Úrskurður nr. 207/2002 - slysatrygging

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi til Úrskurðarnefndar almannatrygginga dags. 25. október 2002 kærir B hrl. f.h. A 5% örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 4. október 2002.

Þess er krafist: „að örorka hans vegna slyssins verði metin á grundvelli 2. mgr. 12. greinar almannatryggingalaga nr. 117/1993, samkvæmt þeim staðli sem saminn hefur verið á grundvelli reglugerðar nr. 379/1999”.

Málavextir eru þeir að kærandi varð fyrir slysi á sjó um borð í C þann 7. janúar 2000.  Í læknisvottorði D, dags. 17. apríl 2000 segir:

„  Var við vinnu sína um borð í C.  Átti að fara að hífa stórt grjót ofan af mótttökulúgu, grjótið rann til og lenti á A, þ.e.a.s. á innanverðu hæ. hné og klemmdist þannig illa og hlaut stórt sár innanvert á hnéð.

   ……

   Sjá að ofan. Hlaut talsvert ljótan skurð innanvert á hné, opið sár sem ekki var saumað, heldur þurfti að gróa secundert. Að auki verulegt mar á hné og sérlega á vöðva rétt ofan hnés, vastus medialis á quadriceps. Rtg.mynd af hnénu var eðlileg. Slæmur mjúkpartaskaði og þurfti talsvert langan tíma til að jafna sig. Var lengi vel haltur. Nú búinn að jafna sig nokkuð vel, er með svolitla dofatilfinningu yfir hæ. hnénu eftir þetta.”

Tilkynning um slys til Tryggingastofnunar er dags. 24. febrúar 2000.  Fallist var á bótaskyldu með bréfi Tryggingastofnunar dags. 15. maí 2000.  Með bréfum lögmanns dags. 23. apríl, 30. maí og 3. september 2002 er farið fram á að áverkar kæranda verði metnir til örorku.  Þann 4. október 2002 mat tryggingalæknir varanlega örorku kæranda vegna slyssins 5%.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„  A reisir kröfur sínar á, að samkvæmt l.mgr. 29. greinar laga nr. 117/1993 skuli ef slys veldur varanlegri örorku, greiða þeim er fyrir slíkur verður örorkulífeyri eftir reglum 4. mgr. 12. greinar eða örorkubætur í einu lagi.

   Ljóst sé að sá sem verður fyrir vinnuslysi, sem leiðir til varanlegrar örorku á rétt á að fá örorkubætur greiddar í einu lagi, ef þannig horfir við.

   A krefst þess því, að örorkubætur sínar verði metnar samkvæmt reglum almannatryggingalaga nr. 117/1993, en ekki eftir miskatöflu E, bæklunar­læknis eða miskatöflu örorkunefndar.

   Byggir A á, að almannatryggingalög geymi ákveðna jafnræðisreglu sem sé á þann veg, að sá sem lendir í vinnuslysi og hlýtur af því varanlega örorku, sem veldur honum svipuðum erfileikum og til dæmis sjúkdómur eða fötlun, skuli ekki metinn samkvæmt allt öðrum reglum en sá bótaþegi, sem fær örorku af sjúkdómi eða fötlun. Auk þess sem erfitt sé að greina á milli sjúkdóms af völdum vinnuslyss og sjúkdóms af öðrum sökum.

Samkvæmt niðurstöðu tryggingalækna í þessu máli á að meta örorku þeirra sem lenda í vinnuslysi samkvæmt reglum örorkunefndar, sem getur ekki staðist. Þær töflur eða staðlar sem metið er eftir, verða að eiga stoð sína í lögum um almannatryggingar, annað fær ekki staðist, nema tryggingalæknar séu gengnir í lið með þeim læknum sem aðhyllast skoðanir þeirra lækna sem setja í örorkunefnd, sem er vitaskulda alvarlegt mál og þyrfti rannsóknar við.”

Úrskurðarnefndin óskað með bréfi dags. 31. október 2002 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Tvær greinargerðir bárust.  Greinargerð slysatrygginga er dags. 15. nóvember 2002.  Þar segir:

„  Örorka sú sem metin er samkvæmt III kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar er hrein líkamleg örorka þe. læknisfræðileg öroka. Ekki er um að ræða fjárhagslega örorku. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/töflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins örorkustigs í hundraðshlutum án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hver áhrif örorkan hefur á getu hans til öflunar vinnutekna. Örorkumat samkvæmt l2. gr. almannatryggingalaga (lífeyristryggingar) er líkara fjárhagslegu örorkumat, enda kemur það skýrt fram í ákvæðinu. Muninum á læknisfræðilegri örorku og fjárhagslegu örorkumati hefur verið lýst svo:

„Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár (töflur), þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eða örkumla eru metnar til ákveðins örorkustigs í hundraðshlutum. Í hreinu læknisfræðilegu mati felst, að sams konar áverkar eru metnir til sama hundraðshluta, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hver áhrif örorkan hefur á getu hans til öflunar vinnutekna, Við fjárhagslegt örorkumat er hins vegar reynt að meta til örorkustigs þau áhrif, sem líkamsspjöll hafa á fjárhag tjónþola eða nánar tiltekið hæfi hans til að afla tekna með vinnu.” *

   Tryggingalæknir mat varanlega örorku A 5%. Byggt er amerískum töflum, (Guides of the Evaluation og Permanent Impaimnet) á norrænum miskatöflum og á töflu örorkunefndar um miskastig frá 1994.

Að öðru leyti vísast til hjálagðrar greinargerðar tryggingalæknis dags. 14. nóvember 2002.”

Greinargerð tryggingalæknis er dags. 14. nóvember 2002. Þar segir:

„  Áverki þessi var rannsakaður og reyndist vera mar og tognun um hnéð. Þann 06.09.02 barst síðan örorkumat E læknis dagsett 18.06.02 þar sem metnar voru afleiðingar umrædds slyss. Þess skal getið að undirritaður hafði skoðað A þann 19.08.02 hjá Tryggingastofnun ríkisins. Undirritaður var sammála mati E um að hér væri um mar og tognun að ræða í kringum hægra hné.

Þess skal getið að hér er um slysaörorkumat að ræða en ekki mat á lífeyri það sem kallað hefur verið almenn örorka. Við slík slysatryggingamöt er stuðst við töflur og hefur verið vani hjá Tryggingastofnun að styðjast við amerískar töflur (Guides to the Evaluation of Permanent Impairment) eða norrænar töflur ásamt þeirri íslensku frá örorkunefnd 1994.”

Greinargerðirnar voru sendar lögmanni með bréfi dags. 18. nóvember 2002 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Athugasemdir lögmanns eru dags. 22. nóvember 2002.  Þar er nánar vikið að örorku skv. almanna­tryggingalögum svo og skaðabótalögum.  Þá hafa borist viðbótargreinargerðir frá Tryggingastofnun dags. 29. nóvember og 3. desember 2002.  Ennfremur hafa borist bréf lögmanns kæranda dags. 7. desember  og 11. desember 2002.

Álit úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar 5% slysaörorkumat Tryggingastofnunar dags. 4. október 2002 og  viðmið  við framkvæmd örorkumatsins en kærandi hafði orðið fyrir vinnuslysi sem bótaskylt var samkvæmt slysatryggingakafla laga nr. 117/1993 um almanna­tryggingar.  Ákvæði um slysatryggingar eru í III. kafla laganna greinum 22-31.

Kærandi mótmælir því að slysaörorka sé metin eftir miskatöflu örorkunefndar.  Hann krefst þess að við mat á slysaörorku verði farið eftir ákvæðum 2. mgr. 12. gr. laga nr. 117/1993 og staðli skv. reglugerð nr. 379/1999.  Kærandi vísar máli sínu til stuðnings  til jafnræðisreglu þ.e.a.s. að sá sem hljóti varanlega örorku vegna slyss eigi við örorkumat að vera metinn á sömu forsendum og sá sem hlýtur varanlega örorku af völdum sjúkdóms eða fötlunar.

Í greinargerðum Tryggingastofnunar segir að 12. gr. laga nr. 117/1993 og reglugerð nr. 379/1999 sé grundvöllur mats á varanlegri örorku vegna lífeyristrygginga en eigi ekki við þegar metin er varanleg örorka af völdum slyss sem er bótaskylt samkvæmt slysatryggingakafla almannatryggingalaga. Við slíkt mat sé stuðst við örorku­matstöflur/skrár.  Þá segir að hið kærða örorkumat hafi byggst á upplýsingum sem fram komu þegar kærandi kom í viðtal og skoðun hjá tryggingalækni auk upplýsinga í fyrirliggjandi gögnum.

Í 1. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar segir:

„  Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða þeim er fyrir því varð örorkulífeyri eftir reglum [4. mgr. 12. gr.] eða örorkubætur í einu lagi.”

Í 4. mgr. 12. gr. segir:

„  Fullur örorkulífeyrir skal vera 147.948 kr. [á ári] og greiðist hann eftir sömu reglum og ellilífeyrir, sbr. þó [5. mgr.].  Við ákvörðun [búsetutíma], sbr. 1. mgr. 11. gr., skal reiknað með tímann fram til 67 ára aldurs umsækjanda.”

Í tilvitnaðri málsgrein segir ekkert um framkvæmd og grundvöll slysaörorkumats samkvæmt III. kafla þ.e. eftir hverju skuli fara þegar örorka er metin. Málsgreinin geymir einungis ákvæði er varða ákvörðun fjárhæðar örorkubóta. Í 29. gr. er ekki vísað til 2. mgr. 12. gr.

Spurningin er því sú hvort við örorkumat slysatrygginga sé unnt að styðjast við staðal þann sem stuðst  er við þegar örorka samkvæmt lífeyristryggingum er metin sbr. 2. mgr. 12. gr. en greinin er í II. kafla laga nr. 117/1993, kafla sem varðar lífeyristryggingar.  Í 2. mgr. 12. gr. segir:

 „ Tryggingayfirlæknir metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur samkvæmt staðli sem læknadeild Tryggingastofnunar ríkisins semur á grundvelli afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.  Staðallinn skal staðfestur af tryggingaráði og birtur í reglugerð sem heilbrigðis- og tryggingamálaráðherra setur.”

Skilyrði til örorkubóta samkvæmt lífeyristryggingum eru m.a. þau að umsækjandi verði metinn til a.m.k 50% varanlegrar örorku.  Á árum áður var við örorkumat samkvæmt lífeyristryggingum almannatrygginga tekið mið af félagslegum þáttum m.a. hæfis umsækjanda til að afla tekna auk læknisfræðilegra skilyrða.  Með lagabreytingu sem tók gildi 1. september 1999 var skilyrðum fyrir almennu örorkumati breytt á þann veg að örorka er nú metin samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun.  Ekki er við matið tekið mið af aflahæfi hlutaðeigandi.   Tilgangur með notkun staðalsins við örorkumat lífeyristrygginga er sá að fá úr því skorið hvort umsækjandi um örorkubætur uppfylli skilyrði fyrir 75% örorkumati og eigi þar með hugsanlega rétt á örorkulífeyri lífeyristrygginga og það án tillits til þess hvort örorkan verði rakin til sjúkdóms, fötlunar eða slyss.  Með staðlinum verður hins vegar ekki mæld varanleg örorka undir þeim örorkustigsmörkum sem lífeyris­tryggingar almannatrygginga taka til þ.e. minni en 50%.  Hann hefur ekki slík viðmið.  Staðlinum verður því þegar af þeirri ástæðu ekki beitt í máli því sem hér er til úrlausnar.  Ennfremur verður ráðið af 1. og 2. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með stoð í b. lið 1. gr. laga nr. 62/1999 um breytingar á lögum um almannatryggingar nr. 117/1993 að staðlinum er eingöngu ætlað að skera úr um hvort viðkomandi nái þeim stigum sem þarf til að uppfylla skilyrði fyrir 75% örorkumati.

Í III. kafla um slysatryggingar laga nr. 117/1993 koma ekki fram nein ákvæði um hvernig örorkumöt vegna slysa sem bótaskyld eru samkvæmt kaflanum skuli fara fram eða hvaða viðmið skuli leggja til grundvallar.  Áratugalöng hefð hefur hins vegar skapast varðandi framkvæmd og viðmið við slysaörorkumöt hjá Tryggingastofnun, sbr. grein Páls Sigurðssonar, fyrrverandi tryggingayfirlæknis í Tímariti lögfræðinga í mars 1962 „Slysatrygging og örorkumat slasaðra” og grein Arnljóts Björnssonar, prófessors í Tímariti lögfræðinga 1972 „Slysatrygging skv. lögum um almannatryggingar.”

Slysaörorkumöt Tryggingastofnunar sem gerð eru vegna bótaskyldra slysa samkvæmt III. kafla laga nr. 117/1993 byggjast á hreinu læknisfræðilegu mati á varanlegri  örorku kæranda.  Til grundvallar eru  örorkustaðlar/töflur þar sem sams konar áverkar eru metnir til sama hundraðshluta án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.  Lengi vel hefur verið  stuðst við norrænar matsreglur og töflur. Töflurnar eru læknisfræðilegar þ.e. í þeim felst mat frá læknisfræðilegu, líffærafræðilegu og lífeðlis­fræðilegu sjónarmiði  hver missir hins slasaða er, án þess að tekið sé hið minnsta tillit til raunverulegs starfgetumissis viðkomandi.  Þá  hefur einnig verið stuðst við amerískar töflur sem eru afar ítarlegar.

Lögmaður kæranda segir að grundvallaratriði sé að til eigi að vera samræmdur mælikvarði sem stoð eigi í lögum.  Hvergi í almannatryggingalögum eru ákvæði sem segja að staðlar til notkunar við mat á slysaörorku samkvæmt lögunum þurfi að eiga beina lagastoð.  Margra áratuga hefð er fyrir notkun staðla/taflna við mat á varanlegri slysaörorku samkvæmt lögunum.  Það er álit úrskurðarnefndar að staðlar þeir sem farið hefur verið eftir séu málefnaleg viðmið sem almennt er viðurkennt að leggja til grundvallar við mat á örorku samanber og  fjölmarga dóma. Í úrlausnum sínum lítur úrskurðarnefndin til nokkurra staðla eftir því sem best á við hverju sinni. Um er að ræða staðal Örorkunefndar frá 1984, danskan staðal, Mentabel frá 8. nóv. 1999 og bandarískan staðal „Guides to the evaluation of permanent impairment”. Það fer eftir atvikum í hverju máli hvaða staðall á best við enda eru þeir mis ítarlegir í umfjöllun um einstaka liði.

Sá staðall sem stuðst er við við mat á örorku samkvæmt II. kafla um lífeyristryggingar hefur læknisfræðileg viðmið og er því að meginstefnu til  sama eðlis og örorkumatsstaðlar sem notaðir eru við slysaörorkumöt samkvæmt III. kafla.  Það má því segja að jafnræðis sé gætt þegar örorka er metin samkvæmt almannatrygginga­lögum.

Ekki kemur til greina að mati úrskurðarnefndar að líta til skaðabótalaga sem viðmið, enda eru þau reist á allt öðrum grunni en almannatryggingalög.  Hafa ber í huga að læknisfræðileg örorka samkvæmt almannatryggingalögum er ekki skilgreind á sama hátt og læknisfræðileg örorka í skaðabótalögum en er nær því að svara til varanlegs miska.

Samkvæmt læknisvottorði D, dags. 17. apríl 2000, en hann er sá læknir sem sá kæranda fyrst eftir slysið, hlaut kærandi stórt opið sár á innanvert hægra hné.  Sárið var ekki saumað heldur þurfti að gróa secundert.  Að auki var verulegt mar á hné og sérlega á vöðva rétt ofan hnés.  Röntgenmynd af hnénu var eðlileg. Túlkað sem slæmur mjúkpartaáverki.  Samkvæmt læknisvottorðinu var kærandi lengi vel haltur en var búinn að jafna sig nokkuð vel en var með svolitla dofatilfinningu yfir hægra hné.  Samkvæmt vottorði sama læknis dags. 23. maí 2002 leitaði kærandi aftur til læknisins 19. janúar 2001.  Var hann óánægður með að hafa ekki náð fullum bata, fannst hann þreytast verulega í fætinum sérstaklega við vinnu á dekki.  Ennfremur fannst honum hann vera hálf óstöðugur og sletta fætinum einhvern veginn.  Við skoðun þá fannst lækninum bæði krossbönd og svokölluð collateral liðbönd í hnénu vera heil og stabil.  Ekki var að sjá vökva í sjálfum hnéliðnum og sárið innanvert á hnénu hafði gróið ágætlega.  Sem fyrr var túlkað sem allslæmur mjúkpartaskaði á hægra hné. 

Niðurstöður röntgenrannsóknar og segulómunar dags. 28. maí 2002 sýndu slitbreytingar en ekki merki um áverka á liðþófa.

Samkvæmt vottorði F, bæklunarskurðlæknis dags. 31. maí 2002 er kærandi aumur yfir innri hliðarböndum hægra hnés.   Hann virðist stöðugur í hnénu en er mjög aumur yfir liðbilinu innanvert.  Við skoðun er kærandi með enga skúffuhreyfingu og ekki merki um slit í aftara eða fremra krossbandi.    Kæranda finnist hnéð vera að svíkja sig úti á sjó.  Sú tilfinning yfirgnæfi þann verk sem komi frá liðbili og geti komið frá liðþófa.  Þá segir að kærandi sé meira aumur og með verki frá festum innra liðbands í hné sem sennilega valdi honum óstöðugleikatilfinningu í hné.       

Samkvæmt áliti í örorkumati E sérfræðings í bæklunarskurðlækningum dags. 18. júní 2002  býr kærandi eftir slysið við ör með eymslum og dofa í kring.  Þá hefur hann áreynslubundin óþægindi í hnénu við stöður, göngu og beygju.  Við skoðun eru nokkur eymsli yfir innri hluta hnéliðar og yfir liðglufu með vægu losi á innri liðböndum og smellum við álagspróf á innri liðþófa og er rýrnun á hægri ganglim.

Tryggingalæknir sem er sérfræðingur í bæklunarlækningum skoðaði kæranda þann 19. ágúst 2002.  Niðurstaða hans var sú að kærandi hefði hlotið mar og tognun í kringum hægra hné.

Úrskurðarnefndin sem m.a. er skipuð lækni leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda. Nefndin  byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægjanleg og hefur örorkutöflur til hliðsjónar. Við mat á slysaörorku kæranda hefur úrskurðarnefndin hliðsjón af töflu örorkunefndar frá 1994.  Í kafla IV. B.b. í íslensku töflunni er fjallað um áverka á hné, fótlegg. Fjórir töluliðir falla undir kaflann.  Stafliður eitt varðar aflimun.  Miskastig þar  er 30-45%.  Stafliður tvö varðar stífun á hné.  Miskastig 20%.  Stafliður þrjú varðar skerta hreyfigetu.  Miskastig allt að 5%.

Stafliður fjögur nær yfir aðrar afleiðingar eftir áverka.  Miskastig frá 5-20%.  Óstöðugt hné eftir minniháttar liðbandaáverka leiðir til 5%.  Mjög óstöðugt hné allt að 20%.  Síendurtekin liðhlaup í hnéskel 5-10%.  Missir á hnéskel 10%.  Góður gerviliður í hné, ísettur vegna afleiðinga áverka 15%.  Loks heilkenni eftir blóðtappa í ganglim vegna áverka 5-10%.

Kærandi hlaut allslæma mjúkpartaáverka á hægra hné, mar og tognun.  Samkvæmt rannsóknum eru engin merki um áverka á liðþófa.  Engin skúffuhreyfing er við skoðun.  Engin merki eru um slitin krossbönd.  Hins vegar býr kærandi við áreynslubundin óþægindi í hnénu við stöður, göngu og beygjur og óstöðugleikatilfinningu í hnénu  þegar hann er úti á sjó.

Það er niðurstaða úrskurðarnefndar að slysaörorka kæranda hafi réttilega verið metin 5% og er það mat staðfest.

Skoðun á öðrum matstöflum gaf ekki tilefni til hærra mats.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

5% örorkumat Tryggingastofnunar vegna slyss sem A varð fyrir 7. janúar 2000 er staðfest.

f.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður