Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 303/2021

Miðvikudaginn 6. október 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. júní 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 18. mars 2021 um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. janúar 2021. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. mars 2021, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt. Kæranda var aftur á móti metinn örorkustyrkur með gildistíma frá 1. febrúar 2021 til 31. mars 2023. Þann 24. mars 2021 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. mars 2021.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júní 2021. Með bréfi, dags. 24. júní 2021, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 14. júlí 2021, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. júlí 2021. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvubréfi, mótteknu 6. ágúst 2021, og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 9. ágúst 2021. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að vegna veikinda og heilsubrests hafi hún  verið frá vinnu að mestu síðan í byrjun árs 2019 þegar hún hafi fengið brjósklos í mjóbak. Þá þjáist kærandi jafnframt af stoðkerfisverkjum, vefjagigt og þunglyndi. Í niðurstöðu starfsgetumats C læknis, dags, 6. janúar 2021, á vegum VIRK starfsendurhæfingarsjóðs komi fram að kærandi sé haldin heilsubresti sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku kæranda á almennum vinnumarkaði.

Umboðsmaður kæranda hafi í tvígang óskað eftir gögnum frá Tryggingastofnun í gegnum tölvupóst en hafi ekki fengið svo mikið sem svar, nema því að pósturinn sé móttekinn. Því hafi kærandi ekki getað kynnt sér öll gögn málsins.

Í 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat komi fram að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Þá segi í 3. gr. reglugerðarinnar að þegar umsókn um örorkulífeyri og fullnægjandi læknisvottorð hafi borist Tryggingastofnun ríkisins sendi stofnunin umsækjanda að jafnaði staðlaðan spurningalista. Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla.

Kærandi telji margt ábótavant við það mat sem gert hafi verið á henni vegna umsóknar um örorkulífeyri. Kærandi hafi ekki fengið að sjá örorkumat skoðunarlæknis og því sé óljóst hvers vegna henni hafi verið synjað um örorkulífeyri. Í rökstuðningi Tryggingastofnunar, dags. 30. mars 2021, komi þó fram að kærandi hafi fengið sex stig í líkamlega hlutanum en fjögur til fimm stig í andlega hlutanum en það sé ekki skilgreint frekar. Kærandi viti því ekki hvernig stigagjöf matsins sé nákvæmlega háttað. Kærandi telji það skjóta skökku við að hafa ekki verið metin til örorkulífeyris í ljósi starfsgetumats, dags. 6. janúar 2021, þar sem starfsgetumatið ætti að vera eitt af þeim vottorðum sem liggi til grundvallar mati Tryggingastofnunar. Þar komi fram að kærandi sé haldin heilsubresti sem valdi óvinnufærni og að starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku kæranda á almennum vinnumarkaði. Þá hafi matsfundur kæranda og skoðunarlæknis farið fram í gegnum fjarfundarbúnað svo að ómögulegt hafi verið fyrir lækninn að framkvæma læknisskoðun á kæranda, sem þó hefði verið eðlilegt að gera. Þrátt fyrir að læknisskoðun sé ekki skilyrði, hljóti að vera nauðsynlegt að framkvæma læknisskoðun á umsækjendum um örorkulífeyri til að meta umsækjanda almennilega og þegar stigagjöf sé eins nálægt viðmiðinu og í tilfelli kæranda, en ekki muni nema einu til tveimur stigum í andlega þættinum til að hljóta örorkulífeyri.

Í ljósi alls ofangreinds sjái kærandi sig knúna til að kæra ákvörðun Tryggingastofnunar og óska eftir því að hún verði ógild og að kærandi fari í endurmat.

Í athugasemdum kæranda, dags. 6. ágúst 2021, kemur fram að kærandi geri athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar og krefjist þess að hin kærða ákvörðun verði felld úr gildi.

Kærandi gerir nokkrar athugasemdir við mat skoðunarlæknis á færni kæranda. Í matinu komi fram að hafa eigi til hliðsjónar læknisvottorð og sjálfsmat umsækjanda. Í fyrri hluta matsins um líkamlega færni komi til að mynda fram í þeim matslið sem lúti að því að rísa á fætur að kærandi eigi ekki í neinum vanda með að standa upp af stól. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu komi fram að hún hafi staðið upp úr stólnum án þess að styðja sig við. Kærandi bendi á að þó að hún hafi ekki þurft að styðja sig við þegar hún stóð upp úr stólnum í viðtalinu þá þurfi hún þess mjög oft. Í matsliðnum að sitja á stól komi fram að kærandi geti ekki setið meira en eina klukkustund. Miðað við það þá leiði líkur að því að kærandi eigi erfitt með að rísa á fætur eftir því sem hún sitji lengur.

Í síðari hluta matsins varðandi andlega færni kæranda skorti á rökstuðning fyrir ákvörðun matslæknis. Til að mynda í þeim lið þegar spurt sé hvort umsækjandi forðist hversdagsleg verkefni á þeim forsendum að þau muni valda of mikilli þreytu eða álagi. Matslæknir merki þar við nei og rökstuðningur matslæknisins sé sá að umsækjandi reyni að gera það sem þurfi að gera ef hún geti það vegna verkja eða orkuleysis. Í spurningalista vegna færniskerðingar sem kærandi hafi svarað komi fram í athugasemdum að hún nái sjaldnast að sinna heimilinu með skólanum en reyni að gera eitthvað pínulítið á hverjum degi og virkji svo dætur sínar í að aðstoða sig. Þá taki hún jafnframt fram að hún hafi hvorki orku né heilsu til að sjá um þetta sjálf. Í skýrslu læknis vegna umsóknar um örorkubætur, dags. 3. mars 2021, komi fram undir liðnum dæmigerður dagur að kærandi reyni að gera lítið á hverjum degi í heimilisstörfum. Ef hún geri of mikið sé hún búin í marga daga í kjölfarið. Henni finnist erfitt að skúra og ryksuga en þá fái hún verki í mjaðmir.

Í þeim matslið sem lúti að því hvort umsækjandi ráði við breytingar á daglegum venjum segi skoðunarlæknir já en í rökstuðningnum segi að dagar séu mismunandi. Í þeim lið þar sem spurt sé hvort hvetja þurfi umsækjanda til að fara á fætur og klæða sig merki læknirinn við nei og rökstuðningur sé sá að kærandi sjái um það ótilkvödd. Í þeim lið þar sem spurt sé hvort geðsveiflur umsækjanda valdi óþægindum einhvern hluta dagsins sé mat læknisins nei og rökstuðningur sá að dagar séu misjafnir og að hún geti stundum verið þung um morguninn. Kærandi telji misræmi í þessum liðum, enda komi það fram í öllum gögnum málsins að hún sé greind með kvíða og þunglyndi. Ástæða þess að kærandi fari á fætur á morgnanna sé því sú að hún þurfi að vekja börnin og koma þeim í skólann. Ef hún þyrfti þess ekki færi hún ekki á fætur.

Í öðrum liðum telji kærandi skorta á rökstuðning fyrir mati skoðunarlæknis, sérstaklega í ljósi þess að öll gögn málsins beri það með sér að kærandi sé óvinnufær og að starfsendurhæfing sé fullreynd. Misræmis gæti í rökstuðningi matslæknis á milli matsliða og miðað við þau gögn sem liggi fyrir. Í spurningalista vegna færniskerðingar komi fram að kærandi þjáist af þunglyndi og kvíða og sé á lyfjum við því og sé búin að vera í sálfræðimeðferð. Lyfin séu ekki alltaf að gera gagn og hún fái miklar geðlægðir sem oft valdi miklum erfiðleikum í daglegu lífi. Þetta sé í samræmi við læknaskýrslu D hjá Heilbrigðisstofnun E, dags. 28. janúar 2021, og C hjá VIRK, dags. 6. janúar 2021. Þá komi fram í skýrslu C að starfsendurhæfing sé fullreynd og þjónustunni hjá VIRK sé lokið og ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku kæranda á almennum vinnumarkaði. Kærandi hafi vegna veikinda og heilsubrests verið frá vinnu að mestu síðan í byrjun árs 2019 þegar hún hafi fengið brjósklos í brjóstbak. Þá þjáist kærandi jafnframt af stoðkerfisverkjum, vefjagigt, kvíða og þunglyndi.

Kærandi telji að í ljósi alls ofangreinds gæti misræmis í fyrirliggjandi gögnum og ákvörðun Tryggingastofnunar, enda sé matsskýrsla matslæknis illa rökstudd og gögn lækna sýni fram á annað en þar komi fram. Kærandi telji sig því eiga að fá fleiri stig í andlega þætti matsins.  

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2019 til 31. janúar 2021. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. janúar 2021. Niðurstaða örorkumats hafi verið sú að kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. almannatryggingalaga. Kærandi hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Kæranda hafi verið tilkynnt um matið með bréfi, dags. 18. mars 2021. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem veittur hafi verið með bréfi, dags. 30. mars 2021.

Við mat á örorku hafi skoðunarlæknir stuðst við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumatinu þann 18. mars 2021 hafi meðal annars legið fyrir læknisvottorð, dags. 28. janúar 2021, umsókn kæranda, dags. 7. janúar 2021, svör kæranda við spurningalista, dags. 11. janúar 2021, skýrsla VIRK, dags. 9. janúar 2021, og skoðunarskýrsla, dags. 3. mars 2021. Einnig hafi eldri gögn legið fyrir.

Við matið hafi verið stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta; líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta staðalsins.

Kærandi sé xx ára gömul kona, einstæð með þrjú börn. Kærandi hafi fengið brjósklos í brjóstbak árið 2019. Hún sé einnig með vefjagigt, stoðkerfisverki og bólgur. Kærandi hafi verið greind með kvíða og þunglyndi.

Við skoðun með tilliti til staðals hafi komið fram að kærandi gæti ekki setið í meira en klukkustund og gæti ekki staðið í nema 30 mínútur án þess að ganga um. Þegar andlegi hlutinn hafi verið skoðaður hafi komið fram að andlegt álag hafi átt þátt í að kærandi lagði niður starf og að hún kvíði því að sjúkleiki hennar versni, fari hún aftur að vinna. Einnig sé mögulegt að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins.

Í örorkumati Tryggingastofnunar hafi kærandi hlotið sex stig í líkamlega hlutanum og fjögur til fimm stig í þeim andlega. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks. Við vinnslu kærumálsins hafi verið farið ítarlega yfir öll gögn málsins. Tryggingastofnun hafi eftir þá yfirferð ekki talið ástæðu til að breyta fyrri ákvörðun.

Tryggingastofnun leggi skoðunarskýrslu, dags. 3. mars [2021], að mestu til grundvallar í málinu. Ekki sé annað að sjá en að skýrsla skoðunarlæknis sé í samræmi við þau gögn sem liggi fyrir í málinu. Ef skoðunarskýrslan sé borin saman við læknisvottorð sem liggi fyrir í málinu, sé ekki hægt að sjá ósamræmi á milli þeirra og niðurstöðu skoðunarlæknis. Hið sama gildi um starfsgetumat VIRK. Ef miðað sé við skýrslu skoðunarlæknis eigi kærandi að fá sex stig fyrir líkamlega hlutann en fjögur stig fyrir þann andlega.

Tryggingastofnun hafi sérstaklega farið yfir svör kæranda við spurningalista og starfsgetumat VIRK. Í svörum við nokkrum liðum í líkamlega hlutanum komi fram að kærandi telji sig eiga erfitt með þau atriði en fái þó ekki stig fyrir. Þó að fram komi í svörum kæranda að hún eigi í einhverjum erfiðleikum með þessi atriði séu lýsingar hennar á þeim þess eðlis að kærandi eigi ekki rétt því að fá stig fyrir þau atriði og stigagjöf skoðunarlæknis sé vel rökstudd. Stigagjöf skoðunarlæknis í andlega hlutanum sé einnig mjög vel rökstudd og í samræmi við fyrirliggjandi gögn. Tryggingastofnun telji þó rétt að tæpa á þremur atriðum. Í fyrsta lagi varðandi spurninguna um hvort geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dagsins. Við skoðun gagna málsins og svara kæranda sé mögulegt að kærandi gæti átt rétt á stigi fyrir þann lið. Það eitt sér væri þó ekki fullnægjandi til þess að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustaðalsins þar sem hún fengi þá fimm stig fyrir andlega þáttinn. Í öðru lagi þegar komi að spurningunni um hvort svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf, megi ráða af gögnum málsins að svefn kæranda sé ekki góður þrátt fyrir lyfjagjöf. Af þeim sömu gögnum megi þá ráða að hann hafi að jafnaði ekki áhrif á dagleg störf kæranda eins og fram komi meðal annars í rökstuðningi skoðunarlæknis og öðrum gögnum málsins. Ekki sé nóg að eiga við svefnerfiðleika að stríða til þess að fá stig fyrir þennan lið staðalsins. Í þriðja lagi þegar komi að spurningunni um hvort einbeitingarskortur valdi því að kærandi taki ekki eftir eða gleymi hættu, sem getur stafað af heimilistækjum eða öðru í umhverfinu, sé rökstuðningur í skoðunarskýrslu ekki alveg skýr, en af gögnum málsins sé ekki hægt að sjá neina sögu um slíkt hjá kæranda.

Eftir að farið hafði verið yfir öll gögn málsins á nýjan leik hafi það verið mat Tryggingastofnunar að sú afgreiðsla á umsókn kæranda að synja henni um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Ákvörðun sú sem kærð sé hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 18. mars 2021, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 28. janúar 2021. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„BLANDIN KVÍÐA- OG GEÐLÆGÐARRÖSKUN

FIBROMYALGIA

GASTRO-OESOPHAGEAL REFLUX DISEASE WITHOUT OESOPHAGITIS“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Brjósklos í brjóstbaki 2019. Hafði þá unnið 50 % starf og verið hjá Virk. Gat ekki farið til baka í fyrra starf og sagði því upp í maí 2019. Verið á endurhæfingalífeyri og var hjá VIRK en nú útskrifuð þaðan.

Er með vefjagigt, greinda 2013.

Miklir stoðkerfisverkir og bólgur. Hamlar mjög. Verið í sjúkraþjálfun 2x í viku og einnig verið hjá kiropraktor.

Einnig greind með kvíða og þunglyndi.

Einnig greind með iðraólgu og magabólgur. Tíðir kviðverkir og niðurgangur. Verið á PPI að staðaldri frá 2008.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„A er búin að vera í endurhæfingu á vegum VIRK í tæpt ár. Búin að vera í sjúkraþjálfun og er í bakskóla á netinu. Var í viðtölum hjá ráðgjafa hjá VIRK og fór einnig til sálfræðings á F. Ekki færst nær vinnumarkaði en hinsvegar er hún í sálfræðinámi í G í 50% hlutfalli og ætlar að halda því áfram en treystir sér ekki í hærra hlutfall í skólanum og treystir sér engan vegin í neina vinnu með því. Vill gjarnan halda áfram hjá sálfræðingnum sem hún segir að hafi hjálpað sér heilmikið. Námið hjá G er núna eingöngu fjarnám en að öllu jöfnu er það fjarnám með lotum. Ekki unnið neina launavinnu undanfarið ár, einungis hoppað inn einstaka klukkutíma ef að systir hennar, sem rekur [...]búð, þarf að skjótast frá. A á ekki rétt á námsláni þegar hún er í 50% námi, þarf að fara í 100% nám til þess þannig að það er ekki neinn möguleiki á því. Segist hafa verið orðin alveg yfirkeyrð fyrir áramót vegna álags í námi. Auk þess að sjá um börnin sín þrjú [...]. A skildi [...] og segir að skilnaðurinn sjálfur hafi ekki verið í neinum illindum en segir að það hafa farið afskaplega illa í sig þegar hann var mjög fljótt kominn með aðra konu og fékk þá sjálfsvígshugsarnir og kveðst hafa verið komin með töflur í hendina en gerði ekki neitt meira. Áfram dauðahugsarnir en telur sig ekki mjög nálægt því að fara í framkvæmdir hvað það varðar. [...] Þau eru með sameiginlegt forræði en hún er með börnin ca einn og hálfan mánuð á hverjum tveimur mánuðum.

Það sem að kemur í veg fyrir vinnugetu hjá A eru verkir og vanlíðan. Finnst hún vera föst í einhversskonar hringrás.

Verið greind með vefjagigt og er mjög slæm í skrokknum. Notar fyrst og fremst Gabapentin, Cloxabix og Norgesic við verkjum.

Dugar ekki sem skyldi. Hefur nokkuð lengi verið að stríða þunglyndi og kvíða eða alveg frá 2016 og fór þá fyrst á meðferð með Sertral til 2018 en er núna á Venlafaxini 150 mg á dag. Segir að það hafi orðið kúvending í sinni andlegu líðan fyrst eftir skilnaðinn eða um það bil 3 mánuðum síðar og ekki búin að ná sér almennilega upp úr því síðan. Telur sig þó vera frekar á batavegi heldur en hitt.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„A er í nokkurri yfirþyngd Kemur vel fyrir og segir vel frá. Geðslag er nokkuð lækkað. Er snyrtileg til fara. Ekki eitlastækkarnir og ekki stækkun á skjaldkirtli og hjarta og lungnahlustun eðlileg. Blóðþrystingur 121/78 og púls 65 á mínútu. Er 172 cm á hæ og 95 kg. Er aum á öllum klassískum vöðvafestum fyrir vefjagigt. Er með nokkurn vegin fulla hreyfigetu í útlimum en minnkuð hreyfigeta í hálshrygg og einnig í baki. Á erfitt með að sitja lengi, fer að aka sér í viðtali.“

Í starfsgetumati VIRK, dags. 6. janúar 2021, kemur fram að líkamlegir þættir hafi talsverð áhrif á færni kæranda og þar er vísað til stoðkerfisverkja og að hún eigi erfitt með langar stöður, setur og að bera hluti. Þá þjáist hún jafnframt af orkuleysi. Enn fremur kemur fram að andlegir þættir hafi einnig talsverð áhrif á færni kæranda og þar er vísað til orkuleysis, svefntruflana, kvíða og depurðar. Í matinu kemur jafnframt fram að heilsubrestur sé til staðar sem valdi óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá VIRK sé talin fullreynd. Ekki sé talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Þá kemur fram að kærandi hafi verið í viðtölum hjá ráðgjafa VIRK og hjá sálfræðingi. Þá hafi hún verið í sjúkraþjálfun fram til ágúst 2020. Hún hafi ekki færst nær vinnumarkaði.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína á árinu 2021. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé mjög slæm af vefjagigt, með þunglyndi og kvíða og útbungun í brjóstbaki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún eigi erfitt með að koma sér í réttar stellingar, hún þurfi mjög oft að hreyfa sig og breyta um stellingu og fái oft mikla verki ef hún sitji of lengi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún fái mikla verki í mjaðmir og bakið og það komi tímar þar sem hún þurfi að fá stuðning við að standa upp. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún eigi stundum í erfiðleikum með að rétta sig við aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga þannig að það sé mjög misjafnt eftir dögum, suma daga sé það verulega erfitt og sársaukafullt en aðra daga sé það ekkert mál. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að hún eigi oft erfitt með fínhreyfingar vegna verkja í liðunum. Hún geti til dæmis bara skrifað mjög lítið í einu, ekki púslað eða perlað og þess háttar. Þá greinir kærandi frá því að það geti stundum leitt til verkja að pikka á tölvuskjá en eins og með eiginlega allt annað hjá henni sé það misjafnt eftir dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún geti ekki lyft eða borið þunga hluti. Að halda á innkaupapokum valdi henni oft miklum verkjum í brjóstbakinu. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og greinir frá því að hún þjáist af þunglyndi og kvíða og sé á lyfjum við því og sé búin að vera í sálfræðimeðferð. Lyfin geri samt ekki alltaf gagn og fái hún miklar geðlægðir sem valdi oft miklum erfiðleikum í daglegu lífi. Í athugasemdum á spurningalista greinir kærandi frá því að hún sé einstæð með þrjú börn. Hún sé búin að vera á endurhæfingarlífeyri í tuttugu mánuði og það sé verið að loka málinu hennar hjá VIRK sökum þess að endurhæfingin sé ekki að fara skila henni út á vinnumarkaðinn. Hún sé í 50% háskólanámi og sé að læra sálfræði sem hún vonist til að muni hjálpa henni að komast í vinnu að því loknu. Kærandi nái sjaldnast að sinna heimilinu með skólanum en hún reyni að gera eitthvað pínulítið á hverjum degi og virkja dætur sínar svo í að aðstoða hana. Hún hafi hvorki orku né heilsu í að sjá um þetta sjálf.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti fjarfundarviðtal við kæranda að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 3. mars 2021. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið í meira en klukkustund. Þá geti kærandi ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu.  Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að mati skoðunarlæknis átti andlegt álag þátt í því að kærandi lagði niður starf. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Kveðst vera 172 cm að hæð og 94 kg að þyngd. Situr í viðtali í 40 mínútur en þarf er á hreyfingu og stendur upp. Stendur upp úr armlausum stól án vandkvæða. Goðar hreyfingar í öxlum og kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak en stirðlega og kveðst fá verkir yfir axlarhæð Nær í smáhlut af gólfi án vandkvæða. Nær í og handfjatlar smáhlut með hægri og vinstri hendi án vandkvæða. Kveðst geta haldið á 5 kg með hægri og vinstri hendi og flutt milli staða. Eðlilegt göngulag í nokkur skref í viðtali. Kveðst geta gengið í stiga eina og eina ferð en veit ekki endurtakið. Ekki hægt að testa sérstaklega“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Áður verið greind með þunglyndi og kvíða. 2016 fyrst sett á þunglyndislyf vegna þunglyndis og kvíða. Fyrst á Sertral en nú á Venlafaxin. Versnun á andlegri líðan í kjölfar skilnaðar [...]. Sjálfsvígshugsanir í kjölfar skilnaðar en ekki mjög nálægt því að fara í framkvæmdir hvað það varðar. Verkir og vanlíðan það sem að er að hefta vinnugetu aðallega. Andleg verið slæm og fundið kvíða og þuglyndi“

Um heilsufars- og sjúkrasögusögu kæranda segir í skoðunarskýrslunni:

„Saga um dreifða verki og verið greind með vefjagigt 2013. Brjósklos í mjóbaki í byrjun árs 2019 og hefur ekki unnið síðan þá. Áður verið greind með þunglyndi og kvíða. 2016 fyrst sett á þunglyndislyf vegna þunglyndis og kvíða. Fyrst á Sertral en nú á Venlafaxin. Versnun á andlegri líðan í kjölfar skilnaðar [...].Sjálfsvígshugsanir í kjölfar skilnaðar en ekki mjög nálægt því að fara í framkvæmdir hvað það varðar. Verkir og vanlíðan það sem að er að hefta vinnugetu aðallega. Andleg verið slæm og fundið kvíða og þuglyndi kveðst vera í rusli og finnur voneysi og uppgjöf. Dætur tvær eldri eiga við kvíða og þunglyndi að striða og farið til sálfræðings á F. Þetta hefur einnig verið að hafa áhrif á hennar líðan. Tengsl við Virk frá hausti 2019. Farið í sjúkraþjálfun á vegum þeirra og einnig í sálfræðiviðtöl. Útskrifast úr Virk í janúar 2021 og er þá í 50% námi í sálfræði“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar milli 7-7.30 til að vekja stelpur. Misjafnt hvernig það gengur. Skutlar dætrum í skóla og fer heim og lærir í 1-2 tíma. Á erfitt með að höndla lengri setur við tölvuna. Elsta dóttir í fjarnámi í fjölbraut á J og það misjafnt hvernig það gengur að halda henni við efnið. Erfitt stundum að koma henni fram úr rúmi og klæða sig. Lærdómur oft setið á hakanum. Fer í búðina og kaupir inn. Fer frekar á hverjum degi og kaupir þá minna í einu. Erfitt með þyngri poka. Fer með hund í göngutúr fyrir hádegi. Gengur 30-45 mín. Hundurinn þarf að fara x2-3 á dag út í göngu. Fer í sund x1-2 í viku. Syndir ca 200 metra og/eða gerir æfingar í lauginni sem að hún lærði á I. Er í sjúkraþjálfun einu sinni í viku og að vinna með stoðkerfi frá höfði niður í læri. Það gengur sæmilega að elda. Gott stuðningsnet í umhverfi. Á systkini og foreldra á J og fer oft í mat til þeirra . Hún býður einstaka sinnum í mat. Er í saumaklubb á J einnig Zoom hittingur hjá þeim sem að eru í náminu með henni á F. Fjarnám. Áhugamál lesa bækur spila spil. Les bækur mest skólabækur nú eftir að hún byrjaði í námi. Hlustar á Storytel talsvert. Podkast. Reynir að gera lítið á hverjum degi í heimilisstörfum. Ef og mikið þá búin í marga daga í kjölfarið. Erfitt að skúra og ryksuga. Illt í mjöðmum. Staðnám hjá yngri dætrum og sú yngsta í skóladagvistun sem að hún sækir um kl 16. Ekki að leggja sig yfir daginn. Fer að sofa um miðnætti á kvöldin. Reynir að skoða námsefnið á kvöldin áður en hún fer að sofa. Ef hún tekur lyf þá gengur vel að sofna. ( Gabapentin) Hvílist ef hún tekur lyf og vaknar þá ekki eins oft og vaknar úthvíldari þá. Notað Phenergan einstaka sinnum einnig. Hvílist mun betur.”

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er líkamleg færniskerðning kæranda, svo sem hún er mæld samkvæmt örorkustaðli, sú að kærandi geti ekki setið í meira en klukkustund. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þá er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki staðið nema í 30 mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til sex stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Þá telur skoðunarlæknir að andlegt álag hafi átt þátt í því að kærandi lagði niður starf. Slíkt gefur tvö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni ef hún fari aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri færni kæranda.

Skoðunarlæknir metur það svo að geðsveiflur valdi kæranda ekki óþægindum einhvern hluta dagsins. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að dagar kæranda séu misjafnir og hún geti stundum verið þung um morguninn. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að geðsveiflur valdi kæranda óþægindum einhvern hluta dags. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Að mati skoðunarlæknis hafa svefnvandamál ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi sofi bærilega þegar hún taki Gabapentin, Cloxabix og eina Norgesic á kvöldin og sé ekki þreytt yfir daginn. Þá kemur fram í skoðunarskýrslu að hún noti einnig stundum Phenergan. Í starfsgetumati VIRK, dags. 6. janúar 2021, segir að ein af meginástæðum óvinnufærni kæranda séu óvefrænar svefnraskanir. Svefn kæranda sé ekki góður þrátt fyrir lyf og hún fái svefntruflanir. Það er mat úrskurðarnefndar að framangreind lýsing gefi til kynna að svefn hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt staðli. Kærandi gæti því fengið samtals sex stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 18. mars 2021 er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir