Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 512/2024

Miðvikudaginn 11. desember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 16. október 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. september 2024 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn, dags. 7. ágúst 2024. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. september 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 16. október 2024. Með bréfi, dags. 24. október 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. nóvember 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. nóvember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Með kæru fylgdi ákvörðun Tryggingstofnunar ríkisins, dags. 10. september 2024, þar sem umsókn kæranda um um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Enginn rökstuðningur fylgdi kæru.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um örorkumat á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 1. mgr. 24. gr. og 1. mgr. 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt 2. mgr. 25. gr. laganna.

Heimilt sé þó að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. fyrrnefndrar greinar segi að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir slys eða sjúkdóma. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi lokið samtals níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri á árinu 2024. Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. ágúst 2024. Meðfylgjandi hafi verið læknisvottorð, dags. 1. ágúst 2024, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 7. ágúst 2024, og staðfesting lífeyrissjóðs, dags. 1. ágúst 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 10. september 2024, þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Sú ákvörðun hafi verið kærð 16. október 2024.

Tryggingastofnun telji rétt að upplýsa um stöðvun greiðslna til kæranda vegna flutnings til útlanda samkvæmt Þjóðskrá, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 11. nóvember 2024, en greiðslur félagslegrar aðstoðar séu bundnar skilyrði um lögheimili á Íslandi, sbr. lög nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Kærandi hafi flust búferlum frá Íslandi 22. ágúst 2024.

Við mat á örorku hafi verið stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá sjúkdómsgreiningum sem koma fram í læknisvottorði B, dags. 1. ágúst 2024. Í upplýsingum um fyrra heilsufar kæranda komi meðal annars eftirfarandi fram:

,,Hún lenti í umferðarslysi […], opnaði bílhurð og þá kom strætó og keyrði hurðina af bílnum. Rúða splundraðist og fékk hún glerbrot yfir sig. Fékk þá hnykk á sig. Er með meira en tveggja ára sögu um versnandi ástand í hægri öxlinni.“

Þá segir jafnframt orðrétt í læknisvottorði:

,,Við skoðun þá hreyfir hún hæ handlegg varlega er hún með aðeins minni hreyfigetu í hægrni en þeirri vinstri. Veiklaðan styrk í supraspinatus.“

Líkt og fram hafi komið hafi kærandi lokið alls níu mánuðum á endurhæfingu. Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 11. desember 2023, og aftur með umsókn, dags. 1. júní 2024, ásamt fylgiskjölum, s.s. læknisvottorð og endurhæfingaráætlunum. Báðar umsóknir um endurhæfingu hafi verið samþykktar, sbr. bréf stofnunarinnar, dags. 10. janúar og 5. júní 2024. 

Tryggingastofnun vilji ítreka að stofnuninni sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkumat hjá Tryggingastofnun gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar, 7. gr. laga um félagslega aðstoð og 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjanda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem kærandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti þannig máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu rökstudd. Loks horfi stofnunin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 3. maí 2024, sé tilgreint að sjúkraþjálfari hafi ráðlagt kæranda að synda og gera léttar æfingar til að liðka axlir, háls og fætur. Í áætluninni segi jafnframt að tímalengd endurhæfingar sé óljós eins og er. Þá sé tilgreint að langtímamarkmiðið sé að reyna koma kæranda aftur út á vinnumarkað og að kærandi hefði gott af því að fá þjónustu hjá VIRK fyrir starfsendurhæfingu. 

Í endurhæfingaráætlun dags. 3. maí 2024, hafi sjúkraþjálfari skrifað:

,,Skammtímamarkmið er að vinna með einkenni frá hálsi og öxlum þannnig að hún geti sinnt ADL án vandræða. Á núna erfitt með að klæða sig í brjóstarhalda og halda á þungum hlutum. Langtímamarkmið er að koma henni aftur út á vinnumarkaðinn. Það gæti verið að hún hefði gott af því að fá þjónustu hjá VIRK vegna þessa.“

Sambærilegt orðalag sjúkraþjálfara má finna í endurhæfingaráætlun dags. 14. desember 2023.

Eins og sjá megi á framangreindu þá hafi sjúkraþjálfari tilgreint að kærandi hefði gott af því að fara í starfsendurhæfingu hjá VIRK. Sjúkraþjálfari hafi stungið upp á slíkri endurhæfingu í maí 2024. Þremur mánuðum síðar hafi kærandi sótt um örorku.

Út frá fyrirliggjandi gögnum málsins, s.s. endurhæfingaráætlun, virðist sem að kærandi hafi ekki reynt á frekari úrræði en sjúkraþjálfun og göngutúra. Kæranda hafi verið synjað um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið talin vera fullreynd. Telji Tryggingastofnun því rétt að reyna endurhæfingu á ný. Á þeim forsendum telji stofnunin það vera í fullu samræmi við gögn málsins að hafna örorkumati í tilviki kæranda að svo stöddu.

Tryggingastofnun bendi á að í 1. gr. reglugerðar um örorkumat nr. 379/1999 segi að þeir sem metnir séu til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eigi rétt á örorkulífeyri. Það sé því mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði fyrir örorkumati að svo stöddu, þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd og talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda til þess að auka vinnuhæfni.

Það sé áréttað að hlutverk Tryggingastofnunar sé ekki að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði, heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Að öllu framangreindu sé niðurstaða mats Tryggingastofnunar sú að endurhæfing kæranda hafi ekki verið fullreynd. Samkvæmt því mati uppfylli kærandi ekki skilyrði 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar um að viðeigandi endurhæfing skuli hafa verið fullreynd. Mikilvægt sé að einstaklingar, sem hugsanlega sé hægt að endurhæfa, fullnýti öll möguleg endurhæfingarúrræði sem í boði séu við þeim heilsufarsvandamálum sem hrjái þá. Með endurhæfingarúrræðum sé í þessum skilningi átt við þverfagleg, einstaklingsmiðuð úrræði sem eigi að stuðla að virkri þátttöku einstaklingsins í samfélaginu. Þá verði ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. 

Í ljósi framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að hafna umsókn kæranda um örorkulífeyri að svo stöddu, sé rétt, miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem og gildandi lögum og reglum ásamt fyrri sambærilegum fordæmum fyrir úrskurðarnefndinni þar sem staðfest hafi verið að Tryggingastofnun hafi heimild til þess að krefjast þess af umsækjendum um örorkulífeyri að þeir fullreyni fyrst öll þau úrræði sem þeim standa til boða áður en til örorkumats komi. 

Tryggingastofnun fari því fram á staðfestingu ákvörðunar sinnar frá 10. september 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og aðrar tengdar greiðslur.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2024, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. og 2. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt síðustu 12 mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 1. ágúst 2024. Þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Shoulder syndrome

Umferðarslys“

Um almenna heilsufarssögu segir:

„X ára kona msu háþrýsting, glímt við kvíða endurm og eins og svefnvandamál. Hætti að drekka áfengi fyrir 6 mánuðum síðan.“

Í sjúkrasögu segir:

„Þetta er kona sem hefu unnið við aðhlynningu. Hún lenti í umferðarslysi […], opnaði bílhurð og þá kom strætó og keyrði hurðina af bílnum. Rúða splundraðist og fékk hún glerbrot yfir sig. Fékk þá hnykk á sig. Er með meira en tveggja ára sögu um versnandi ástand í hægri öxlinni. Myndgreiningar hafa sýnt subluxation á biceps, þykknun á supraspinatus sin og einnic djúpa subscapularis sininni.

Hún hafði af þessu veruleg óþægindi af þessu og tekur verkjatöflur og þetta eru bæði sárar hreyfingar og smellir í öxlinni. Hitti C í oktober 2022 og fór á hans vegum í aðgerð.

Nýverið aðgerð á hinni öxlinni v. impingement.

Hún hefur verið óvinnufær vegna þessa um nokkurt skeið, endurhæfing sjúkraþjálfara síðan í september 2023.”

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær. Um starfsgetu segir:

„Hún getur ekki treyst á hæ höndina. Hún er rétthent. Hún er ófaglærð og getur ekki sinnt þeim störfum sen hún hefur sinnt á sinni starfsæfi.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð B, dags. 28. nóvember 2023 og 2. maí 2024, vegna umsókna kæranda um endurhæfingarlífeyri.

Meðal gagna málsins er bréf D sjúkraþjálfara, dags. 29. ágúst 2024, þar sem segir:

„A lendir í slysi þar sem strætó keyrir inn í bílinn og var hún kyrrstæð. Er ekki með nákvæma dagsetningu, en væntanlega stendur það í bréfi frá lækninum hennar. Hún hefur verið hjá mér í sjúkraþjálfun með pásum frá 14.12’23.

Hægt hefur gengið að minnka verki á verkjasvæðum og var meðferð orðin svolítil viðhaldsmeðferð til að halda niðri einkennum. Verkir hafa verið verstir í öxlum og þá dofi niður í hendur bilat.. Er með þrengingar í hálsi og hefur hún farið í speglanir á öxlum, sú hæ. var spegluð 2017 og sú vi. 2023. Er kraftlaus í höndum.

Markmið meðferðar hefur verið að minnka verki og auka liðleika í öxlum bilat. sem og að auka styrk í höndum og öxlum. Vinna líka með háls þar sem það eru þrengingar þar. Meðferðir voru samsettar af viðeigandi mjúkpartameðferð, bólgueyðandi og verkjameðferð, þ.e. blandstraumur, laser og mobilisering. Auk þess var farið í gegnum mikilvægi þess að sinna sér vel heima og gera æfingar og fara í göngutúra og að best væri að stilla álagi í hóf.

Staðan í dag er sú að meðferð og endurhæfing hefur verið fullreynd.“

Í endurhæfingaráætlunum D sjúkraþjálfara, dags. 14. desember 2023 og 3. maí 2024, segir meðal annars að langtímamarkmið sé að koma kæranda aftur út á vinnumarkaðinn í vinnu sem reynir lítið sem ekkert á hendur. Það gæti verið að hún hefði gott af því að fá þjónustu frá VIRK starfsendurhæfingu vegna þessa.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hún spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda segir kærandi að hún sé með mikinn vanda með hendur og axlir, stundum finni hún ekki fyrir höndunum og missi hluti, hún fái krampa og dofa og missi mátt í tíma og ótíma. Af svörum kæranda verður ráðið að hún eigi erfitt með sumar daglegar athafnir vegna verkja og máttleysis í handleggjum. Kærandi svarar neitandi spurningu um það hvort hún glími við geðræn vandamál.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda bent á reglur um endurhæfingarlífeyri.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál. Í fyrrgreindu læknisvottorði B, dags. 1. ágúst 2024, segir að kærandi sé óvinnufær og að hún geti ekki sinnt þeim störfum sem hún hafi áður sinnt á sinni starfsævi. Í bréfi D sjúkraþjálfara, dags. 29. ágúst 2024, segir að meðferð og endurhæfing hafi verið fullreynd.

Samkvæmt bréfi D sjúkraþjálfara, dags. 29. ágúst 2024, hefur meðferð og endurhæfing hjá sjúkraþjálfara verið fullreynd. Ekki verður þó sú ályktun dregin af bréfinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur  úrskurðarnefnd velferðarmála að hvorki verði ráðið af þeim upplýsingum sem fram koma í læknisfræðilegum gögnum málsins né af eðli veikinda kæranda að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan endurhæfingarlífeyri í níu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. september 2024, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir