Mál nr. 176/2024-Úrskurður
Úrskurðarnefnd velferðarmála
Mál nr. 176/2024
Miðvikudaginn 21. ágúst 2024
A
gegn
Sjúkratryggingum Íslands
Ú R S K U R Ð U R
Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.
Með kæru, dags. 17. apríl 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands frá 17. apríl 2024 á umsókn hans um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis.
I. Málsatvik og málsmeðferð
Með umsókn, dags. 28. febrúar 2024, óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 1. tölul. 2. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Með umsókn, dags. 30. apríl 2024, óskaði kærandi á ný eftir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í sjúkrakostnaði vegna læknismeðferðar á B. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. maí 2024, var greiðsluþátttaka samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, en synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.
Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. apríl 2024. Með bréfi, dags. 23. apríl 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 11. júní 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. júní 2024. Engar athugasemdir bárust.
II. Sjónarmið kæranda
Kærandi greini frá því í kæru að hann hafi fengið synjun á að komast í meðferð erlendis. Það sé fjögurra mánaða bið eftir að komast á C og hann sé hræddur um að hann hafi það ekki af í svo langan tíma. Hann fái þau svör að hann sé ekki í eins slæmu ástandi og fram komi í vottorðum frá lækni. Hann hafi farið oft í meðferð.
III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands
Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar, dags. 17. apríl 2024, vegna umsóknar um greiðsluþátttöku vegna erlends sjúkrakostnaðar. Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2024, segi:
„Sjúkratryggingum barst umsókn dags. 28.2.2024 vegna læknismeðferðar erlendis skv. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Samkvæmt umsókninni er um að ræða X ára mann sem „hefur verið í blandaðri fíkniefnaneyslu og áfengisneyslu í mörg ár. Fór fyrst í meðferð á D X. Endurtekið á C og D og tvisvar farið til E í meðferð. Hefur staðið sig vel á meðan á meðferð stendur og svo hrynur allt þegar útskrifast.“ Skv. umsókninni er sótt um áfengis- og vímuefnameðferð á F, á B. Fram kemur í umsókn að umsækjandi hafi síðast verið í innlögn á C í X, þá hafði vottorðsritari fengið staðfest að umsækjandi sé þegar á biðlista eftir meðferð á C og áætlaður biðtími séu 4 mánuðir.
Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 endurgreiða sjúkratryggingar heilbrigðisþjónustu sem sjúkratryggður velur að sækja sér í öðru aðildarríki EES-samningsins eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða. Þegar um innlögn hjá þjónustuveitanda er að ræða er nauðsynlegt að sækja um og fá fyrir fram samþykki frá Sjúkratryggingum fyrir greiðsluþátttöku, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í 1. tl. 2. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar kemur fram að heimilt sé að synja um endurgreiðslu kostnaðar ef hægt er að veita heilbrigðisþjónustuna hér á landi innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega þegar tekið er mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdómsins, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 484/2016.
Að mati SÍ verður ekki annað séð m.v. fyrirliggjandi gögn að umsækjandi hafi fengið þá þjónustu sem hann hefur þurft og leitað eftir. Umsækjandi er nú á biðlista hjá C en um 4 mánaða bið er eftir þjónustu þar fyrir umsækjanda. Að mati SÍ er unnt að veita heilbrigðisþjónustuna hér á landi innan tímamarka sem má réttlæta læknisfræðilega þegar tekið er mið af heilsufarsástandi sjúklings og líklegri framvindu sjúkdóms.
Við úrvinnslu umsóknar þinnar voru framangreind skilyrði höfð til hliðsjónar við ákvörðun. Að mati SÍ er því ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna áfengis- og fíkniefnameðferðar hjá þjónustuaðila, sbr. 1. tl. 2. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. 11. gr. reglugerðar nr. 484/2016.
Með vísan til þess er að framan greinir er umsókn þinni um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga á erlendum sjúkrakostnaði synjað.“
Þann 14. maí 2024 hafi stofnuninni borist önnur umsókn um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis þar sem ítrekuð hafi verið þörf kæranda fyrir þjónustunni. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þann 29. maí 2024 hafi kæranda verið synjað um meðferð á grundvelli langs biðtíma, sbr. 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004 þar sem mat Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að læknisfræðilega ásættanlegur biðtími væri eftir viðeigandi meðferð hér á landi. Hins vegar hafi umsóknin verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016. Samþykkt hafi verið að Sjúkratryggingar Íslands endurgreiði útlagðan kostnað af þjónustunni, þ.e. að hámarki sex vikna meðferð, eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða enda sé hún samsvarandi þeirri þjónustu sem Sjúkratryggingar Íslands taki til hér á landi. Það liggi því fyrir að kærandi hafi fengið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008, sbr. reglugerð nr. 484/2016.
Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.
Með vísan til alls þess er að framan greini sé því óskað eftir því að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. maí 2024, vegna sambærilegrar umsóknar og liggi að baki ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. apríl 2024, sé staðfest.
IV. Niðurstaða
Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis. Með hinni kærðu ákvörðun, dag. 17. apríl 2024, var synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012. Með nýrri ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. maí 2024, var samþykkt greiðsluþátttaka á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. reglugerð nr. 484/2016, en aftur synjað um greiðsluþátttöku á grundvelli 20. gr. reglugerðar EB nr. 883/2004, sbr. reglugerð nr. 442/2012.
Sjúkratryggingar Íslands afgreiddu umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna læknismeðferðar erlendis á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða óásættanlegan biðtíma eftir meðferð hér á landi og var umsóknin samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri. Reglugerðin var sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.
Í 1. mgr. 23. gr. a. segir að velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins endurgreiði sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi.
Fjallað er nánar um endurgreiðslu kostnaðar í 10. gr. reglugerðar nr. 484/2016 og þar segir í 4. mgr. ákvæðisins:
„Sjúkratryggingar Íslands greiða ekki ferðakostnað eða kostnað vegna uppihalds þegar heilbrigðisþjónusta er sótt til annars aðildarríkis EES-samningsins á grundvelli reglugerðar þessarar.“
Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að ekki er heimild til endurgreiðslu ferðakostnaðar og uppihalds þegar talið er að unnt sé að veita læknismeðferð hér á landi og hún felld undir 23. gr. a. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 484/2016.
Þegar um er að ræða læknismeðferð erlendis, sem unnt er að veita hér á landi en ekki innan tímamarka sem þykja réttlætanleg læknisfræðilega, er heimild til greiðsluþátttöku í 2. mgr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012. Samkvæmt framangreindu er það skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis að sjúkratryggður eigi ekki kost á slíkri meðferð innan tímamarka sem réttlæta má læknisfræðilega ef mið er tekið af núverandi heilsufarsástandi viðkomandi og líklegri framvindu sjúkdómsins.
Samkvæmt gögnum málsins glímir kærandi við fíknivanda. Sótt var um greiðsluþátttöku vegna áfengis- og vímuefnameðferðar í F á B. Í umsókn, G læknis, dags. X, er sjúkrasögu kæranda lýst svo:
„X ára maður sem hefur verið í blandaðri fíkniefnaneyslu og áfengisneyslu í mörg ár. Fór fyrst í meðferð á D X. Endurtekið farið á C og D og tvisvar farið til E í meðferð. Hefur staðið sig vel á meðan meðfeðr stendur en fellur þegar að hann útskrifast. Endaði á spítala í H á þessu ári, telur sig hafað verið endurlífgaðan eftir hjartastopp vegna neyslu. Fékk ekki gögn heim. Alvarlegt ástand.“
Í umsókninni segir einnig meðal annars svo:
„Var síðast inni á C í X í fyrra. Hann er á biðlista þangað núna og er áætlaður biðtími 4 mánuðir. Hann þarf að komast í meðferð sem fyrst.“
Á umsókninni er svo hakað við að þörf sé á meðferðinni innan við nokkurra daga.
Fyrir liggur einnig umsókn I læknis, dags. X, sem samhljóma er umsókn G fyrir utan að hakað er við að þörf sé á meðferðinni innan nokkurra vikna.
Í læknisvottorði J heimilislæknis, dags. X, segir svo:
„Það vottast hér með að viðkomandi hefur verið í neyslu í mörg ár. Segist drekka um líter af viskí á dag, einnig verið í kókaíni og öðrum efnum. Verið að reykja og taka í nefið. Fór fyrst í meðferð á D X. Endurtekið á C og D og tvisvar farið til E í meðferð. Hefur staðið sig vel á meðan meðferð stendur en svo hrynur allt þegar útskrifast. Segir mér að hafi endað á spítala í H um miðjan X sl. Telur sig hafa verið endurlífgaðan þar eftir hjartastopp vegna neyslu. Fékk ekki með sér læknabréf heim en ætlar að reyna nálgast það.
Var síðast á C í X sl, gekk út á fyrsta degi og fékk ekki að koma aftur. Hann er á biðlista eftir að komast aftur á C, áætlaður biðtími 4 mánuðir frá umsókn, sem lögð var inn fyrir um 2 vikum síðan.
A segist nú vera búinn að vera edrú í 2 daga, líður illa. Tjáir mikinn vilja til að halda sér þannig og veit að hann þarf hjálp til þess. Hefur verið að upplifa sjálfsvígshugsanir en ekki með plön um að gera sér neitt núna en hefur miklar áhyggjur, vill komast upp úr þessu og verða edrú. Reyndi sjálfsvíg fyrir X dögum síðan, með því að taka inn töflur. Á góða fjölskyldu sem styður hann. Hann hefur miklar áhyggjur af sjálfum sér.“
Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á fyrirliggjandi gögn. Fyrir liggur að áfengis- og vímuefnameðferð er í boði hérlendis. Samkvæmt því sem fram kemur í gögnum málsins er biðtími eftir slíkri meðferð um fjórir mánuðir. Nefndin telur ljóst að meðferð vegna vímuefnavanda kæranda standi honum til boða hér á landi. Að mati nefndarinnar er biðtími eftir slíkri meðferð ásættanlegur. Úrskurðarnefndin telur því að ekki séu skilyrði fyrir greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands á grundvelli þess að biðtími innanlands sé lengri en réttlætanlegt þyki læknisfræðilega, sbr. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sbr. reglugerð nr. 442/2012.
Það er niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að umsókn kæranda hafi réttilega verið samþykkt á grundvelli 23. gr. a. laga nr. 112/2008. Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar á B er því staðfest.
Ú R S K U R Ð A R O R Ð
Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis, er staðfest.
F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála
Kári Gunndórsson