Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 33/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 30. janúar 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 7. desember 2017 um að synja umsókn hennar um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst 6. desember 2017 reikningur frá kæranda vegna liðskiptaaðgerðar hjá B og óskaði kærandi eftir greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna aðgerðarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 7. desember 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að þar sem ekki hafi verið gerður samningur við Sjúkratryggingar Íslands um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga vegna liðskiptaaðgerðar hjá B hafi stofnunin ekki heimild til að taka þátt í sjúkrakostnaði vegna aðgerðarinnar. Einnig kemur fram í bréfinu að samningur við stofnunina sé forsenda fyrir greiðsluþátttöku í sjúkrakostnaði sjúkratryggðs utan sjúkrahúsa.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 30. janúar 2018. Með bréfi, dags. 31. janúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 12. febrúar 2018, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. febrúar 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að fá endurgreiddan reikning sem hún greiddi fyrir liðskiptaaðgerð hjá B.

Í kæru segir að kærandi telji sig eiga rétt sem íslenskur skattgreiðandi til að fá reikninginn greiddan frá Sjúkratryggingum Íslands. Hún hafi gengið þrautargöngu á síðastliðnum þremur árum til að fá bót meina sinna. Síðasta ár hafi verið skelfilegt í alla staði. Hún hafi verið farin að ganga með hjálpartæki til að komast leiðar sinnar. Undir lokin hafi hún þurft aðstoð við ýmsar venjulegar athafnir, eins og að klæða sig. Henni hafi ekki staðið annar valkostur til boða en að fara í liðskiptaaðgerð hjá B.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar sé mælt fyrir um sjúkratryggingar almannatrygginga, samninga um heilbrigðisþjónustu og endurgjald ríkisins fyrir heilbrigðisþjónustu. Í 19. gr. laganna segi að greiðsluþátttaka sjúkratrygginga taki til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hafi verið um. Þannig sé samningur við Sjúkratryggingar Íslands forsenda fyrir greiðsluþátttöku ríkisins í þjónustu sérgreinalækna, sbr. einnig IV. kafla laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi gert rammasamning við sérgreinalækna þar sem skilgreind séu þau verk sem stofnunin taki þátt í að greiða. Þeir læknar sem hafi gert aðgerðina séu aðilar að rammasamningum en aftur á móti sé liðskiptaaðgerð sú sem kærandi hafi farið í ekki tilgreind í samningnum. Þar af leiðandi sé Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að taka þátt í henni.

Þá geti sjúkratryggðir einstaklingar, sem þurfi að bíða lengi eftir aðgerð hér á landi, átt rétt á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í meðferð í öðru EES-landi, sbr. svokallaða biðtímareglugerð.  Sækja þurfi um greiðsluþátttöku til Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram. Stofnunin bendi á að kærandi hafi ekki sótt um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á grundvelli þessara reglna heldur hafi hún kosið að fara í aðgerðina hér á landi. Þessar reglur komi því ekki til frekari skoðunar.

Með vísan til þess sem að framan sé rakið telji Sjúkratryggingar Íslands að ekki sé heimild til greiðsluþátttöku í þeirri aðgerð sem kærandi fór í.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í B.

Kærandi lagði fram reikning hjá Sjúkratryggingum Íslands vegna liðskiptaaðgerðar á hné í B og óskaði eftir endurgreiðslu. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra rannsókna og meðferðar hjá sérgreinalæknum sem samið hefur verið um. Gerður hefur verið rammasamningur á milli Sjúkratrygginga Íslands og sérgreinalækna, sem hafa gerst aðilar að samningnum, um lækningar utan sjúkrahúsa. Samningurinn á einungis við um læknisverk sem eru tilgreind í meðfylgjandi gjaldskrá hans, sbr. 2. mgr. 1. gr. samningsins. Af fyrrgreindri gjaldskrá verður ráðið að ekki hafi verið samið um greiðsluþátttöku í liðskiptaaðgerðum. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar kæranda í B.

Að framangreindu virtu er synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna liðskiptaaðgerðar í B staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna liðskiptaaðgerðar í B er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir