemisábyrgð. Ákvæðið um upphaf fjögurra ára fyrningarfrestsins getur leitt til þess að sjúklingur haldi kröfu sinni miklu lengur en í fjögur ár frá því að tjónsatvik bar að höndum því að fyrningarfrestur byrjar ekki að líða fyrr en tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.“

Í dómi Hæstaréttar frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016 sé ákvæðið skýrt með nánari hætti, en þar segi:

„Sú afmörkun á fyrningarfresti í þessu lagaákvæði, að hann byrji að líða þegar tjónþoli fær eða má hafa fengið vitneskju um tjón sitt, verður eðli málsins samkvæmt að taka mið af vitneskju um tjón af völdum atvika, sem varðað geta bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000, en ekki vitneskju um tjón af undirliggjandi sjúkdómi, sem vegna mistaka hefur ekki tekist að ráða full bót á. Þessu til samræmis gat fyrningartími kröfu áfrýjanda samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna ekki byrjað að líða við það eitt að honum hafi orðið eða mátt verða ljóst að blóðtappar, sem hann fékk í heila, hafi valdið honum tímabundnu og varanlegu heilsutjóni, heldur þurfti hann í þessu skyni að vita eða mega vita að mistök hafi verið gerð við meðferð hans á Landspítala og að þau hafi sérstaklega leitt til tjóns.“

Í samræmi við framangreint sé ekki unnt að miða upphaf fyrningarfrests í umræddu máli við það þegar kæranda hafi orðið ljóst eða mátt vera ljóst að fæðingin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni. Hún hafi þurft að vita eða mátt vita að lög um sjúklingatryggingu ættu við í tilviki hennar, svo sem að mistök hefðu átt sér stað eða að betur hefði mátt standa að fæðingunni og meðferð hennar í kjölfarið samkvæmt 1. tölul. 2. gr. laganna, sem og að það atvik hafi sérstaklega leitt til tjóns fyrir hana.

Kærandi hafi engan veginn gert sér grein fyrir því strax að hún hafi fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp og þaðan af síður að það hafi leitt til tjóns fyrir hana. Hún hafi fyrst getað gert sér grein fyrir því að meðferð hafi mögulega verið ábótavant þann 20. október 2016 þegar hún hafi leitað á Heilsugæsluna í C vegna krampakenndra kviðverkja í hægri fossu. Kærandi telji þó eðlilegra að miða við 15. apríl 2019, en þá hafi hún leitað aðstoðar lögmanns vegna málsins. Í þessu sambandi bendir kærandi á að það geti almennt reynst mjög erfitt fyrir þá sem séu ekki læknisfræðilega menntaðir að gera sér grein fyrir því hvort um sjúklingatryggingaratburð hafi verið að ræða, svo sem ófullnægjandi meðferð, enda sé yfirleitt um flókin mál að ræða og einstaklingar átti sig oftar en ekki á því fyrr en einstaklingur með þar til bæra menntun bendi þeim á það.

Í gögnum málsins sé ekkert sem bendi til þess að kærandi hafi vitað, eða mátt vita, að hún hefði fengið ófullnægjandi mæðraskoðun og fæðingarhjálp fyrr eða að hún hafi, eða hafi mátt hafa gert sér grein fyrir, að hún hefði orðið fyrir umfram tjóni vegna þess. Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki sýnt fram á það en samkvæmt ofangreindum dómi hvíli sönnunarbyrðin á stofnuninni.

Kærandi telur ljóst að hún hafi tilkynnt atburðinn innan þeirra marka sem 19. gr. laga um sjúklingatryggingu setur. Með vísan til framangreinds og fyrirliggjandi gagna telji kærandi ljóst að krafa hennar um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu hafi ekki verið fyrnd samkvæmt 19. gr. laganna og stofnuninni beri að taka málið til efnislegrar meðferðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnast kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða strax og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjónsins hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu, sbr. fjölmarga úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála, til dæmis í máli nr. 123/2016.

Tjón vegna afleiðinga grunnsjúkdóms sé ekki bætt samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Tjónþoli þurfi því að verða fyrir tjóni sem sé umfram tjón vegna grunnsjúkdóms hans til að eiga rétt á bótum samkvæmt lögunum. Fyrningarfrestur geti því ekki byrjað að líða fyrr en tjón umfram grunnsjúkdóm tjónþola sé komið fram. Upphafsdagur fyrningar sé því sá dagur sem tjónþola hafi verið ljóst eða mátt vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni sem hafi verið umfram grunnsjúkdóm hans og að tjónið sé að rekja til atriða sem geti varðað bótaskyldu samkvæmt lögunum.

Bótaskyld atvik samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu séu margvísleg. Við mat á því hver upphafsdagur fyrningar sé þurfi að leggja mat á hvaða lið laganna bótaskylda verði byggð á, hver atvik málsins séu og hver séu líkamleg einkenni tjónþola eða meints tjónþola. Um upphafsdag fyrningar fari því eftir atvikum í hverju máli fyrir sig.

Í kæru virðist því haldið fram að Sjúkratryggingar Íslands miði upphafsdag fyrningar við þann tímapunkt þegar kæranda hafi verið ljóst eða mátt vera ljóst að fæðingin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni. Sjúkratryggingar Íslands vilji leiðrétta þann misskilning en upphafsdagur fyrningar í hinni kærðu ákvörðun miðist við þann dag þegar kærandi hafi leitað læknis vegna blæðinga fjórum dögum eftir að hún hafi fætt barn sitt, eða þann X, en hún hafi fætt barn sitt X.

Í sjúkraskrá komi fram að á fæðingardegi, eða þann

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kæranda mátt vera ljóst að þegar hún hafi verið lögð inn á Landspítala […] að hún hafi orðið fyrir tjóni, að minnsta kosti tímabundnu tjóni, sem sé umfram það tjón sem almennt verði við fæðingu og að það tjón hafi mögulega mátt rekja til meðferðar sem ekki hafi heppnast í kjölfar fæðingar barns hennar. Því telji Sjúkratryggingar Íslands að upphafsdagur fyrningar hafi verið X.

Kærandi hafi síðan gengist undir aðgerð þann X til að fjarlægja þær fylgjuleifar sem hafi setið eftir. Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi í seinasta lagi átt að vera ljóst við þá aðgerð að tjón hennar hafi verið meira en eðlileg fæðing valdi, enda sé væntanlega flestum ljóst að konur þarfnist almennt ekki aðgerðar fimm dögum eftir fæðingu og að þeim sé almennt ekki nauðsynlegt að liggja inni á spítala á þessum tímapunkti. Þá sé það tilgangur aðgerðarinnar að bæta úr meðferð sem hafi ekki heppnast á fæðingardegi þann X. Því verði að telja að við aðgerðina hafi kærandi mátt vita að meðferð sem hún hafi hlotið á fæðingardegi hafi ekki gengið sem skyldi og að tjón hennar væri því mögulega að rekja til mistaka á Landspítala.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki tækt að túlka 1. mgr. 19. gr. með þeim hætti að tjónþoli þurfi að vita eða megi vita að lög um sjúklingatryggingu hafi átt við um tilvik þeirra, til þess að fyrningarfrestur byrji að líða eins og kærandi haldi fram í kæru sinni. Að mati Sjúkratrygginga Íslands miðist upphafsdagur fyrningar samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við þann tímapunkt sem tjónþola er ljóst eða má vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni sem sé umfram grunnsjúkdóm hans og að þetta tjón umfram grunnsjúkdóm sé að rekja til atriða sem geti varðað bótaskyldu samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu.

Tjónþola þurfi því ekki að vera kunnugt um að lög um sjúklingatryggingu eigi við um tjón hans heldur þurfi hann einungis að vita að eitthvað í meðferð hans á heilbrigðisstofnun hafi valdið honum tjóni sem sé umfram tjón hans vegna grunnsjúkdóms og að tjónið sé að rekja til atriða sem séu bótaskyld samkvæmt lögunum, hvort sem það sé vegna fylgikvilla aðgerðar, mistaka starfsmanna, vangreiningar eða annarra atvika.

Með vísan til ofangreinds og þeirra sjónarmiða, sem komi fram í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning kæranda 1. nóvember 2019 um að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X þegar hún eignaðist sitt X barn á Landspítala. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi verið ljóst eða mátt vera ljóst tjón sitt þegar hún var lögð inn á Landspítala þann X en kærandi vill miða fyrningu við 20. október 2016 þegar hún hafi leitað á Heilsugæsluna í C vegna krampakenndra kviðverkja í hægri fossu, eða 15. apríl 2019 þegar hún hafi fyrst leitað aðstoðar lögmanns vegna málsins. Kærandi telur að ekki sé unnt að miða fyrningarfrest í umræddu máli við það þegar kæranda hafi verið ljóst eða mátt vera ljóst að fæðingin sem slík hafi valdið henni heilsutjóni heldur hafi hún þurft að vita eða mátt vita að lög um sjúklingatryggingu ættu við í tilviki hennar. Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á Landspítala þann X og var lögð inn vegna blæðinga um leggöng. Skráð er að kærandi hafi fætt sitt X barn X og verið með […] síðastliðna tvo daga. Stór fylgjubiti hafi komið frá þvaginu og kærandi hafi verið með háan hita, skjálfta og slappleika. Við sónarskoðun hafi sést 5 cm óreglulegt innihald í legi og kæranda verið gefin sýklalyf. Þann X var framkvæmd aðgerð þar sem fylgjuleifar voru fjarlægðar með útskafi. Að lokinni aðgerð var aftur gerð sónarskoðun og innri þreifing og var örlítill biti eftir í vi. cornua sem var ákveðið að skilja eftir. Kærandi útskrifaðist af Landspítala X og samkvæmt útskriftarnótu var ekki áætlað frekara eftirlit á vegum lækna kvennadeildar Landspítala.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hún hafi mátt vita að hún hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið. Fyrir liggur að kærandi var lögð inn á Landspítala fjórum dögum eftir að hún fæddi barn sitt vegna blæðinga og að hún gekkst undir aðgerð X þar sem fylgjuleifar voru fjarlægðar. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að kæranda hafi mátt vera ljóst á tímabilinu frá X að hún hafi orðið fyrir umfram tjóni þegar hún fæddi barn sitt X. Því beri að miða upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X, þrátt fyrir að henni hafi ekki orðið afleiðingarnar ljósar að fullu fyrr en síðar. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 1. nóvember 2019 þegar liðin voru fjögur ár og tæpir sex mánuðir frá því að hún fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fjögurra ára fyrningarfrests sem 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson