Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 501/2024

Miðvikudaginn 4. desember 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 10. október 2024, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 26. september 2024, um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir vinnuslysi X. Tilkynning um slys barst Sjúkratryggingum Íslands 1. júní 2022 sem samþykktu bótaskyldu. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mat stofnunin varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. október 2024. Með bréfi, dags. 15. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 22. október 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 29. október 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að hin kærða ákvörðun Sjúkratrygginga Íslandsverði endurskoðuð og að tekið verði mið af matsgerð C læknis við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi orðið fyrir vinnuslysi þann X við D á leið sinni til vinnu hjá E. Slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi fallið af rafmagnsreiðhjóli, lent illa og orðið fyrir meiðslum.

Slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands og bótaskylda samþykkt. Með bréfi stofnunarinnar þann 26. september 2024 hafi kæranda verið tilkynnt sú ákvörðun stofnunarinnar að ekki yrði um greiðslu örorkubóta að ræða þar sem örorka hennar vegna slyssins hafi verið metin 3%. Meðfylgjandi hafi verið tillaga F læknis að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku.

Kærandi geti ekki fallist á ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og telji afleiðingar slyssins of lágt metnar. Í málinu liggi fyrir matsgerð C læknis, dags. 1. apríl 2024 þar sem læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins sé metin 7%. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 1. júní 2022 hafi stofnuninni borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Að gagnaöflun lokinni hafi Sjúkratryggingar Íslands tilkynnt með bréfi, dags. 15. febrúar 2023, að um bótaskylt slys væri að ræða. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið ákveðin 3%. Sú ákvörðun hafi nú verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 3%. Við ákvörðun hafi verið byggt á örorkumatstillögu F læknis, dags. 3. ágúst 2024, byggðri á 12. gr. laga nr. 45/2015. Örorkumatstillaga F hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat Sjúkratrygginga að í tillögunni sé forsendum örorkumats rétt lýst. Tillagan hafi því verið grundvöllur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið ákveðin 3%. 

Kærð sé niðurstaða Sjúkratrygginga um 3% varanlega læknisfræðilega örorku og vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins séu of lágt metnar. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 1. apríl 2024, þar sem niðurstaðan sé 7 % læknisfræðileg örorka með vísan til VII.B.b. liðar miskataflna örorkunefndar. 

Tryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir öll gögn málsins og sé ljóst að niðurstöður læknisskoðunar beggja matslækna séu svipaðar. Um læknisskoðun C segi:

„Við skoðun á hægra hné, væg rýrnun á hægri fjórhöfðavöðva en ágæt hreyfing í hnénu. Hnéð er stöðugt átöku en það eru þreifieymsli í kringum neðri pól hnéskeljar og aðeins út í fremri hluta hliðlægra liðbila. Liðþófapróf neikvæð. Hnéð metið stöðugt átöku. Það eru óþægindi við álag á hnéskel og einnig þar við að lyfta beinum fæti frá undirlagi.“

En Friti eftirfarandi um skoðun á hné:

„Við skoðun á hægra hné eru hreyfingar í hægra og vinstra hné eins báðu megin, Hreyfiferill 0°-150°. Bæði hné eru stabil og hún er ekki með neinar skúffuhreyfingar, lachmannstest neikvætt. McMurrey neikvæður og engin merki um meniscskemmdir. Clevelands test skoðast jákvætt á hægra hné. Hún er aum við þreyfingu á og kringum hnéskelina. Ekki koma fram verkir við tog eða þreyfingu á hliðlægum liðböndum við hné. Það er enginn hydrops í hnjánum. Hún gengur á tám og hælum án erfiðleika, kemur niður á hækjur sér án erfiðleika nema hvað hún kvartar um verki í hægra hné í neðstu stöðu í hækjusetu.“

Ljóst sé þannig að hreyfigeta sé góð, hnéð sé stöðugt og ekki séu neinar rýrnanir til staðar, kærandi sé þó með verki við álag og eymsli við þreifingu. Séu einkenni og læknisskoðun borin saman við miskatöflur örorkunefndar sé að mati Sjúkratrygginga Íslands enginn liður sem sé hærri en 5 stig sem gæti komið til álita við ofangreind einkenni kæranda og niðurstöður læknisskoðunar á matsundi beggja matslækna. Að mati Sjúkratrygginga sé varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins því rétt metin 3%.

Að öllu framansögðu virtu beri því að staðfesta þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 3% varanlega læknisfræðilega örorku. 

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir X. Með ákvörðun, dags. 26. september 2024, mátu Sjúkratryggingar Íslands varanlega læknisfræðilega örorku kæranda vegna slyssins 3%.

Í samskiptaseðli hjúkrunar frá Heilsugæslunni G frá X, segir um slysið:

„Lendir á hæ mjöðm og hnjám, verur á hægra hne. Mar á thenarsvæði vi handar. Verkur í hæ hluta brjóstkassa. Vont að anda djúpt.

Mar utanvert og framanvert á hæ hné, aðeins vökvi í prepatellar bursu. Ekki hydrops. stabilt hné, neg McMurrey. Var á leið í vinnu þegar hún datt á hjóli.“

Í tillögu F læknis, dags. 3. ágúst 2024, að mati á varanlegri læknisfræðilegri örorku, segir svo um skoðun á kæranda þann 1. ágúst 2024:

„Matsþoli kemur 15 mínútum of seint til viðtalsins. Kveðst hafa sofið yfir sig. Kveðst taka Tafil og róandi til að sofa og „ekki muna neitt“. Þetta síðast talda endurtekur hún oftar en einu sinni að hún eigi mjög erfitt með að muna slysið. Talar mikið um son sinn sem er […] í H. Fjarlæg í contact og erfitt að meta geðslag. Ég býð henni að koma seinna og klára viðtal og skoðun en hún afþakkar það. Vill ljúka þessu af núna. Hún kveður afleiðingar slyssins í X vera bundnar við hægra hnéð og brjóstbakið og geri ég því skoðunina í samræmi við það.

Við skoðun á brjóstbaki eru hreyfingar eðlilegar og ég fæ ekki fram neina verki við hreyfingu eða þreifingu þar. (Hún kveðst hafa tekið verkjalyf fyrir skoðunina). Við skoðun á hægra hné eru hreyfingar í hægra og vinstra hné eins báðu megin, Hreyfiferill 0°-150°. Bæði hné eru stabil og hún er ekki með neinar skúffuhreyfingar, lachmannstest neikvætt. McMurrey neikvæður og engin merki um meniscskemmdir. Clevelands test skoðast jákvætt á hægra hné. Hún er aum við þreyfingu á og kringum hnéskelina. Ekki koma fram verkir við tog eða þreyfingu á hliðlægum liðböndum við hné. Það er enginn hydrops í hnjánum. Hún gengur á tám og hælum án erfiðleika, kemur niður á hækjur sér án erfiðleika nema hvað hún kvartar um verki í hægra hné í neðstu stöðu í hækjusetu. 

Ummál ganglima er sem hér segir, hægri jafnt og vinstri: 10 cm proximalt við hné/þar sem kálfi er sverastur/10 cm proximalt við ökkla: 37 cm/33 cm/20.5 cm. Hún er örvhent.“

Í niðurstöðu matstillögunnar segir:

„Matsþoli er X ára gömul kona, sem lenti í því þann X að detta af hjóli. Braut patellu hægra megin og fékk conservativa meðferð. Hefur jafnað sig býsna vel. Finnur þó alltaf fyrir verk í þessu hné.  Er með verki í hnénu við maximal flexion og þreyfingu kringum hnéskelina. Clevelandstest jákvætt. Ágætar hreyfingar í hnénu og enginn hydrops. Hnéð er stabilt.

Kveðst hafa fengið verri verki í brjóstbakið við slys það sem hér er til skoðunar. Undirritaður finnur ekkert athugavert við brjóstbakið við skoðunina. Það er mjög mikil fyrri sjúkrasaga. Þar á meðal hefur hún haft verki í brjóstbaki sem hafa verið endurtekið meðhöndlaðir af sjúkraþjálfara. 

Í þeim gögnum sem lögð eru til mats á miska finnur undirritaður ekkert sem beinlínis er hægt að heimfæra upp á afleiðingar af því tagi sem matsþoli er með eftir slysið X. Ef skoðuð er tafla um miskastig, varanlegur miski, sem gefin var út í júní 2019 af Örorkunefnd, kafli VII.B. má meta Liðþófarifu með vöðvarýrnun og hreyfiskerðingu til 5% miska. Hér er hvorki um liðþófarifu að ræða, né hreyfiskerðingu. Líklega ekki heldur vöðvarýrnun þar sem ummál ríkjandi ganglims matsþola er jafnt víkjandi ganglim en hún er örfhent. Hún hefur hinsvegar viðvarandi verki í hægra hnénu sem versna við álag. Undirritaður telur þessa verki vera hliðstæða við þá verki sem maður getur fengið eftir liðþófarifu. Með tilliti til þessa þykir undirrituðum rétt að meta miska vegna hnéskeljarbrotsins, í slysinu þann X. 3%.

Í slysinu sem hér er til mats kveðst matsþoli hafa fengið verri verki í brjóstbakið. Undirritaður finnur ekkert athugavert við brjóstbakið við skoðun. Það er mjög mikil fyrri sjúkrasaga. Þar á meðal hefur hún haft verki í brjóstbaki sem hafa endurtekið verið meðhöndlaðir af sjúkraþjálfara. Með tilliti til þessa sér undirritaður ekki að matsþoli eigi rétt á miskabótum vegna verkja í brjóstbaki. Miski vegna verkja í brjóstbaki eftir slysið þann X er því metinn 0%.

Heildarmiski vegna slyssins þann X er því metinn 3% og slysaörorka vegna þessa slyss er jafnframt metin 3%.“

Í örorkumatsgerð C læknis, dags. 1.apríl 2024, segir svo um skoðun á kæranda 12. og 16. janúar 2024:

„Um er að ræða örfhenta konu í meðalholdum. Situr kyrr í viðtali.  Gefur ágæta sögu þó dálítið spennt í frásögn. Við mat á líkamsstöðu er hryggur að mestu beinn og eðlilega lagaður.

Við skoðun á hálsi er allnokkur hreyfiskerðing með óþægindum á háls- og herðasvæði, bæði við hreyfingu og þreifingu.

Axlahreyfingar eru fríar og óhindraðar og ekki nein festumein.

Á hægri úlnlið er ör 8 cm. volart og 3 cm. dorsalt.

Það er væg hreyfiskerðing í öllum hreyfiferlum hægri úlnliðs en ekki öxulskekkja. Gripkraftar og fínhreyfingar innan eðlilegra marka. Próf og supination hreyfing eðlileg. Hún er við skoðun stöðug í DRU lið og TFCC liðbandi og ekki fást fram eymsli við þreifingu eða álag á SL liðband.

Hún lýsir óljósum dofa fram í fingur án skýrrar taugarótarútbreiðslu.

Ekki er að sjá neinar vöðvarýrnanir á thenar eða hypothenar svæði.

Skoðun á bakinu í heild sinni, almennur stirðleiki og dreifð þreifieymsli.

Við skoðun á mjöðmum ekki nein sérstök óþægindi. Við skoðun á hægra hné, væg rýrnun á hægri fjórhöfðavöðva en ágæt hreyfing í hnénu. Hnéð er stöðugt átöku en það eru þreifieymsli í kringum neðri pól hnéskeljar og aðeins út í fremri hluta hliðlægra liðbila. Liðþófapróf neikvæð. Hnéð metið stöðugt átöku.

Það eru óþægindi við álag á hnéskel og einnig þar við að lyfta beinum fæti frá undirlagi.“

Í forsendum mats segir meðal annars svo:

„Við mat á orsakasamhengi leggur matsmaður til grundvallar að ofanrituð hefur talsverða fyrri sögu um heilsuvanda bæði andlegan og líkamlegan. Hún hefur sögu um stoðkerfisóþægindi og aðgerðir á hálsi, það er saga um 2 umferðarslys. Þá hefur hún verið talin vera með einkenni vefjagigtar og átt við nokkurn andlegan heilsuvanda að stríða. Við slysið þann X dettur hún af rafmagnshjóli og fær áverka á hægra hné og brjóstkassa. Hún kveðst hafa verið „lurkum lamin“ og hafði áhyggjur af því að brjóstapúðar væru hugsanlega sprungnir. Lét hún framkvæma segulómrannsókn daginn eftir og reyndist hún eðlileg. Hún leitaði til heimilislæknis með kvartanir aðallega með einkenni frá brjóstkassa og hægra hné og var hún talin hafa tognað eða marist en vegna versnandi einkenna frá hægra hné leitaði hún til bráðamóttöku LSH þar sem röntgenmyndataka leiddi í ljós sprungu í neðri pól hnéskeljar. Hún var vegna þessa höfð í teygjusokk og án ástigs um tíma.

[…]

Afleiðingar fyrra slyssins eru því fyrst og fremst óþægindi í hægra hné og hugsanlegt er að búast megi við snemmkomnum slitbreytingum í einhverjum mæli og er það lagt til grundvallar við matið.

[…]

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku leggur matsmaður til grundvallar umræðu um orsakasamhengi hér að ofan og niðurstaða læknisskoðunar.  Vegna slyssins þann X telst varanleg læknisfræðileg örorka hæfilega metin 7% með vísan til miskataflna Örorkunefndar liður VII.B.b.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt þágildandi ákvæðum laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/ miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2020 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Fyrir liggur að í slysinu X féll kærandi af hjóli og braut hnéskel hægra megin. Hún hefur síðan alltaf fundið fyrir verk í þessu hné. Hún er með verki í hnénu við hámarkssveigju og við þreifingu kringum hnéskelina. Ágætar hreyfingar eru í hnénu og ekki vökvi. Hnéð er stöðugt. Hún fékk einnig áverka á brjóstkassa en matslæknar fundu ekkert við skoðun. Ljóst er að munur er á þeim tveimur mötum sem liggja fyrir í málinu þar sem í síðara matinu er gert ráð fyrir slitbreytingum vegna áverkans sem ekki eru orðnir. Að mati úrskurðarnefndar er rétt að meta læknisfræðilega örorku kæranda með tilvísun í lið VII.B.b. í miskatöflum örorkunefndar og grundvallað á almennum sjónarmiðum þar sem enginn einn liður lýsir meinum og allir liðir 5% eða meira lýsa alvarlegri meinum ber að meta hana með því að jafna örorkunni til liðar VII.B.b. Hún er því metin með 3% varanlega læknisfræðilega örorku.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku kæranda er því staðfest.

                                                     Ú R S K U R Ð A R O R Р                                 

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 3% varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson