Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 506/2023

Miðvikudaginn 21. febrúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 17. október 2023, kærði B iðjuþjálfi, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júlí 2023 á umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 23. maí 2023, var sótt um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júlí 2022, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku. Kærandi óskaði eftir rökstuðningi þann 29. ágúst 2023 sem var veittur samdægurs með bréfi Sjúkratrygginga Íslands.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 17. október 2023. Með bréfi, dags. 2. nóvember 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 30. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. desember 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hafa sótt um nýja gerð af rafmagnshjólastól sem nýti „Segway“ tækni og heiti „X“ jafnvægisstóll. Kærandi hafi áður fengið „Permobil“ rafmagnshjólastól sem hafi ekki hentað þörfum hennar og ekki stuðlað að aukinni færni við þátttöku í daglegu lífi. Sá stóll hafi verið fyrirferðamikill, þungur og gert henni erfitt fyrir að komast um innandyra auk þess sem hann hafi ekki verið hentugur til þess að sinna matseld til dæmis. Kærandi hafi endað á að skila þeim stól og hafi verið að leita að hentugri lausn síðan. Aðrir rafmangshjólastólar í samningi hafi ekki hentað þörfum hennar. C hafi nýlega flutt inn umræddan rafmagnshjólastól og hafi kærandi fengið hann til prófunar. Sá stóll auðveldi henni athafnir daglegs lífs en Sjúkratryggingar hafi synjað umsókninni meðal annars á þeim grundvelli að „X“ stóllinn falli ekki undir þá skilgreiningu á rafmagnshjólastólum sem fram komi í reglugerð um styrki vegna hjálpartækja. Þau atriði sem falli ekki að þeirri skilgreiningu sé að jafnvægishjólastóllinn sé tveggja hjóla í stað hefðbundinna rafmagnshjólastóla með fjögur eða sex hjól. Einnig telji stofnunin stólinn hvorki vera með stýri né stýrispinna. Umræddur stóll sé tvímælalaust með stýri þó ekki hefðbundnu stýri eins og á rafskutlum eða stýripinna.

Kærandi óski eftir að tekið verði tillit til þess að hefðbundnir rafmagnshjólastólar hafi verið reyndir án fullnægjandi árangurs í að draga úr fötlun hennar, þeir hafi ekki aðstoðað hana við að takast á við umhverfi sitt né aukið sjálfsbjargargetu hennar. Einnig vilji hún benda á að umræddur rafmagnshjólastóll nýti jafnvægistækni sem ekki hafi áður verið nýtt í ferlihjálpartækjum fyrir fatlaða einstaklinga hér á landi en sé að ryðja sér til rúms erlendis. Því sé ekki ásættanlegt að skilgreiningar í reglugerð hamli því að ný tækni og nýjar lausnir í hjálpartækjamálum séu innleiddar hér á landi og vilji hún benda á að það stangist einnig á við 4. gr í samningi Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks en þar segi:

„4. gr. Almennar skuldbindingar.

1. Aðildarríkin skuldbinda sig til þess að efla og tryggja að fullu öll mannréttindi og grundvallarfrelsi fyrir allt fatlað fólk án mismununar af nokkru tagi á grundvelli fötlunar.

Aðildarríkin skuldbinda sig í þessu skyni til:

[…]

g) að framkvæma eða gangast fyrir rannsóknum og þróun á nýrri tækni, og sjá til þess að hún sé tiltæk og notuð, þar á meðal upplýsinga- og samskiptatækni, ferliaðstoð, búnaði og hjálpartækni sem henta fötluðu fólki, með áherslu á tækni á viðráðanlegu verði,

h) að láta fötluðu fólki í té aðgengilegar upplýsingar um ferliaðstoð, búnað og hjálpartækni, þar á meðal nýja tækni auk annarra tegunda aðstoðar, stuðningsþjónustu og búnaðar“

Kærandi sé X ára gömul kona með slæmt tilfelli af […] og flóknum fylgikvillum […] og fleira. Hún sé ung, virk kona í fullri vinnu og virk í félagsstörfum. Hún hafi fengið „Permobil“ rafmagnshjólastól sem hún sé búin að skila. Hann hafi verið of stór og hafi ekki hentað henni. Hann hafi meðal annars ekki komist undir borð, hafi verið fyrirferðamikill og óhentugur að mörgu leyti. Hún hafi verið að nota handknúinn hjólastól en hafi skertan kraft og skert úthald í höndum.

Kærandi hafi verið með í prófun nýjan jafnvægisrafmagnsstól (X) frá C.  Sá stóll hafi gert henni kleift að auka þátttöku og virkni í daglegu lífi.

„X“ jafnvægisstóllinn sé mun minni um sig heldur en hefðbundinn rafmagnsstóll. Hann sé tveggja hjóla og nýti „segway“ jafnvægistækni. Einnig sitji hún hærra í honum og sé nánast í augnhæð annarra sem geri það að verkum að hún þurfi ekki sætislyftu. Það geri stólinn einfaldari og léttari. Stóllinn sé ekki með armhvílur svo hann komist við borð. Hún þurfi því ekki að færa sig milli stóla eins oft í daglegu lífi. Sethæðin sé í hentugri hæð til dæmis til að vinna í eldhúsi. Hann nýtist vel þó það sé ekki sætislyfta í honum. Að vera í hærri augnhæð nái hún betri tengingu við fólk, sé meira með heldur en í venjulegri sethæð. Stóllinn sé lipur og henti bæði sem úti og innistóll. Hún komist á honum inn á minni baðherbergi. Hann snúi við á punktinum og þurfi því ekki að bakka þrönga ganga á honum. Hann komist líka yfir grófara undirlag en venjulegir hjólastólar. Hann geti keyrt upp á kantsteina/gangstéttarbrúnir svo hún sé ekki háð því að leita eftir rampi til að komast um eða að hafa lausar slyskjur með sér. Stóllinn fari auðveldlega yfir gras og grófa möl, hún geti því betur haldið í við samferðafólk utandyra og þurfi ekki að takmarka sig við malbikaða eða hellulagða göngustíga.

„X“ stóllinn sé einnig betri í vetrarfærð, bæði hálku og snjó. Litlu framdekkin grafist síður niður og hafi betra grip. Hann sé talsvert léttari og minni um sig heldur en stórir rafmagnshjólastólar og því auðveldara að losa hann ef gerist að festast, til dæmis í snjó eða möl/sandi. „X“ stóllinn sé 75 kg en stórir rafmagnshjólastólar séu 130 kg. Það sé henni nauðsynlegt fyrir atvinnuþátttöku að festast síður heima þegar úti sé vetrarfærð.

Einnig þurfi hjólastólanotandinn ekki að vera með fyrirferðamikinn straumbreyti fyrir hleðslu. Á honum sé lítil snúra sem sé stungið í hleðslu og létti þetta á því sem þurfi að hafa meðferðis.

Kærandi hafi strax fundið að þessi stóll bæti setstöðu. Í honum sé hún í virkari setstöðu og nýti magavöðvana og virki allan efri búk, sem bæti meltingu og blóðflæði, meðal annars vegna […]. Hún þreytist minna en í handknúna stólnum. Góð dempun sé í stólnum og minni víbringur/högg á liði. Hún sé með […] og því séu liðir/liðbönd lausir/laus og liðfletir nuddist óhóflega saman sem setji hana í meiri áhættu fyrir slit á liðflötum en hún sé komin með slit í hné. Einnig hafi hún fengið roða undir setbein í handknúna stólnum ef hún gleymi að létta á þrýstingi en í þessum stól þurfi hún að hreyfa búkinn til að stýra stólnum sem létti á og dreifi þrýstingnum á setsvæði og minnki líkur á þrýstingssárum. Með því að nýta efri búk til að stýra stólnum séu hendur frjálsari sem auðveldi alla iðju og auki sjálfstæði til dæmis í eldhúsi. Hún komist nær eldhúsinnréttingunni/vinnuborði en í hefðbundnum rafmagnshjólastól. Einnig geti hún haft báðar hendur frjálsari til þess að vinna og geti fært sig til í eldhúsi án þess að þurfa að grípa í stýripinna.

Kærandi stefni á að kaupa sér bíl. Hún vilji ekki þurfa að fara út í stóra bílabreytingu. Með þessum stól geti hún verið í óbreyttum bíl og til dæmis haft lyftiarm eða slyskjur í farangursrými.

Það sé einnig […] í fjölskyldunni hennar sem hún fari oft á en þar séu malarvegir og torfærur. Hún komist mun meira um á þessum stól en hefðbundnum rafmagnshjólastól og geti því tekið meiri þátt í fjölskyldulífinu og sveitaverkunum.

Þar sem hún hafi ekki fundið hentugt ferlihjálpartæki sé hún háð því að vera með aðstoðarkonu (NPA) í vinnunni því hún hafi ekki getu í að vera ein á ferðinni í handknúnum hjólastól.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um synjun á umsókn um greiðsluþátttöku vegna hjálpartækja. Með ákvörðun, dags. 14. júlí 2023, hafi umsókninni verið synjað á þeim grundvelli rafknúið tæki „X jafnvægisstóll“ væri ekki tiltekið í fylgiskjali með reglugerð um styrki vegna hjálpartækja og því væri ekki heimilt að samþykkja það.

Í niðurlagi bréfs hafi komið fram frekari rökstuðningur fyrir synjun. Þar hafi meðal annars komið fram að í útboðsgögnum Sjúkratrygginga Íslands væru settar ákveðnar skilgreiningar á því hvaða grunnútfærsla þyrfti að vera til staðar vegna rafknúinna hjólastóla. Einnig hafi komið fram í synjunarbréfi að rafknúnir hjólastólar væru í samningi og því þyrfti að velja hjólastól úr vörulista og „X“ sem sótt hafi verið um væri ekki í samningi. Bent hafi verið á í sama bréfi að ef viðkomandi gæti ekki notað rafknúinn hjólastól sem væri ekki samningi þyrftu að berast rök fyrir því.

Þessi ákvörðun sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Ákvæði 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar gildi um hjálpartæki. Ákvæði 1. mgr. 26. gr. laganna kveði á um að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Í 2. mgr. 26. gr. sé hjálpartæki, í skilningi laganna, skilgreint sem tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig komi fram að hjálpartækið verði að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja sé sett með stoð í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Þann 23. maí 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist umsókn frá kæranda þar sem sótt hafi verið um „X“ jafnvægisstól. Í rökstuðningi frá kæranda sé tekið fram að kærandi sé með „[…]“ sjúkdóm og því séu liðir/liðbönd lausir og liðfletir nuddist óhóflega saman sem setji hana í meiri áhættu fyrir slit á liðflötum. Einnig sé hún í aukinni áhættu á að fá roða undir setbein í handknúna hjólastólnum ef hún gleymi að létta á þrýsting. Í umræddum „X“ hjólastól þurfi hún að hreyfa efri búkinn til að stýra stólnum sem létti á og dreifi þrýsting á setsvæði og minnki líkur á þrýstingssárum. Með því að nýta efri búk til að stýra stólnum séu hendur frjálsari sem auðveldi alla iðju og auki sjálfstæði til dæmis í eldhúsi.

Í umsókninni hafi einnig komið fram að kærandi hafði fengið úthlutað „Permobil F5 Corpus“ rafknúnum hjólastól í ágúst 2020, en skilað honum í júní 2022. Kærandi hafi talið þann stól óhentugan því hann sé þungur og fyrirferðarmikill og komist meðal annars ekki undir borð. Hann hafi því ekki verið hentugur til dæmis þegar sinna hafi átt matseld. Kærandi hafi verið að leita að hentugum rafmagnshjólastól, því hún hafi ekki handstyrk til að nota handknúin stól. Hún hafi fengið lánaðan nýjan jafnvægisrafmagnsstól (X) frá C til að prófa. Hún telji stólinn hafa auðveldað henni dagleg störf og hann hafi nýst henni vel bæði í félagslífi og vinnu. Fram komi að stólinn sé minni um sig en hefðbundinn rafmagnsstóll og í hentugri hæð til dæmis vegna vinnu í eldhúsi. Stóllinn sé ekki með armhvílur, þannig að hann komist að borði og því þurfi ekki að færa sig á milli stóla.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja sé eingöngu heimilt að samþykkja hjálpartæki sem tiltekin séu í fylgiskjali með reglugerðinni að uppfylltum öðrum skilyrðum reglugerðarinnar. Þá segi að þegar um er að ræða samninga Sjúkratrygginga Íslands í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar Íslands skulu veita upplýsingar um aðila sem stofnunin hafi gert samninga við og um hvaða hjálpartæki sé að ræða. „X“ jafnvægisstól sem sótt sé um sé ekki í samningi við Sjúkratryggingar Íslands og uppfylli ekki þær kröfur sem settar séu fram í skilyrðum um rafknúna hjólastóla í útboðsgögnum og samningum stofnunarinnar um rafknúna hjólastóla.

Í rökstuðningi með synjun Sjúkratrygginga Íslands hafi stofnunin óskað eftir frekari rökstuðningi fyrir því að kærandi gæti ekki notað neinn af þeim rafknúnu hjólastólum sem séu í samningi. Í rökstuðningi sem hafi borist frá kæranda sé aðeins tekið fram að sá rafknúni hjólastóll sem kærandi hafi fengið úthlutaðan frá Sjúkratryggingum 4. ágúst 2020 sé of stór og henti ekki.

Í samningi við Sjúkratryggingar Íslands sé hægt að velja um nokkrar tegundir af rafknúnum hjólastólum og séu þeir með mismunandi snúningradíus og umfang. Til að mynda þá sé heildarummál „X“ rafmagnsstóls og „Permobil F3 Corpus“ ekki ósvipaður. „X“ rafmagnsstóll sé 89 cm á lengd, 68 cm á breidd og 95 cm á hæð. „Permobil F3 Corpus“ sé 116,5 cm á lengd, 65 cm á breidd og 62 cm á hæð. Snúningsradíus sé einnig mjög mikilvægur þegar verið sé að velja rafmagnsstól sem auðvelt sé að fara um í þröngu svæði eða innanhúss. „X“ rafmagnsstólinn hafi snúningsradíus 80 til 85 cm en „Permobil F5 Corpus“ hafi minni snúningsradíus eða 76,2 cm.

Í rafknúnum hjólastólum sem séu í samningi við Sjúkratryggingar Íslands sé hægt að fyrirbyggja sáramyndun með góðri sáravarnasessu. Einnig sé hægt að breyta reglulega um setstöðu þar sem hægt sé að hafa rafknúna stillingu fyrir halla í setu, bakhalla og einnig sé hægt að fá rafknúnar lyftanlegar fótahvílur. Þessu stýri notandinn með stýripinna eða flýtitökkum. Þessir stillimöguleikar séu ekki til boða í „X“ rafmagnsstólnum. Sjúkratryggingum sé ekki kunnugt um dæmi fyrir því að liðir/liðbönd og liðfletir nuddist óhóflega í rafknúnum hjólastólum eins og þeim sem séu í samningi.

Fram komi í umsókn og kæru að kærandi komist nær eldhúsinnréttingunni/vinnuborði í þeim stól sem sótt sé um en í hefðbundnum rafmagnshjólstól og það sé talin ein ástæða fyrir því að umræddur „X“ hjólastóll henti betur en þeir rafknúnu stólar sem séu í samning hjá Sjúkratryggingum. Í rafknúnum hjólastól og einnig vinnustólum sem séu í samningi sé hægt að lyfta upp fótafjölum svo stóll komist nær eldhúsinnréttingu. Einnig sé hægt að fá sætislyftu sem auðveldi notanda að komast í efri skápa og stilla sethæð sem henti ef notandi vilji sitja við borð eða vera í augnhæð við aðra. Ekki sé að sjá að þessir möguleikar séu til staðar í þeim „X“ stól sem sótt hafi verið um. Ástæður sem nefndar séu í kæru og umsókn sem rök fyrir því að umræddur stóll sé það sem eingöngu henti kæranda sé allt möguleikar sem nettur rafknúinn hjólastóll í samningi geti uppfyllt. Rafknúinn hjólastóll í samningi ætti því gera kæranda jafn sjálfbjarga við daglegar athafnir og „X“ jafnvægisstóll.

Í kæru komi fram að kærandi stefni á að kaupa sér bíl og vilji ekki þurfa að fara út í stóra bílabreytingu, en með „X“ stól, sem sótt hafi verið um, geti hún verið í óbreyttum bíl og til dæmis haft lyftiarm eða slyskjur í farangursrými. Því skuli bent á að hægt sé að fá nettan rafknúinn hjólastól úr samningi sem hægt sé að setja í rúmgóðan bíl með slyskjum eða lyftiarmi og það ætti því ekki að vera hindrun fyrir kæranda.

Kærandi bendi einnig á í kæru á að rafmagnshjólastóll sem nýti jafnvægistækni eins og sá sem sótt sé um hafi ekki verið áður verið nýtt í ferlihjálpartækjum fyrir fatlaða einstaklinga hér á landi en sé að ryðja sér til rúms erlendis. Sjúkratryggingar Íslands hafi fengið þær upplýsingar frá söluaðila stólsins á Íslandi að stólar af þessu tagi hafi verið seldir til Þýskalands, Hollands, Noregs, Svíþjóðar, Sviss, Frakklands, Spánar og Tékklands, en ekki sé vitað í hve miklu magni eða hvort einstaklingar hafi greitt fyrir þá sjálfir eða fengið styrki til kaupa á þeim. Í þessu samhengi megi einnig benda á að umræddur „X“ jafnvægisstól hafi verið á markaði til skamms tíma og Sjúkratryggingar Íslands hafi ekki upplýsingar um að hann hafi reynst vel til lengri notkunar né hvernig álag sé á vöðva til lengri tíma við notkun á jafnvægisstýringu. Ef taka eigi ný tæki inn á samning Sjúkratrygginga sé gerð krafa um að fyrir liggi gagnreyndar upplýsingar um að þau hafi reynst vel og uppfylli þær kröfur sem gerðar séu til tækja í samningi. Slíkar ákvarðanir skuli byggðar á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir (e. Health Technology Assessment). Um þetta megi vísa til umfjöllunar um 44. gr. frumvarps þess sem hafi orðið að lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Hjálpartæki sé samkvæmt lögum og reglugerð ætlað að auka, eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Svo heimilt sé að taka þátt í kostnaði vegna hjálpartækisins verði það jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Sjúkratryggingum Íslands sé gert að gæta hagkvæmni við mat á því hvaða hjálpartæki teljist nauðsynleg hverju sinni og hafi umsókn kæranda verið skoðuð ítarlega.

Samkvæmt framangreindu sé kveðið á um í 4. gr. reglugerðar um styrki vegna hjálpartækja að þegar um sé að ræða samninga Sjúkratrygginga í kjölfar útboðs, sbr. IV. kafla laga um sjúkratryggingar, sé styrkur frá stofnuninni háður því að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Sjúkratryggingar telji óheimilt að víkja frá þessu ákvæði nema fram komi sterk rök fyrir því að notandi geti með engu móti notað þau tæki sem til séu í samning. Sjúkratryggingum Íslands hafi ekki borist slíkur rökstuðningur, þrátt fyrir ósk þar um. Einnig skuli bent á að umræddur stóll falli ekki undir þær skilgreiningar sem gerðar séu til rafmagnshjólastóla og sé því í raun ekki til staðar í fylgiskjali með reglugerð, sem tiltaki þau tæki sem stofnunin hafi heimild til að samþykkja.

Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé heimilt að samþykkja „X“ jafnvægisstól og beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól, dags. 23. maí 2023, útfylltri af B iðjuþjálfa, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er X ára gömul kona msu um mjög slæmt tilfelli af […] og flóknum fylgikvillum […] ofl. A er ung og mjög virk kona. Hún er í fullri vinnu og er virk í félagsstörfum. Hún fékk permobil stól sem hún er búin að skila. Hann var alltof stór og hentaði ekki. Komst m.a. ekki undir borð, fyrirferðamikill og óhentugur. Hún hefur verið að nota handknúinn stól en hefur skertann skraft í höndum og hún þreytist auðveldlega ¿orkan klárast í höndunum¿. Síðustu vikur er hún búin að vera með nýjann jafnvægirafmagnsstól (X) frá C í prófun sem hefur gengið mjög vel og gefið henni meira frelsi. Hann hefur auðveldað henni allt í daglegu lífi. Nýtist betur bæði heima, í félagslífi og við vinnu. Stóllinn er mun minni um sig heldur en hefðbundinn rafmagnsstóll. Hún situr hærra í honum og er nánast augnhæð annarra. Stóllinn er ekki með armhvílur svo hann kemst við borð. Hún þarf því ekki að færa sig milli stóla eins oft í daglegu lífi. Sethæðin er í hentugri hæð til að vinna í t.d. eldhúsi. Nýtist vel þótt það sé ekki sætislyfta í honum. Að vera í hærri augnhæð nær hún betri tengingu við fólk, er meira með heldur en í venjulegri sethæð. Stóllinn er furðulega lipur og hentar bæði sem úti og innistóll. Hún kemst á honum inn á minni baðherbergi. Hann snýr við á punktinum og þarf því ekki að bakka þrönga ganga á honum. Hann kemst líka yfir grófara undirlag en venjulegir. Getur keyrt upp á kanntsteina/gangstéttarbrún svo hún er ekki háð því að leyta eftir rampi til að komast um eða að hafa lausar slyskjur með sér. Stólinn fer auðveldlega yfir gras og grófa möl, getur því betur haldið í við samferðafólk utandyra og þarf ekki að takmarka sig við góða göngustíga. Hún fann strax að þessi stóll bætir setstöðu. Í honum er hún í virkari setstöðu og nýtir magavöðvana/ virkja allann efri búk, sem bætir meltingu og blóðflæði (m.a. vegna […]). Hún þreytist minna en í handknúna. Góð dempun í stolnum og minni víbringur/högg á liði. A er með […] og því allir liðir/liðbönd laus og liðfletir nuddast óhóflega saman og er í meiri áhættu fyrir slit ( er komin með slit í hné). Einnig hefur hún fengið roða undir setbein í handknúna ef hún gleymir að létta á þrýsting en í þessum er þarf hún að hreyfa búkinn meira sem léttir á /dreyfir þrýstingnum og eykur blóðflæði. Með því að nýta eftir búk til að stýra stólnum er hendur frjálsari, auðveldar iðju og eykur sjálfstæði t.d. í eldhúsi. Hefur báðar hendur til að brasa og getur fært sig til í eldhúsi án þess að þurfa að grípa í stýripinna. A stefnir á að kaupa sér bíl. Hún vill ekki þurfa að fara út í stóra bílabreytingu. Með þessum stól getur hún verið í ¿venjulegum¿ bíl og t.d. haft lyftiarm eða slyskjur. Það er einnig […] í fjölskyldunni hennar sem hún fer oft á. Malarvegir og ¿torfærur¿ þar. Kemst mun meira um á þessum en hefðbundnum rafmagnshjólsastól og getur því tekið meiri þátt í fjölskyldu lífinu og […]verkunum. Stólinn kemur aðeins í standard týpu og því ekki pöntunarblað. Hægt að stilla setbreidd og allt það nauðsynlegasta á honum.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti. Í umsókn, dags. 23. maí 2023, kemur fram að kærandi sé með mjög slæmt tilfelli af […] heilkenni og flóknum fylgikvillum. Hún hafi fengið „Permobil“ stól sem hún hafi skilað þar sem hann hafi verið of stór og hafi ekki hentað henni. Þá eigi hún erfitt með að nota handknúinn stól þar sem hún hafi skertan kraft í höndunum og þreytist auðveldlega. Hún sé búin að vera með rafknúinn jafnvægishjólastól í prófun síðustu vikur sem hafi gengið vel og gefið henni meira frelsi. Hún sitji hærra í honum, nánast í augnhæð annarra. Stóllinn nýtist henni betur á heimili hennar, í félagslífi og við vinnu. Stóllinn komist undir borð svo hún þurfi ekki að færa sig á milli stóla. Hún komist inn í þröng rými, yfir gróft undirlag og upp á kantsteina og sé því ekki háð því að finna rampa. Kærandi hafi strax fundið það að stóllinn bæti setstöðu, hún sé í virkari setstöðu og virki allan efri búk sem bæti meltingu og blóðflæði. Hún hafi fengið roða undir setbein í handknúna hjólastólnum en í jafnvægishjólastólnum þurfi hún að hreyfa búkinn sem létti á þrýstingi og auki blóðflæði. Kærandi fari oft á […] fjölskyldunnar þar sem hún komist mun meira um með jafnvægishjólastólnum en hefðbundnum rafmagnshjólastól og geti því tekið betur þátt í fjölskyldulífinu.

Úrskurðarnefndin lítur til þess að skilyrði fyrir styrk til kaupa á hjálpartæki samkvæmt orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 er að hjálpartækið teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir dagslegs lífs. Við mat á því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt ber meðal annars að líta til markmiða laga nr. 112/2008, 1. gr. laga nr. 40/2007 um heilbrigðisþjónustu, 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 og þeirra alþjóðlegu skuldbindinga sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 38/2018 um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir. Þá metur nefndin hvort notkun hjálpartækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði kæranda í víðtækum skilningi í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi.

Af 26. gr. laga um sjúkratryggingar leiðir að stjórnvöldum er skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki ákvæðinu. Ákvæðið kveður meðal annars á um að hjálpartæki sé tæki sem meðal annars sé ætlað að aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu.

Í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019 frá 5. mars 2021 er fjallað um túlkun á skilyrðum 26. gr. laga nr. 112/2008 um hjálpartæki. Í álitinu er m.a. rakið að stjórnvöld hafi svigrúm til mats þegar reynir á hvort skilyrði 26. gr. laga nr. 112/2008 séu uppfyllt með hliðsjón af þeim skilyrðum sem mælt er fyrir um í reglugerð sem ráðherra setur. Af sömu ákvæðum leiði þó jafnframt að viðkomandi stjórnvöldum sé skylt að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort skilyrði séu til að fallast á greiðsluþátttöku sjúkratrygginga til kaupa á hjálpartæki, meðal annars með tilliti til þeirra markmiða sem búa að baki umræddri reglu, sem er meðal annars að veita sjúkratryggðum aðstoð til verndar heilbrigði þeirra og jafnan aðgang að heilbrigðisþjónustu óháð efnahag. Rakið er að af orðalagi 2. málsl. 2. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 sé ljóst að það hafi afgerandi þýðingu um réttinn til að fá styrk til kaupa á hjálpartæki hvort tækið sé til þess fallið að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun og teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Ákvæði beri með sér að löggjafinn hafi ekki lagt þröngan skilning til grundvallar í þessu sambandi, heldur þvert á móti sérstaklega tekið afstöðu til þess að tilgangur með greiðsluþátttöku sjúkratrygginga á nauðsynlegum hjálpartækjum sé að vernda heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi. Þar verði jafnframt að líta til þess að ákvæðið taki mið af 76. gr. stjórnarskrárinnar. Því verði að ganga út frá því að þegar tekin er afstaða til þess hvort hjálpartæki teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs í skilningi 26. gr. laga nr. 112/2008 þá beri að túlka það á þann veg að notkun tækisins nái þeim tilgangi að vernda andlegt, líkamlegt og félagslegt heilbrigði sjúkratryggðra í víðtækum skilningi, og þá í ljósi þeirra hagsmuna sem eru undirliggjandi. Þá beri heldur ekki að leggja þröngan skilning í hugtakið daglegt líf í skilningi lagagreinarinnar, m.a. með vísan til ákvæða þágildandi 1. gr. laga nr. 59/1992 og 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Löggjöf sem snúi að réttindum fatlaðs fólks sé almennt ætlað að tryggja því jafnrétti og sambærileg lífskjör við aðra þjóðfélagsþegna og skapa því skilyrði til þess að lifa eðlilegu lífi. Ef tekið sé mið af þeim alþjóðlegu skuldbindingum sem íslensk stjórnvöld hafa gengist undir við framkvæmd laga nr. 59/1992, í samræmi við 2. mgr. 1. gr. laganna, þá hafi þar verið lögð áhersla á að gera fötluðu fólki kleift að lifa sjálfstæðu lífi, meðal annars með því að gera því kleift að komast ferða sinna og bæta aðgengi þess, sbr. til dæmis 9. og 20. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks. Í þessu sambandi hafi verið lögð áhersla á að fötluðu fólki sé þannig veittur stuðningur til að það geti notið fullra mannréttinda til jafns við aðra og skapa því skilyrði til sjálfstæðs lífs á eigin forsendum, sbr. til hliðsjónar 1. mgr. 1. gr. laga nr. 38/2018, um þjónustu við fatlað fólk með langvarandi stuðningsþarfir.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sá rafknúni jafnvægisstóll sem kærandi sæki um sé ekki í samningi við Sjúkratryggingar og uppfylli ekki þær kröfur sem settar séu fram í skilyrðum um rafknúna hjólastóla í útboðsgögnum og samningum stofnunarinnar um rafknúna hjólastóla. Þá segir í greinargerðinni að rafknúinn hjólastóll í samningi ætti að gera kæranda jafn sjálfbjarga við daglegar athafnir og jafnvægishjólastóll. Að mati úrskurðarnefndarinnar ber Sjúkratryggingum Íslands að leggja á það einstaklingsbundið og heildstætt mat hverju sinni hvort hjálpartæki sé viðkomandi nauðsynlegt og hentugt í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar, sbr. þau sjónarmið sem koma fram í áliti umboðsmanns Alþingis nr. 10222/2019.

Úrskurðarnefndin telur að ráðið verði af framangreindu að Sjúkratryggingar Íslands hafi synjað kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól þegar af þeirri ástæðu að rafknúinn hjólastóll í samningi ætti að uppfylla þarfir hennar án þess að leggja í raun einstaklingsbundið og heildstætt mat á hvort kærandi hafi þörf fyrir rafknúinn jafnvægishjólastól. Sjúkratryggingar Íslands byggja á því í greinargerð sinni að stofnuninni hafi ekki borist rökstuðningur kæranda fyrir því hvers vegna hún gæti ekki notað þá rafknúnu hjólastóla sem eru í samningi. Í umsókn, dags. 23. maí 2023, segir kærandi þó að rafknúni hjólastóllinn sem hún hafi verið með hafi verið of stór og hafi ekki hentað henni. Auk þess færir hún ýmis rök fyrir því hvers vegna rafknúinn jafnvægishjólastóll henti henni betur.

Samkvæmt 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 skal stjórnvald sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun er tekin í því. Í kæru kemur fram að umræddur rafknúinn jafnvægishjólastóll sé að ryðja sér til rúms erlendis. Þá segir í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands að stólar af þessu tagi hafi verið seldir til Þýskalands, Hollands, Noregs, Svíþjóðar, Sviss, Frakklands, Spánar og Tékklands en stofnunin hafi ekki upplýsingar um að þeir hafi reynst vel til lengri notkunar. Þá segir í greinargerð að ef taka eigi ný tæki inn á samning Sjúkratrygginga sé gerð krafa um að fyrir liggi gagnreyndar upplýsingar um að þau hafi reynst vel og uppfylli þær kröfur sem gerðar séu til tækja í samningi. Fyrir liggur að Sjúkratryggingar Íslands rannsökuðu málið ekki með fullnægjandi hætti áður en hin kærða ákvörðun var tekin, til að mynda með því að afla frekari upplýsinga um reynslu stólsins eða gefa kæranda kost á að leggja fram ítarlegri gögn.

Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til stofnunarinnar til mats á því hvort rafknúinn jafnvægishjólastóll sé kæranda nauðsynlegur og hentugur í skilningi 26. gr. laga um sjúkratryggingar með hliðsjón af veikindum hennar og aðstæðum.

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól er því felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á rafknúnum jafnvægishjólastól er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson