Mál nr. 246/2012

Miðvikudaginn 14. nóvember 2012

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r.

 Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Þuríður Árnadóttir lögfræðingur og Kristín Benediktsdóttir lektor.

Með kæru, dags. 22. júlí 2012, kærir A, , til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk til kaupa á heyrnartæki.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með umsókn til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. maí 2012, var sótt um styrk til kaupa á heyrnartæki fyrir kæranda. Í umsókninni er sjúkrasögu kæranda lýst svo:

 „MS sjúkdóm sem greindist 2002, verið verri vinstra megin. Verið á Tysabrí meðferð síðustu árin. Hún hefur verið í eftirliti vegna heyrnar síðustu mánuði og við síðasta eftirlit var talin þörf á heyrnartæki.“

Með bréfi, dags. 11. júní 2012, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands umsókn kæranda á þeirri forsendu að samkvæmt reglugerð nr. 146/2007 þurfi tónmeðalgildi að vera yfir 30dB á betra eyranu til að viðkomandi eigi rétt á styrk.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatryggingar segir svo:

 „þetta er óréttlátt, þar sem vinstra eyrað á mér er 70db. eins og talað er um í viðmiðinu – það er mínum m.s. sjúkdómi að kenna. Því hann hefur verið mun virkari vinstra megin í mér. Það má líka sjá á Rithöndinni minni. Ég skrifa með hægri!“

 Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 11. september 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 18. september 2012, segir:

 „Áðurnefnd umsókn var synjað 11. júní 2012 á grundvelli reglugerðar nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð. Í 1. gr. reglugerðarinnar kemur fram að tónmeðalgildi á betra eyranu skuli vera á bilinu 30 dB og 70 dB til að fá styrk. Heyrnarmæling A er  25 dB á hægra eyra, sem er betra eyrað, en 30dB á vinstra eyra og fellur því ekki undir reglur.“

 Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 24. september 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til að kaupa heyrnartæki hjá öðrum en Heyrnar og talmeinastöð.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að henni finnist synjunin óréttlát þar sem vinstra eyrað á henni sé 70 db eins og talað sé um í viðmiðinu. Það sé MS sjúkdómi að kenna því hann hafi verið mun virkari vinstra megin í henni.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að umsókninni hafi verið synjað á grundvelli reglugerðar nr. 146/2007 um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð. Í 1. gr. reglugerðarinnar komi fram að tónmeðalgildi á betra eyranu skuli vera á bilinu 30 dB og 70 dB til að fá styrk. Kærandi sé með 25 dB á hægra eyra, sem sé betra eyrað, en 30 dB á vinstra eyra og því falli hún ekki undir reglur.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar taka Sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerð nr. 1138/2008 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði.

Í 6. gr. reglugerðar nr. 1138/2008 kemur fram að um styrki til þeirra sem eru með heyrnarmein fer samkvæmt reglugerð nr. 1118/2006, um greiðsluþátttöku ríkisins í hjálpartækjum sem Heyrnar- og talmeinastöð útvegar, og reglugerð nr. 146/2007, um styrki vegna kaupa á heyrnartækjum hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð.

Mál þetta varðar eins og áður hefur komið fram synjun á greiðslu styrks vegna kaupa á heyrnartæki hjá öðrum en Heyrnar- og talmeinastöð, sbr. reglugerð nr. 146/2007. Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 146/2007 á einstaklingur 18 ára og eldri sem er sjúkratryggður hér á landi samkvæmt lögum um almannatryggingar og hefur tónmeðalgildi á betra eyranu >30 dB <70 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz rétt á styrk að fjárhæð 30.800 kr. frá Tryggingastofnun ríkisins vegna kaupa á heyrnatækjum hjá rekstrarleyfishöfum, sbr. reglugerð um sölu heyrnartækja.

Kærandi er með skerta heyrn, með tónmeðalgildi undir 30 dB á hægra eyra, sem er betra eyrað. Þegar af þeirri ástæðu uppfyllir kærandi ekki skilyrði 1. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 146/2007 um að tónmeðalgildi á betra eyra þurfi að vera jafnmikið eða meira en 30 dB við tíðnina 0,5, 1,0, 2,0 og 4,0 kHz.

Með vísan til þess sem rakið hefur verið hér að framan telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að skilyrði til að fá styrk vegna kaupa á heyrnartækjum sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um styrk vegna kaupa á heyrnartæki er því staðfest.

  Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á heyrnartæki er staðfest. 

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Þuríður Árnadóttir lögfræðingur