Úrskurður nr. 65/2002

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 20. apríl 2002 kærir A synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um endur­greiðslu vegna tannaðgerða.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi sótti með umsókn dags. 25. janúar 2002 um endurgreiðslu Tryggingastofnunar á kostnaði vegna tannaðgerða. Í sjúkrasögu segir:

„ Sj. er með innilokaða endajaxla 19, 18, 28 sem þarf að fjarl. með skurðaðgerð.”

Tegund meðferðar var:

„Endajaxlar 19, 18, 28 fjarl. í skurðaðgerð.”

Tryggingastofnun synjaði umsókn 29. janúar 2002.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„ Sjúklingur er með 2 pör innilokaðra endajaxla í efri gómi, sem að dómi sérfræðings er nauðsynlegt að fjarlægja með skurðaðgerð. Þar sem slík staða getur tæpast talist eðlileg og má að vissu leyti kallast vansköpun og gæti því fallið undir 2. lið 3ju greinar reglna nr. 29/1999, er hér með mælst til þess að synjunin verði tekin til endurskoðunar og tekið tillit til þess, að sjúklingur er námsmaður með nauman fjárhag.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 22. apríl 2002 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Tvær greinargerðir bárust. Annars vegar barst greinargerð tryggingayfir­tannlæknis dags. 25. apríl 2002 þar sem segir m.a.:

„ Undanfarin sex ár hið minnsta, hefur sú vinnuregla gilt hjá TR við afgreiðslu slíkra umsókna, að samþykkja aðeins þátttöku í kostnaði við að fjarlægja endajaxla sem hafa valdið alvarlegum skaða og endajaxla sem ekki komast upp vegna alvarlegrar rangstöðu eða fyrirstöðu fremri tanna. Í slíkum tilvikum er helst talin hætta á alvarlegum afleiðingum. Á yfirlitsröntgenmynd af tönnum A, sem tekin er 15.01.2002, sést að tennur #19, 18 og 28 sitja hátt uppi og eiga eftir a.m.k. 1 cm í uppkomu. Engin merki eru um sjúklegar breytingar í eða við tennurnar. Í umsókn er ekki getið um ástæður fyrir meintri þörf á úrdrætti tannanna. Af fyrirliggjandi gögnum bendir því ekkert til þess að umræddar tennur geti eða muni valda alvarlegum skaða á umhverfi sínu eða aðliggjandi tönnum, enda afar sjaldgæft að endajaxlar í efri gómi valdi slíkum skaða. Vandi A verður því ekki felldur undir ákvæði 3. tl. 3. gr. reglna nr. 29/1999.

Í kæru er bent á að ástand kæranda „...má að vissu leyti kallast vansköpun og gæti því fallið undir 2. lið 3ju greinar reglna nr. 29/1999 [og er því] mælst til þess að synjunin verði tekin til endurskoðunar og tekið tillit til þess að sjúklingur er námsmaður með nauman fjárhag.

Í 2. tl. 3. gr. reglna nr. 29/1999 er heimild til greiðsluþátttöku TR þegar vansköpun tanna leiðir til alvarlegra útlitslýta eða starfrænna truflana. Endajaxlar A hafa hvorki valdið útlitslýti né starfrænum truflunum og verður greiðsluþátttaka TR því ekki heimiluð skv. þessu ákvæði.” ­

Þá barst einnig greinargerð sjúkratryggingasviðs dags. 10. maí 2002. Þar segir m.a.:

„ Í 33. og 37. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 er heimild til Tryggingastofnunar til kostnaðarþátttöku vegna tannmeðferðar. Í 37. gr. kemur fram heimild Tryggingastofnunar til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- ­og örorkulífeyrisþega. Í 33. gr. kemur fram að það sé hlutverk sjúkratrygginga að veita styrk til aðgerða hjá tannlækni umfram það sem 37. gr. nær til vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Með stoð í c. lið 33. gr. voru settar reglur nr. 29/1999 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma og slysa. Í 3. gr. reglnanna eru upptalin nánar ákvæði um hvað teljist falla undir alvarleg tilvik og í 3. tl. er vísað til rangstæðra tanna er valdið geta alvarlegum skaða.

A er 21 árs gamall og á því ekki rétt til greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar nema vandi hans falli undir undantekningarákvæði reglnanna. Tryggingayfir­tannlæknir taldi að tannvanda A væri ekki jafnað við ofangreind undantekningartilvik þar sem ekkert bendi til að umræddir endajaxlar geti eða muni valda alvarlegum skaða á umhverfi sínu eða aðliggjandi tönnum enda afar sjaldgæft að endajaxlar í efri góm valdi slíkum skaða. Öðrum greiðsluheimildum er ekki fyrir fara og var umsókn A því synjað.

Í 2. mgr. 2. gr. áðurnefndra reglna nr. 29/1999 er ákvæði er heimilar aukna greiðsluþátttöku Tryggingastofnunar skv. reglum tryggingaráðs vegna efnaleysis umsækjanda eða forráðenda þeirra. Ákvæðið á hins vegar einungis við vegna þeirra meðferða er reglurnar ná til.”

Greinargerðirnar voru sendar kæranda til kynningar með bréfi dags. 13. maí 2002 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Barst bréf móður kæranda dags. 22. maí 2002 ásamt bréfi B, tannlæknis dags. 22. maí 2002. Þar segir:

„ Þú biður mig um rökfærslu fyrir því að fjarlægja eigi endajaxla og aukatönn úr syni þínum. Segja má að það sé regla að allar óuppkomnar, innilokaðar tennur séu fjarlægðar. Reynslan sýnir að þær valda, oftar en ekki, sjúklegum breytingum og skaða síðar meir. Brottnám þeirra er því í flestum tilvikum fyrirbyggjandi, til að forðast skaða og óþægindi, sem engin leið er til að spá fyrir um hverjir muni verða.

Umsókn sú, sem ég útbjó fyrir ykkur og send var TR er í raun líka sérfræði­álit um nauðsyn aðgerðarinnar.

Það er því ekki hægt að efast um réttmæti þess að þessar tennur verði fjarlægðar, en hvort TR telur sé skylt að taka þátt í þeim kostnaði er svo annað mál.

Tönn 19 er klárlega meðfæddur afbrigðileiki, aukatönn umfram eðlilega tannskipan, sem ég tel að erfitt sé fyrir TR að hafna meðferð á.”

Viðbótargögn voru kynnt Tryggingastofnun.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi sem er fæddur 1980 óskar eftir þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við töku þriggja endajaxla þ.e. nr. 19,18 og 28.

Kærandi rökstyður beiðni um þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði sérstaklega með vísan til þess að tvö pör innilokaðra endajaxla geti tæpast talist eðlilegt og megi að vissu leyti kallast vansköpun og gæti því fallið undir 2. lið þriðju greinar reglna nr. 29/1999.

B, tannlæknir segir í bréfi sínu dags. 22. maí 2002 að það megi segja reglu að fjarlægja allar óuppkomnar, innilokaðar tennur. Reynslan sýni að þær valdi oftar en ekki sjúklegum breytingum og skaða síðar meir. Brottnám þeirra sé því í flestum tilvikum fyrirbyggjandi. Þá segir hann að tönn 19 sé klárlega meðfæddur afbrigðileiki, aukatönn umfram eðlilega tannskipan.

Tryggingastofnun synjaði um endurgreiðslu á þeim forsendum að tilvik kæranda félli ekki undir gildandi lög og reglur.

Lög nr. 117/1993 um almannatryggingar gera almennt ekki ráð fyrir kostnaðarþátttöku almannatrygginga í tannlæknaþjónustu fyrir aðra en börn og lífeyrisþega sbr. 37. gr. Undantekning frá meginreglu kemur fram í reglum nr. 29/1999, sbr. c lið 1. mgr. 33. gr. þegar um er að ræða alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Um undantekningartilvik er að tefla sem túlka ber þröngt samkvæmt almennum lögskýringasjónarmiðum.

Í reglum nr. 29/1999 um þátttöku Tryggingastofnunar ríkisins í kostnaði við tannlækningar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa er sérstaklega fjallað um nauðsynlegar tannlækningar vegna rangstæðra tanna. Þar segir í 3. gr.:

„TR tekur þátt í kostnaði við nauðsynlegar tannlækningar aðrar en tannréttingar

vegna eftirtalinna tilvika........

2. Vansköpunar tanna sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða stafrænna truflana þeirra.

3. Rangstæðra tanna sem valdið geta alvarlegum skaða.”

Samkvæmt tilvitnuðum ákvæðum takmarkast kostnaðarþátttaka Tryggingastofnunar við tannlækningar vegna alvarlega afleiðinga fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa. Því er jafnan ekki um kostnaðarþátttöku Tryggingastofnunar að ræða vegna fyrir­byggjandi aðgerða.

Ekkert kemur fram í fyrirliggjandi málsgögnum þess efnis að endajaxlar kæranda hafi valdið útlitslýti eða starfrænum truflunum, eða að rangstaða þeirra geti valdið kæranda alvarlegum skaða. Heimild til greiðsluþátttöku samkvæmt 2. tölulið 3. gr. reglna nr. 29/1999 er því ekki fyrir hendi.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er gerð grein fyrir vinnureglu þess efnis að samþykkja aðeins þátttöku í kostnaði við að fjarlægja endajaxla sem hafa valdið alvarlegum skaða eða komast ekki upp vegna alvarlegrar, rangrar legu eða fyrirstöðu fremri tanna.

Að mati úrskurðarnefndar verður að skoða hvert tilvik sérstaklega með tilliti til þess hvort skilyrði almannatryggingalaga og reglna nr. 29/1999 sem settar eru með stoð í þeim lögum séu uppfyllt. Sú vinnuregla sem Tryggingstofnun hefur sett sér er að mati nefndarinnar reist á málefnalegum rökum enda skilyrði samkvæmt 3. tl. 3. gr. að rangstaða tanna verði að valda hættu á alvarlegum skaða.

Engin heimild er fyrir þátttöku Tryggingastofnunar í kostnaði við fyrirbyggjandi tannaðgerðir. Ekkert í gögnum málsins gefur til kynna að tennur 19, 18 og 28 hafi valdið eða muni valda alvarlegum skaða á umhverfi þeirra eða aðliggjandi tönnum. Skilyrði laga um alvarlegar afleiðingar fæðingargalla, sjúkdóma eða slysa fyrir kostnaðarþáttöku Tryggingastofnunar er því ekki uppfyllt og heimild til þátttöku í kostnaði við brottnám tannanna ekki fyrir hendi.

Afgreiðsla Tryggingastofnunar er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 29. janúar 2002 á umsókn A um þátttöku í tannlækniskostnaði er staðfest.

F. h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður