Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 100/2023

Miðvikudaginn 28. júní 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 18. febrúar 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. janúar [2023], sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. janúar 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. febrúar 2023. Með bréfi, dags. 22. febrúar 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 24. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. mars 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Enginn rökstuðningur fylgdi kæru nema myndir af tönnum kæranda en ráða má af kæru að kærandi óski eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 7. janúar 2023 hafi stofnuninni borist umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á 18 tennur, nr. 14-16, 24-26, 36-46 og tvo tannplanta á milli tanna 34-35 og 44-45. Umsókninni hafi verið synjað 26. janúar 2023.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013 um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði sjúkratryggðra við tannlækningar, með síðari breytingum. Í 11. gr. III. kafla reglugerðarinnar sé kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til að greiða 80% kostnaðar vegna meðal annars vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiði til alvarlegra útlitsgalla eða starfrænna truflana tyggingarfæra og alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla. Heimildin sé undantekningarregla og beri því að túlka hana þröngt.

Í umsókn segi meðal annars:

„Hann er með microdontiu. Frammtennur efri góms og neðri góms eru littlar og þurfa krónur, einnig eru forjaxlar og jaxlar of littlir + það vantar mikið á þá glerung. Glerungur er mjög lélegur og þunnur á þeim öllum.“

Á ljósmyndum frá árinu 2015 megi sjá að bæði séu tennur ívið smærri en eðlilegt sé og glerungur sumra lítillega eyddur. Hvorugt teljist þó svo alvarlegt að mati Sjúkratrygginga Íslands að það falli undir undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013.

Á grundvelli þessa hafi umsókn kæranda verið synjað og aðrar heimildir hafi ekki verið til staðar.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna gerð steyptra heilkróna á 18 tennur og tvo tannplanta.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hann kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Hann er með microdontiu. Frammtennur efri góms og neðri góms eru littlar og þurfa krónur, einnig eru forjaxlar og jaxlar of littlir + það vantar mikið á þá glerung. Glerungur er mjög lélegur og þunnur á þeim öllum. Ég fékk samþykkt á að krýna tennur 13,12,11,21,22,23 í haust. Ég sendi þá upphafsgögn. En A er búinn að vera mjög mörg ár í tannréttingum hjá B. Nú sæki ég um restina á meðferðinni. Hann þarf bithækkun á n.g. tönnum. Planið var að krýna 16,15,14,24,25,26 og svo tennur 36,35,34(implant)33,32,31,41,42,43,44 (implant),45,46.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af röntgenmyndum af tönnum kæranda auk ljósmynda af tönnum hans.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal ljósmyndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda, sem felst í microdontiu, falli undir einhvern af töluliðum 1-7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að vandi kæranda sé svo alvarlegur að hann gæti talist sambærilegur við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.-7. tölulið. Því getur 8. töluliður ekki heldur átt við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku í kostnaði við gerð steyptra heilkróna á 18 tennur og tvo tannplanta. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson