Mál nr. 11/2013

Miðvikudaginn 20. mars 2013

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 8. janúar 2013, kærir B lögfræðingur, f.hA, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu um slys til Sjúkratrygginga Íslands var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína þann 3. október 2012. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„þetta átti sér stað í frystisal C við fragang á frosnum vörum á brettum sem eru um 2,30 metrar á hæð og ég vil taka það til greina að ég er sjálfur um 1.80 á hæð. Og viðfrágang á brettinu þurfti að setja plasthettur yfir brettinn áður en þaug eru vafinn.. brettinn eru þannig breidd 1.0m leingd 1,20 m hæð 2,30 m . það sem orsakaðist hjá mér er að þegar ég er að henda plast hettuni yfir brettinn að þá kom mikill slinkur á hægri öxl og bólgnaði mikið upp ásamt miklum verkjum og leitaði strax til heilbryðisstofnun D og var skoðaður þar og samkvæmt læknistilskipunum er ég óvinnufær. þetta átti sér stað 3/10-2012 og þetta er skrifað 16/11-2012og þá er búið að prufa lyfja og sprautumeðferir og er í sjúkraþjálfun í dag og bíð eftir að komast til axlarsérfræðings til að fá réttari meðferð.“

Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með bréfi, dags. 26. nóvember 2012, á þeirri forsendu að ekki væri að sjá að slysið mætti rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar og atvikið félli því ekki undir slysatryggingu laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:

„Málavextir eru þeir að umbj. minn var þann 3. október 2012 við vinnu sína hjá fiskvinnslufyrirtækinu C. Var hann að setja plasthettu yfir háa stæðu af pökkuðum fiski. Var stæðan um 2,35 m á hæð og verkið því erfitt. Eftir nokkrar misheppnaðar tilraunir sveiflaði umbj. minn plasthettunni upp á við og vildi svo óheppilega til að hann fékk við það slink á öxlina. Ekki getur hann fyllilega útskýrt hvers vegna það gerðist en telur þó að dragsúgur kunni að hafa haft þar áhrif, því plasthettan tekur auðveldlega vind og dyr voru opnar svo gustaði um fiskvinnsluna.

Eftir slysið leitaði umbj. minn án tafar til Heilbrigðisstofnunar D, enda hafði hann þegar mikla verki og var bólginn. Eftir slysið hefur hann verið óvinnufær og er enn. Hann mun væntanlega undirgangast aðgerð á næstunni.

Í málinu þarf að taka afstöðu til þess hvort áskilnaði 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 um „utanaðkomandi atburð“ sé fullnægt. Túlkun Hæstaréttar á slíkum áskilnaði liggur fyrir með nokkuð skýrum hætti í dómi frá 23. febrúar 2012 í máli nr. 412/2011. Þar hafði áfrýjandi verið að skokka í vinnuferð og tekið þá ákvörðun að stökkva yfir lítið borð, en í stökkinu missti hún jafnvægið og féll við svo af hlaust varanlegt líkamstjón.

Um þetta segir Hæstiréttur: „Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að fall kæranda sé að rekja til skyndilegs svimakasts hennar og þá hefur stefndi ekki leitast við að sýna fram á að fallið megi að öðru leyti rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama áfrýjanda. Er því fallist á með áfrýjanda að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna, þegar hún í stökkinu yfir fráleggsborðið missti jafnvægið, féll við og hlaut áverka á hægra hné er hún lenti á sundlaugarbakkanum.“

Af þessum orðum virðist mega ráða að Hæstiréttur telur að um utanaðkomandi atburð sé að ræða ef ekki er liggur fyrir að rekja megi hann til sjúkdóms eða annars innra ástands í líkama tjónþola. Í máli umbj. míns bendir ekkert til að rekja megi atburðinn til slíkra ástæðna. Í ákvörðun sinni virðast Sjúkratryggingar Íslands leggja allt annan skilning í orðið „utanaðkomandi“ en Hæstiréttur.

Vegna ákvörðunar Sjúkratrygginga hefur vinnuveitandi umbj. míns neitað að greiða honum veikindalaun, og beitir fyrir sig ákvæði í kjarasamningi VSFK og SA, gr. 8.4.2 þar sem segir að verði ágreiningur um bótaskyldu vinnuveitanda skuli farið eftir því hvort slysatrygging ríkisins telur skylt að greiða bætur vegna slyssins. Þess er því vinsamlegast farið á leit við hina virðulegu úrskurðarnefnd að hún flýti meðferð málsins eftir föngum, því umbj. minn hefur ekki haft fé til framfærslu frá því að slysið varð.“

Með bréfi, dags. 10. janúar 2013, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Þann 22. janúar 2013 bárust viðbótargögn frá lögmanni kæranda og voru þau send Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 23. janúar 2013. Greinargerð, dags. 25. janúar 2013, barst frá Sjúkratryggingum Íslands. Í henni segir svo:

„Vísað er til ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) dags. 26. nóvember 2012 (2). Með ákvörðun ver kæranda tilkynnt að SÍ teldu ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta vegna meints vinnuslyss þann 3. október 2012. Sú ákvörðun hefur nú verið kærð. Rétt þykir að fara yfir málavöxtu og forsendur ákvörðunarinnar.

I. Málsatvik

Samkvæmt tilkynningu um slys til SÍ (1) varð kærandi fyrir vinnuslysi í frystisal C þegar kærandi var að ganga frá frosnum vörum á brettum. Samkvæmt tilkynningu eru brettin um 2,30 m og segist kærandi vera um 1,80 m á hæð. Kærandi hafi verið að setja plasthettur á brettin áður en þau yrðu vafin með plasti. Segir kærandi að hann hafi verið að henda plasthettunni yfir brettin þá hafi komið mikill slinkur á hægri öxl sem hafi bólgnað mikið upp og hafi hann verkjað í öxlina. Þá hafi kærandi þegar leitað til heilsugæslu.

II. Forsendur ákvörðunar

Í kæru er vísað til dóms Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 frá 23. febrúar 2012 (4). Að mati SÍ á þetta fordæmi ekki við í máli kæranda enda um eðlisólík atvik að ræða. Þó skal til upplýsingar tekið fram að niðurstaða dómsins er í samræmi við þá framkvæmd sem SÍ fylgja varðandi skilgreiningu á utanaðkomandi atburði. Fellur það atvik sem dómurinn fjallar um undir það að lenda illa eftir stökk. Þá hafa SÍ litið til danskrar réttarframkvæmdar og hafa m.a. úrskurðarnefndin danska ítrekað komist að sömu niðurstöðu, Ankenævnet for Forsikring.

Í kæru er að finna afar hæpna túlkun á dómnum þar sem látið er að því liggja að Hæstiréttur telji að um utanaðkomandi atburð sé að ræða í öllum tilvikum þegar ekki megi rekja atvik til innri atburðar eða sjúkdóms. Í orði má túlka þetta svo en framkvæmdin er þó önnur. Í dómnum er einfaldlega sagt að þar sem ekki sé á því byggt í málinu að sjúkdómur eða innri atburður hafi átt þá í atvikinu verði að túlka það stefnanda í vil þannig enda segir í dómnum orðrétt:  „Af hálfu stefnda er ekki á því byggt að fall áfrýjanda sé að rekja til skyndilegs svimakasts hennar og þá hefur stefndi ekki leitast við að sýna fram á að fallið megi að öðru leyti rekja til sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama áfrýjanda. Er því fallist á með áfrýjanda að líkamstjón hennar hafi hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 8. gr. vátryggingarskilmálanna, þegar hún í stökkinu yfir fráleggsborðið missti jafnvægið, féll við og hlaut áverka á hægra hné er hún lenti á sundlaugarbakkanum.“(4)

Það er almennt sjónarmið varðandi fordæmisgildi dóma að það takmarkast við þau atvik sem þeir fjalla um og í þrengri skilningi meðan ekki er klárlega látið í það skína í dómnum sjálfum. Verður að telja fordæmisgildi þessa dóms bundið við þau tilvik þar sem stokkið er og lent illa og ekki er á því byggt í vörn eða komi fram með öðrum hætti að önnur atriði kunni að hafa átt þátt í því hvernig viðkomandi lenti. Þó má í einhverjum tilvikum jafna því til algerlega sambærilegra tilvika.

Þá er þeirri fullyrðingu kæranda hafnað að SÍ leggi annan skilning í orðasambandið „utanaðkomandi atburður“ en fram kemur í framangreindum dómi (4). Rétt er að benda á að sá dómur er bundinn við túlkun á atviki stefnanda í skilningi skilmála vátryggingar og málatilbúnaði aðila.

Eftir stendur að í tilkynningu (1) segir kærandi að hann hafi fengið slink á öxl við það að setja hettu á bretti þegar hann sveiflaði plasthettunni yfir brettið. Ekkert í tilkynningu gefur vísbendingum um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi haft áhrif og er í raun um að ræða eftiráskýringu. Kemur fyrst til sú skýring eftir að málinu var synjað að hugsanlega hafi vindhviða (dragsúgur) haft þar áhrif. Segir jafnframt í kæru að kærandi sjálfur geti ekki fyllilega skýrt hvað hafi í raun komið fyrir.

Verður ekki hjá því litið að í tilkynningu (1) er nokkuð nákvæmlega farið í helstu atriði í aðdraganda hins meinta vinnuslyss en ekkert er þar getið um dragsúg sem hugsanlegan þátt í því slysi. Því verði það ekki lagt til grundvallar hér enda ljóst að allt aðrar forsendur eru uppi þegar vindkviða hefur slík áhrif á atburðarás enda hefði slíkt ekki dulist kæranda. 

III. Niðurstaða

Vitnað er í fordæmi Hæstaréttar sem ekki tekur til atviks á borð við það sem kærandi rekur tjón sitt til. Ekki verður fallist á það að svo víðtækan skilning eigi að leggja í fordæmisgildi dómsins að í öllum tilvikum þegar ekki verði á því byggt að sjúkdómsástand eða innri atburður hafi sannanlega valdið meiðslum umsækjanda að hann eigi bótarétt á grundvelli þess að þá hljóti atvik að vera slys í skilningi IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Með vísan til framangreindra raka í kaflanaum „Forsendur ákvörðunar“ ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun. Meðfylgjandi eru afrit af gögnum málsins.

Sjúkratryggingar Íslands áskilja sér rétt til frekari andsvara komi til þess að rökstuðningur kæru verði fyllri og nýjar ástæður og rök komi fram. Þá er jafnframt skorað á kæranda að leggja fram sjúkraskrá frá heimilislækni frá árinu 2005 til dagsins í dag.“

Greinargerðin var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 28. janúar 2013, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Viðbótargreinargerð, dags. 30. janúar 2013, barst frá Sjúkratryggingum Íslands. Í henni segir m.a. svo:

„Vísað er til fyrri greinargerðar SÍ í málinu dags. 25. janúar 2013. Kærandi sendi inn ný gögn til Úrskurðarnefndar almannatrygginga með bréfi dags. 17. janúar 2013. Gögn kæranda eru lögregluskýrsla dags. 15. janúar 2013, en slys er samkvæmt tilkynningu og fyrri gögnum dagsett þann 3. október 2012. Ljóst er að skýrslugjöf til lögreglu er gefin löngu eftir meintan slysatburð og verður að skoðast í því ljósi, en máli kæranda hafði þá þegar verið synjað af SÍ með ákvörðun dags. 26. nóvember 2012. Verður vægi slíkra gagna ekki hið sama og þeirra sem verða til í samtíma og sá atburður sem þau vitna um og þá ekki síst með vísan til tilurðar.

Það er almenn sönnunarregla á sviði einkamála sem rétt er að líta til, en að henni gættri fá þau gögn þyngst vægi sem verða til í samtíma en því minna eftir því sem frá líður atburði. Það á ekki síst við varðandi tilefni þess að þau gögn verða til. Skal í því sambandi áréttað að kærandi mætir til skýrslugjafar eftir að SÍ höfðu synjað beiðni hans um greiðslu bóta vegna vinnuslyss sbr. IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007. Má í því sambandi vísa til úrskurðar nefndarinnar í máli nr. 205/2012 frá 14. nóvember 2012.

Þá vekur athygli í lögregluskýrslu að kærandi segir að mál sitt hafi ekki verið tilkynnt þeim aðilum sem ber skv. lögum að tilkynna um vinnuslys, Vinnueftirliti, lögreglu eða Sjúkratryggingum Íslands, en vinnuveitandi hafi neitað að viðurkenna þetta sem vinnuslys.

Þá hefur, að mati SÍ, læknisvottorð sem fylgir kæru þá sömu stöðu í tíma og rúmi og skýrslugjöf hjá lögreglu að um er að ræða einhliða lýsingu kæranda á atvikum eftir að málið var tekið til ákvörðunar hjá SÍ.

SÍ ítreka fyrri afstöðu og áskilja sér rétt til frekari athugasemda komi fram ný gögn eða sjónarmið undir rekstri kærumáls þessa.“

Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 1. febrúar 2013. Lögmaður kæranda sendi úrskurðarnefnd svofelldar athugasemdir við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands frá 28. janúar 2013 með bréfi, dags. 4. febrúar 2013:

„Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er því haldið fram að dómur Hæstaréttar nr. 412/2011 hafi enga þýðingu í fyrirliggjandi máli þar sem um „eðlisólík atvik“ sé að ræða. Því er ekki mótmælt að málavextir eru ekki hinir sömu en af dóminum er þó unnt að draga þær ályktanir sem fram koma í kæru um mat réttarins á hugtakinu „utanaðkomandi atburður“, annað skilyrði þess að um slys sé að ræða, samkvæmt lögum um almannatryggingar og skilmálum frjálsra slysatrygginga. Vera kann að þær ályktanir stangist á við framkvæmd Sjúkratrygginga Íslands hingað til, en þá verður svo að vera.

Tildrög meiðsla kæranda liggja nokkuð ljós fyrir. Hann var að teygja sig hátt yfir höfuð þegar hann reyndi að slengja plasthettu yfir vörustæðu. Þá hefur hann hreyft handlegginn óheppilega miðað við líkamsstöðu svo hann skaddaðist í öxl. Hreyfingin var sá atburður sem átti ríkastan þátt í að svo illa fór. Í dómi Hæstaréttar nr. 412/2011 skaðaðist tjónþoli af annars konar misheppnaðri hreyfingu þegar hann stökk, missti jafnvægið og féll við. Getur talist nokkur eðlismunur á því að verða fyrir skaða af misheppnuðu stökki eða misheppnaðri handarhreyfingu? Tengist annar atburðurinn frekar en hinn utanaðkomandi orsök í þeim skilningi sem Sjúkratryggingar Íslands vilja leggja í orðið? Tekið skal fram að í hvorugu tilvikinu var um það að ræða að innra ástand tjónþola eða sjúkdómur hefði áhrif á tjónsatburðinn.

Kærandi getur ekki útilokað að vindur hafi gripið plasthettuna og haft áhrif á hvernig fór. Það er engin eftiráskýring líkt og haldið er fram í greinargerð Sjúkratrygginga, heldur nokkuð sem kemur m.a. fram í lögregluskýrslu sem tekin var af tjónþola og send var  úrskurðarnefndinni. Þegar kærandi sendi tilkynningu til Sjúkratrygginga um slysið bjóst hann ekki við að þetta væri atriði sem skipti nokkru máli, og tók það því ekki fram, enda naut hann þá ekki aðstoðar lögmanns.

Vegna viðbótargreinargerðar SÍ frá 30. janúar sl. skal eftirfarandi tekið fram. Vinnuveitandi umbj. míns sinnti ekki lögboðinni tilkynningarskyldu sinni til Vinnueftirlits ríkisins og Sjúkratrygginga Íslands. Þegar ljóst varð að vinnuveitandinn mundi ekki greiða umbj. mínum veikindalaun í ljósi þess að SÍ höfðu hafnað því að um hefði verið að ræða vinnuslys, leitaði umbj. minn til Vinnueftirlitsins sem benti honum á að hafa samband við lögreglu og þannig er sú skýrsla tilkomin. Óskiljanleg er sú afstaða Sjúkratrygginga að þessa vanrækslu vinnuveitandans eigi á einhvern hátt að meta umbj. mínum í óhag, eða þá staðreynd að umbj. minn á nú í ágreiningi við vinnuveitanda sinn líkt og getið var um í kæru.

Sjálfsagt er að verða við áskorun um að leggja fram sjúkraskrá heimilislæknis frá 2005 ef úrskurðarnefndin óskar eftir því og telur að slíkar upplýsingar um innra ástand tjónþola gætu skipt máli. Að öðrum kosti vill undirritaður ekki tefja málið frekar.“

Athugasemdir lögmanns kæranda voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi, dags. 7. febrúar 2013. Viðbótargreinargerð, dags. 11. febrúar 2013, barst frá Sjúkratryggingum Íslands. Í henni segir:

„Vísað er til fyrri greinargerða SÍ í málinu dags. 25. janúar 2013 og 30. janúar 2013. Kærandi sendir enn athugasemdir til Úrskurðarnefndar almannatrygginga með bréfi dags. 7. febrúar 2013. Ekki fylgja þar gögn en rétt þykir að fara yfir athugasemdir kæranda.

Í viðbótarathugasemdum er enn vitnað til dóms Hæstaréttar í máli nr. 412/2011. Rétt er að geta þess að SÍ hafa þá afstöðu og framkvæmd að það teljist til slyss að lenda illa eftir stökk en handarhreyfing sem veldur skaða án skyndilegs utanaðkomandi þáttar teljist innri atburður.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga hefur ítrekað tekið undir þá afstöðu og má nefna til áréttingar úrskurði í málum nr. 116/2009 (nefndin féllst ekki á að kassinn sem kærandi var að lyfta teldist utanaðkomandi atvik; axlarmein), 321/2010 (ekki fallist á að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi valdið áverka þegar sin í öxl kæranda rofnaði við að hella úr kartöflupoka í hrærivél), 336/2009 (ekki fallist á að skyndilegur utanaðkomandi atburður hefði valdið slysi, en kærandi meiddist á öxl við að lyfta bílgeymi) og 470/2010 (kærandi var að kasta lambsskrokki þegar eitthvað brast í öxlinni, synjun staðfest).

Atvik kæranda hér eru hvað líkust atvikum í úrskurði nr. 470/2010 og verður ekki fallist á að sömu sjónarmið eigi þar við og í dómi Hæstaréttar í máli nr. 412/2012. Þykir ekki óvarlegt að segja að um sé að ræða eðlisólík tilvik þar og atvik kæranda.

Orð kæranda um að ekki sé útilokað sé að vindur hafi gripið hettuna verða að dæmast í ljósi þess að sú skýring kemur fyrst fram eftir að SÍ synjuðu erindi kæranda.

Vinnuveitandi kæranda hefur ekki tekið undir fullyrðingar hans um að atvik hafi verið með þeim hætti sem um getur, en tilkynning var einungis undirrituð af kæranda sjálfum.

SÍ ítreka fyrri afstöðu og áskilja sér rétt til frekari athugasemda komi fram ný gögn eða sjónarmið undir rekstri kærumáls þessa. Þá er enn skorað á kæranda að leggja fram sjúkraskrá frá heimilislækni frá árinu 2005 að telja til dagsins í dag.“

Viðbótargreinargerðin var send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. febrúar 2013. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um slysabætur vegna meints vinnuslyss sem varð þann 3. október 2012.

Í kæru segir að kærandi hafi verið að sveifla plasthettu upp á við yfir háa stæðu af pökkuðum fiski. Það hafi viljað svo óheppilega til að hann hafi fengið við það slink á öxlina. Hann geti ekki fyllilega útskýrt hvers vegna það hafi gerst en telji þó að dragsúgur kunni að hafa haft þar áhrif, því plasthettan taki auðveldlega vind og dyr hafi verið opnar svo gustað hafi um fiskvinnsluna. Af dómi Hæstaréttar frá 23. febrúar 2012 í máli nr. 412/2011 virðist mega ráða að Hæstiréttur telji að um utanaðkomandi atburð sé að ræða ef ekki liggi fyrir að rekja megi hann til sjúkdóms eða annars innra ástands í líkama tjónþola. Í máli kæranda sé ekkert sem bendi til þess að rekja megi atburðinn til slíkra ástæðna. Í ákvörðun sinni virðast Sjúkratryggingar Íslands leggja allt annan skilning í orðið „utanaðkomandi“ en Hæstiréttur.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í kæru sé vísað til dóms Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 frá 23. febrúar 2012. Að mati stofnunarinnar eigi þetta fordæmi ekki við í máli kæranda enda sé um eðlisólík atvik að ræða. Þó skuli til upplýsinga tekið fram að niðurstaða dómsins sé í samræmi við þá framkvæmd sem stofnunin fylgi varðandi skilgreiningu á utanaðkomandi atburði. Falli það atvik sem dómurinn fjalli um undir það að lenda illa eftir stökk. Þá hafi stofnunin litið til danskrar réttarframkvæmdar og úrskurðarnefndin danska hafi m.a. ítrekað komist að sömu niðurstöðu. Í tilkynningu segi að kærandi hafi fengið slink á öxl við það að setja hettu á bretti þegar hann hafi sveiflað plasthettunni yfir brettið. Ekkert í tilkynningu gefi vísbendingu um að skyndilegur utanaðkomandi atburður hafi haft áhrif og í raun sé um að ræða eftiráskýringu. Komi fyrst til sú skýring eftir að málinu hafi verið synjað að hugsanlega hafi vindhviða haft þar áhrif. Þá segi jafnframt í kæru að kærandi sjálfur geti ekki fyllilega skýrt hvað hafi í raun komið fyrir.

Ákvæði um slysatryggingar eru í IV. kafla laga nr. 100/2007, um almannatryggingar. Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga segir:

„Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.“

Ágreiningur í máli þessu snýst um það hvort kærandi hafi þann 3. október 2012 orðið fyrir slysi í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga, þ.e. hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað þegar kærandi varð fyrir meiðslum á öxl.

Bótaskylda samkvæmt 27. gr. laganna er háð því að skilyrði ákvæðisins sé uppfyllt samkvæmt orðanna hljóðan. Við skýringu og túlkun á slysahugtakinu sem tekið er upp í lögin „skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans“ horfir nefndin til almennrar málvenju, tilefnis þess að ákvæðið var sett og norrænnar réttarframkvæmdar.

Samkvæmt Íslenskri orðabók í ritstjórn Marðar Árnasonar, útg. 2010, er orðið „skyndilegur“ skýrt sem snögglegur, fljótur, hraður. Orðið „utanaðkomandi“ er skýrt sem e-ð sem kemur að utan, sem heyrir ekki til þeim hóp sem um er að ræða, ókunnugur. Að mati úrskurðarnefndarinnar fær það stoð í þessum orðskýringum að miða bótaskyldu almennt við það að atvik sem veldur tjóni sé óviðkomandi tjónþola.

Við úrlausn máls þessa ber að líta til þess að eitt af skilyrðum þess að um slys sé að ræða er að utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða.  Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Meginreglan er sú að verði ekki frávik frá þeirri atburðarrás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða. Til að atvik teljist slys verður eitthvað óvænt að hafa gerst.

Í tilkynningu kæranda um slysið til Sjúkratrygginga Íslands, þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum slyssins, segir m.a. að þegar kærandi hafi verið að henda plasthettunni yfir brettin hafi komið mikill slinkur á hægri öxl. Sambærilega lýsingu er að finna í áverkavottorði H, dags. 16. nóvember 2012. Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir að kærandi geti ekki fyllilega útskýrt hvers vegna hann hafi fengið slink á öxlina en telji þó að dragsúgur kunni að hafa haft þar áhrif, því plasthettan taki auðveldlega vind og dyr hafi verið opnar svo það hafi gustað um fiskvinnsluna. Þá segir í lögregluskýrslu, dags. 15. janúar 2013, að það hafi virst vera einhver gola í húsinu.

Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga verður að byggja mat á bótaskyldu á frumgögnum málsins. Rétt er að benda á að eðli máls samkvæmt hafa samtímagögn meiri þýðingu við sönnun á rétti til bótaskyldu en gögn sem verða til síðar. Samkvæmt upprunalegu tilkynningunni um slysið og áverkavottorði fékk kærandi mikinn slink á hægri öxl þegar hann var að henda plasthettu yfir bretti. Af lýsingu kæranda á tildrögum slyssins í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands verður ekki ráðið að um skyndilegan utanaðkomandi atburð í skilningi 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar hafi verið að ræða heldur óhappatilvik. Ekki var minnst á dragsúg í fiskvinnslunni fyrr en eftir að Sjúkratryggingar Íslands höfðu hafnað bótaskyldu í málinu. Það er mat úrskurðarnefndar almannatrygginga að leggja verði til grundvallar úrlausn málsins þá lýsingu á atvikum sem fram kemur í frumgögnum málsins, þ.e. tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands og í áverkavottorði.

Með vísan til þess sem rakið er hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að kærandi hafi ekki sýnt fram á að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða. Það er því niðurstaða úrskurðarnefndar að skilyrði 2. málsl. 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 varðandi slys séu ekki uppfyllt og er bótaskyldu því hafnað.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um slysabætur til handa A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður