Úrskurður nr. 155/2002 - Örorkumat

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir, og Hjördís Stefánsdóttir, lögfræðingur.

Með kæru dags. 1. ágúst 2002 kærir A til Úrskurðarnefndar almannatrygginga endurmat Tryggingastofnunar ríkisins á almennri örorku kæranda þar sem örorka var metin 50%.

Óskað er endurskoðunar og áframhaldandi 75% örorkumats.

Málavextir eru þeir skv. málsgögnum að kærandi hafði verið metin til 75% örorku um árabil. Við endurmat örorku 24. júlí 2002 var örorka hennar metin 50%. Við matið lá fyrir læknisvottorð B dags. 24. apríl 2002. Þar segir:

„Frá endurmati árið 2001, hafa einkenni lítið breyst. Stöðugir verkir undir hnéskeljum við gang, einkum í stigum og brekkum.

Hefur gengist undir fjölda aðgerða, með takmörkuðum árangri.

Hefur unnið 50% skrifstofuvinnu undanfarið. Ekki nein frekari meðferð fyrirhuguð.

Sennilegt er að einkenni verði óbreytt að mestu.

Vísað er til fyrri vottorða. Farið er fram á áframhaldandi bætur.”

Í rökstuðningi með kæru segir:

„ Heilsufar er síður en svo betra en verið hefur undanfarin ár, ég fékk mér 40% starf til skamms tíma en varð að hætta vegna verkja.

Það er enginn lækning í sjónmáli á næstu árum og ég tek verkjalyf á hverjum degi. Þannig að eftir síðasta úrskurð er ég tekjulaus og það get ég ekki verið frekar en aðrir.”

Úrskurðarnefndin óskaði greinargerðar Tryggingastofnunar með bréfi dags. 16. ágúst 2002. Bárust greinargerðir dags. 18. og 20. september 2002. Í greinargerð trygginga­læknis dags. 18. september 2002 vísar hann til greinargerðar fyrir örorkumati þann 24. júlí 2002. Þar segir:

„ Vottorð ritar B 24. apríl. Hann segir fremur lítið hafa breyzt frá síðasta mati, hún hafi verki undir hnéskeljum við gang, einkum í stigum og brekkum og verður það að teljast eins og viðbúið var. Hann segir: „Hefur unnið 50% skrifstofuvinnu undanfarið. Ekki er nein frekari meðferð fyrirhuguð. ...” Sjálfkrafa bati, vis medicatrix naturæ, heldur vitaskuld fram ungri, batnandi manneskju. Niðurstaða:

Starfsgeta er enn um sinn skert.”

Greinargerðirnar voru sendar kæranda til kynningar með bréfi dags. 23. september 2002 og henni gefinn kostur á að koma að frekari gögnum og/eða athugasemdum. Barst bréf kæranda dags. 30. september 2002.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi hefur verið metin til 75% örorku hjá Tryggingastofnun um árabil. Við endurmat í júlí 2002 var örorka lækkuð í 50%. Við þá lækkun er kærandi ósátt.

12. og 13. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar varða örorkubætur. Eins og ákvæði 12. gr. hljóðaði fram til 1. september 1999 áttu þeir rétt til örorkulífeyris (vegna 75% örorku), sem voru öryrkjar til langframa á svo háu stigi að þeir voru ekki færir um að vinna sér inn ¼ hluta þess sem andlega og líkamlega heilir menn voru vanir að vinna sér inn í því sama héraði við störf sem hæfðu líkamskröftum þeirra og verkkunnáttu og sanngjarnt var að ætlast til af þeim með hliðsjón af uppeldi og undanfarandi starfa.

Samkvæmt núgildandi 12. gr. eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt sérstökum staðli.

Rétt til örorkustyrks (vegna minna en 75% örorku) skv. 13. gr. eiga þeir, sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar og uppfylla skilyrði 1. mgr. 12. gr. að öðru leyti en því er örorkustig varðar.

Kærandi í máli þessu sótti upphaflega um örorkubætur í gildistíð eldra ákvæðis. Í framhaldi lagabreytinga skilaði kærandi inn sjálfsmati til Tryggingastofnunar. Með því er litið svo á að hún hafi óskað eftir því að vera metin samkvæmt nýrra ákvæði.

Kærandi hefur verið metin til 75% örorku frá árinu 1989. Örorka hennar hefur því verið metin 75% hjá Tryggingastofnun hvort sem við mat hefur verið litið til læknisfræðilegra þátta og félagslegra svo sem var samkvæmt eldra ákvæði eða eingöngu læknisfræðilegra þátta eins og kveðið er á um í gildandi ákvæði.

Kærandi hefur um árabil haft stöðug einkenni frá báðum hnjám. Hún er dettin við gang og fær sublaxation í vinstri hnéskel. Hún á erfitt með lengri setur og að ganga stiga. Gerðar hafa verið ítrekaðar aðgerðir á kæranda með takmörkuðum árangri. Samkvæmt læknisvottorði dags. 24. apríl 2002 vegna endurnýjunar umsóknar um örorkubætur hafa einkenni lítið breyst. Stöðugir verkir undir hnéskeljum við gang, einkum í stigum og brekkum. Heilsufar kæranda samkvæmt fyrirliggjandi gögnum hefur ekki mikið breyst frá því að örorka kæranda var ákvörðuð 75% með eldri örorkumötum Tryggingastofnunar og fram að endurmati í júlí s.l. Í greinargerð Tryggingastofnunar er lækkun örorkumats ekki rökstudd.

Lækkun örorkumats úr 75% í 50% er fjárhagslega íþyngjandi ákvörðun fyrir kæranda og fyrir henni verða að liggja afdráttarlaus gögn og rökstutt mat tryggingalæknis fyrir lækkun. Slík gögn liggja ekki fyrir, kærandi hefur ekki verið kölluð í skoðun hjá tryggingalækni og ekki hafa verið færð fram fullnægjandi rök fyrir íþyngjandi ákvörðun Tryggingastofnunar. Með vísan til þess er lækkun örorkumats felld úr gildi og skal örorkumat vera áfram 75% fyrir tímabilið 1. ágúst 2002 til 31. janúar 2003.

Samkvæmt 3. mgr. 48. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar má endurskoða grundvöll bótaréttar hvenær sem er. Þegar bætur eru skertar verður eðli máls samkvæmt að rökstyðja slíka ákvörðun vel. Með áframhaldandi 75% örorkumati í sex mánuði er ekki tekin afstaða til þess hvort kærandi uppfyllir í raun skilyrði 75% örorku, en Tryggingastofnun gefst þá tími til að láta fara fram ítarlegt örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Örorkumat vegna A skal vera 75% fyrir tímabilið 1. ágúst 2002 til 31. janúar 2003.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

________________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður