Mál nr. 279/2012

Miðvikudaginn 12. desember 2012

 A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

 Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 24. ágúst 2012, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði innanlands.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að Sjúkratryggingar Íslands hafa samþykkt að greiða ferðakostnað kæranda vegna ferðar, fram og til baka, á milli B og D þar sem hún var innlögð á tímabilinu 23. apríl 2012 til 24. maí 2012. Þá hefur stofnunin einnig samþykkt að greiða ferðakostnað vegna heimferða aðra hvora helgi á fyrrgreindu tímabili.

 Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

 „Í bréfi Sjúkratrygginga Íslands til undirritaðrar, A, dagsett 22. júní 2012, kemur fram að einungis sé fallist á að greiða fyrir eina ferð vegna innlagnar á D dagana 23. apríl 2012 – 24. maí 2012. Rökstuðningur fyrir ákvörðun þessari er með vísan í reglugerð 871/2004 þar sem kemur fram að ekki sé heimilt að taka þátt í þéttari heimferðum en aðra hverja helgi þegar sjúkdómsmeðferð tekur a.m.k. 4 vikur. Því er talið að einungis skuli greiða fyrir eina heimferð.

Undirrituð getur ekki fallist á þessi rök þar sem D bíður sjúklingum sínum ekki upp á gistingu nema í örfáum tilfellum og var ég ekki á meðal þeirra heppnu sem fengu boð um slíkt. Því var mér nauðugur sá kostur að aka daglega fram og til baka frá B og á D og telst mér til að þetta hafi verið 88 km í 24 daga, samtals 2112 km. Varð ég því fyrir verulegum fjárútlátum vegna þessa. Meðfylgjandi sendi ég afrit af eldsneytisnótum fyrir þetta tímabil og er upphæð þeirra 71.055 kr.

Óskað er eftir að tekið sé tillit til ofangreinds rökstuðnings og ákvörðun Sjúkratrygginga verði endurskoðuð.“

 Úrskurðarnefnd almannatrygginga óskaði eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands með bréfi, dags. 28. ágúst 2012. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 21. september 2012, segir:

 „Þann 7.6.2012 barst SÍ skýrsla v/ ferðakostnaðar sjúklings innanlands frá E lækni vegna ferða kæranda frá heimili sínu í B vegna innlagnar á D (1). Sótt var um greiðslu ferða frá heimili og að D fyrir virka daga á meðan á innlögn stóð eða frá 23.4.2012 til 24.5.2012.

Þann 22.6.2012 féllust SÍ á greiðslu vegna hluta ferða kæranda. Kom fram að aðeins væri heimilt að greiða kostnað vegna heimferða aðra hverja helgi á meðan á innlagnartíma stóð. Því miður misritaðist innlagnartímabil í upphaflegum úrskurði og er kærandi beðin velvirðingar á því. Leiðréttur úrskurður hefur nú verið sendur kæranda (2).

Fyrir liggur að kærandi var innlögð á D til endurhæfingar tímabilið 23.4.2012 – 24.5.2012 (4), sem samsvarar fjórum vikum og tveimur dögum. Í ákvæði 1. ml. 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004 um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands segir eftirfarandi:

 „Taki nauðsynleg sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúklings a.m.k. fjórar vikur endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt ákvæðum 2. gr. ferðir sjúklings heim aðra hverja helgi.“

Orðalag greinarinnar er fortakslaust og heimilar einungis að ferðakostnaður sé greiddur vegna heimferða aðra hvora helgi. Engin heimild er til þess að veita víðtækari rétt til greiðslu ferðakostnaðar í tilvikum sem þessum. Samkvæmt yfirliti um greiddan ferðakostnað (3) hefur kærandi fengið greiddan kostnað vegna tveggja heimferða um helgi, en skráningardagur samkvæmt yfirlitinu er mánudagurinn eftir umræddar helgar. 

Með vísan til ofangreinds fara SÍ fram á að niðurstaða stofnunarinnar í máli kæranda verði staðfest.“

 Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 24. september 2012, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir bárust ekki.

 Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar afgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á umsókn um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði kæranda.

Í kæru til úrskurðarnefndar greindi kærandi frá því að hún hafi ekki fengið boð um gistingu á D og því hafi henni verið nauðugur sá kostur að aka daglega fram og til baka frá B og á D. Hún hafi því orðið fyrir verulegum fjárútlátum vegna þessa.

Í greinargerð Sjúkratrygginga er vísað til ákvæðis 1. ml. 1. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, þar sem fram kemur að heimilt sé að endurgreiða ferðir sjúklings heim aðra hverja helgi taki nauðsynleg sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúklings a.m.k. fjórar vikur. Orðalag greinarinnar sé fortakslaust og engin heimild sé til þess að veita víðtækari rétt til greiðslu ferðakostnaðar í tilvikum sem þessu.

Í 1. mgr. 30. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er kveðið á um heimild Sjúkratrygginga Íslands til greiðsluþátttöku í ferðakostnaði. Ákvæði 1. mgr. nefndrar 30. gr. er svohljóðandi:

 „Sjúkratryggingar taka þátt í óhjákvæmilegum ferðakostnaði með takmörkunum og eftir ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur fyrir sjúkratryggða sem þarfnast ítrekaðrar meðferðar hjá lækni eða í sjúkrahúsi með eða án innlagnar.“

Samkvæmt tilvitnuðu lagaákvæði hefur ráðherra verið falið að setja reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar og samkvæmt 2. mgr. nefndrar 30. gr. er ráðherra heimilt að ákvarða frekari kostnaðarþátttöku í reglugerð. Reglugerð nr. 871/2004, um ferðakostnað sjúkratryggðra og aðstandenda þeirra innanlands, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Samkvæmt 1. gr. reglugerðar nr. 871/2004 tekur Tryggingastofnun, nú Sjúkratryggingar Íslands, þátt í ferðakostnaði þurfi læknir í héraði að vísa sjúkratryggðum frá sér til óhjákvæmilegrar sjúkdómsmeðferðar á opinberum sjúkrastofnunum eða hjá öðrum aðilum heilbrigðiskerfisins sem sjúkratryggingar hafa gert samning við.

Í 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004 er fjallað um langar ferðir. Samkvæmt 1. mgr. nefndrar 2. gr. er það meginregla að greiðsluþátttaka sé aðeins heimil vegna tveggja ferða sjúklings á tólf mánaða tímabili, „þegar um er að ræða nauðsynlega ferð, a.m.k. 20 km vegalengd á milli staða, til að sækja að tilhlutan læknis í héraði óhjákvæmilega sjúkdómsmeðferð hjá þeim aðilum sem tilgreindir eru í 1. gr. til greiningar, meðferðar, eftirlits eða endurhæfingar.“.

Samkvæmt 1. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar endurgreiðir Tryggingastofnun ríkisins, samkvæmt ákvæðum 2. gr., ferðir sjúklings heim aðra hverja helgi taki nauðsynleg sjúkdómsmeðferð fjarri heimili sjúkling a.m.k. fjórar vikur.

Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi fengið greiddan ferðakostnað, á grundvelli 2. gr. reglugerðar nr. 871/2004, frá heimili sínu í B vegna innlagnar á D þann 23. apríl 2012 og til baka eftir að innlögn lauk þann 24. maí 2012. Kærandi hefur einnig fengið, á grundvelli 4. gr. reglugerðarinnar, greiddan ferðakostnað vegna tveggja heimferða um helgi þann tíma sem kærandi var innlögð á D.

 Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki heimild til frekari greiðsluþátttöku vegna ferðakostnaðar kæranda. Þegar af þeim ástæðum er afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á greiðslu ferðakostnaðar kæranda staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Afgreiðsla Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um greiðsluþátttöku í ferðakostnaði er staðfest.

 F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður