Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 455/2018

Miðvikudaginn 6. mars 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 27. október 2018, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 20. september 2018 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni metinn örorkustyrkur tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 20. júlí 2018. Með örorkumati, dags. 20. september 2018, var umsókn kæranda synjað en hún var talin uppfylla skilyrði örorkustyrks frá X til X.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. október 2018. Með bréfi, dags. 11. janúar 2019, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 24. janúar 2019, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Með tölvupósti 8. febrúar 2019 bárust athugasemdir frá kæranda og voru þær kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 12. febrúar 2019. Með bréfi, dags. 26. febrúar 2019, barst viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. janúar 2019. Frekari athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að kærandi krefjist þess að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um 50% örorku verði endurskoðuð og að fallist verði á fulla örorku.

Í kæru kemur fram sú krafa kæranda að tekið verði mark á þeim læknum sem hafi annast hana. Kærandi hafi hitt B skoðunarlækni og hafi skoðunin staðið yfir í um 60 mínútur. Svo virðist sem mat hans sé allsráðandi og sé það mat þvert á mat allra hinna læknanna sem hafi annast hana og metið hana óvinnufæra. Eftir þriggja tíma viðtal og læknisskoðun hjá C hafi kærandi verið útskrifuð frá VIRK þann X 2018. Að hans mati hafi öll þjónusta hjá VIRK verið fullreynd, hún sé óvinnufær og einungis með starfsgetu undir 20%. D heimilislæknir, sem hafi annast kæranda frá upphafi, sé sammála því mati. E heimilislæknir hafi einnig verið sammála fyrra mati um óvinnufærni hennar. 

Að mati kæranda hafi skoðunarlæknirinn verið dónalegur og hennar upplifun hafi verið að hann hafi ekki hlustað almennilega á hana. Hann hafi spurt af hverju hún hafi farið í X [aðgerðir] ef hún sé ekki orðin betri en þetta. Hans mat hafi verið að hún eigi ekki í neinum vandræðum með að nota hendurnar. Hvers vegna geti hún þá ekki gert alla hluti. Í kæru nefnir kærandi meðal annars athafnir eins og að bursta hár, bursta tennur, elda mat og keyra bíl. Ýmist geti hún þetta alls ekki, eingöngu með hléum eða ekki án verkja.

Kærandi sé komin með mikla gigtarverki í mjaðmir og fingur og sé stöðugt að missa hluti. Hún sé með mikinn doða í fingrum og smá röng hreyfing í öxlum valdi svo miklum doða og sársauka að stundum geti hún ekki hreyft höndina í marga klukkutíma. Kærandi komist oft ekki úr rúminu án þess að setjast fyrst og bíða í dágóða stund áður en hún standi upp og þá vakni hún oft á nóttu vegna taugaverkja. Kærandi þurfi oft að notast við verkjalyf og stundum róandi, þá sé hún komin á lyf við ADHD og hjartalyf.

Kærandi detti oft út og sé stundum ekki með sjálfri sér sem sé erfitt fyrir aðstandendur hennar. Eins og staðan sé í dag þá geti hún ekki sinnt fjölskyldunni 100% vegna andlegrar og líkamlegrar heilsu. Þá fjallar kærandi um fyrrverandi vinnustað sinn þar sem hún hafi unnið við[...] og vandamál því tengdu.

Í athugasemdum kæranda, mótteknum 8. febrúar 2019, segir að það sé eins og skoðunarlæknirinn hafi verið með ranga manneskju í huga við matið. Samkvæmt honum hafi hún mætt ein í matið sem sé ekki rétt. Hún hafi mætt með [...] sem hafi keyrt hana þar sem að hún hafi ekki treyst sér til að keyra þann daginn sökum svima.

Kærandi hafi getað tekið 10 kr. upp úr gólfi tvisvar sinnum en skoðunarlæknirinn hafi vel getað séð að hún hefði ekki getað gert það mikið oftar, hann hafi sagt að þetta væri fínt og sagt henni að hætta. Hann hafi rétt henni lóð sem hún hafi getað tekið upp, hún hafi sýnt honum hvar verkirnir kæmu við allar hreyfingar og hver áhrifin myndu verða ef hún myndi framkvæma þetta oft, þ.e. þá gæti hún lent í því að geta ekki notað hendurnar.

Kærandi sé að vinna í því að ná heilsu sinni eftir mjög erfið X ár hjá síðasta vinnuveitanda. Andleg heilsa hennar hafi hrunið og hún hafi brunnið út nokkrum sinnum. Það sé hægt að fá álit hjá sálfræðingi sem hún hafi verið send til á vegum VIRK. Þar komi fram hversu illa hún hafi farið á sálinni.

Kærandi greinir frá miklum harmleik [...]. Hún hafi ekki fengið neina hjálp og hafi byrgt allt inni. […] og hafi í gegnum árin farið í gegnum lífið í sjálfsvorkunn og reiði. Það muni væntanlega taka kæranda allt lífið að vinna úr þeim áföllum sem hún hafi lent í. Á einhvern hátt sé hún samt búin að fyrirgefa sjálfri sér og vera stolt.

Skoðunarlæknirinn hafi sagt að kærandi geti tekið á móti skilaboðum og komið þeim áleiðis. Það sé ekki rétt, hún sé heppin ef það takist því hugur hennar sé á fleygiferð og hún nái ekki að festa hugann við neitt. Hún fái sí og æ skömm fyrir gleymsku og þá rakki hún sig niður. Skoðunarlækninum hafi fundist fáránlegt að hún hafi haldið áfram í sömu vinnu eftir að mein hennar hafi verið greind og að hún hafi ekki einfaldlega gengið út og fengið sér nýja vinnu. Lífið sé ekki svona einfalt.

Kærandi rekur vinnusögu sína […].

Kærandi sé löngu hætt að vorkenna sjálfri sér en hún eigi þetta ekki skilið og finnist að þarna eigi að horfa á heildarmyndina og taka eigi tillit til allra hluta.

Kærandi geri allt fyrir alla og helst meira, hún sé góð manneskja sem þurfi smá hjálp við að standa upp aftur. Þá óski hún eftir því að henni sé trúað og að það hljóti að vera komið að því að veita henni hjálp því að hún sé núna loksins tilbúin til að biðja um hana.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kært sé örorkumat Tryggingastofnunar, dags. 3. október 2018.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið X mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun, hafi sótt um örorkumat með umsókn 20. júlí 2018. Örorkumat hafi farið fram þann 3. október 2018 í kjölfar skoðunar hjá tryggingalækni Tryggingastofnunar, dags. 19. september 2018. Niðurstaða örorkumatsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Matið vegna örorkustyrksins gildi frá X 2018 til X 2020.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 20. september 2018 hafi legið fyrir læknisvottorð D, dags. X 2018, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. X 2018, umsókn, dags. X 2018, ásamt skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar vegna skoðunar þann X 2018. Einnig hafi verið eldri gögn sem notuð hafi verið við matið, s.s. bréf Tryggingastofnunar vegna mats á endurhæfingu, dags. X 2018, læknisvottorð E, dags. X 2018, starfsgetumat, greinargerð VIRK, dags. X 2018, og áætlun VIRK í starfsendurhæfingu, dags. X 2018.

Við matið sé stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum sé skipt í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá fimmtán stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komi fram að kærandi hafi strítt við langvarandi stoðkerfisverki ásamt depurðareinkennum vegna fjölda áfalla í einkalífinu. Nánar tiltekið hafi verkirnir orðið til þess að kærandi hafi farið í endurteknar skurðaðgerðir en samt sé verkjavandi enn til staðar í [...]. Hún hafi verið í reglulegum sálfræðiviðtölum hjá VIRK meðan á endurhæfingu hafi staðið en VIRK hafi talið að frekari endurhæfing á þeirra vegum væri ekki möguleg að svo stöddu. Depurðareinkennin lýsi sér einna helst í vanlíðan á köflum, vonleysi ásamt kvíða og þunglyndi. Kærandi hafi einnig verið greind með athyglisbrest og sé nú komin á lyf við því. Starfsendurhæfingu á vegum VIRK sé lokið. Starfsgeta sé metin 20% miðað við núverandi ástand kæranda. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið talin uppfyllt við mat á örorku þann 20. september 2018. Kærandi hafi ekki fengið stig í líkamlega hlutanum og fjögur stig í þeim andlega. Við matið hafi færni kæranda til almennra starfa verið talin skert að hluta. Niðurstaðan við skoðunina hafi því verið sú að kæranda hafi verið metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá X 2018 til X 2020.

Ítarlega hafi verið farið yfir gögn málsins. Farið hafi verið sérstaklega yfir hvort niðurstaða skoðunarskýrslu læknis Tryggingastofnunar væri í samræmi við önnur gögn málsins. Að þessum gögnum virtum telji stofnunin ekki að um ósamræmi sé að ræða eða að ný gögn um versnandi heilsufar kæranda hafi komið fram.

Rétt sé þó að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Í þessu tilfelli megi benda á að það sé mat skoðunarlæknis að líkamleg einkenni kæranda gefi ekkert stig samkvæmt matsstuðli.

Í andlega hluta skoðunarinnar hafi kærandi fengið fjögur stig vegna þunglyndis, kvíða, streitu og síþreytu, ásamt því að eiga erfitt með að ljúka verkum vegna athyglisbrests sem lýsi sér í hvatvísi og einbeitingarskorti.

Á grundvelli fyrirliggjandi gagna hafi verið talið að skilyrði staðals um hæsta örorkustig væru ekki uppfyllt en færni kæranda til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta og hafi kæranda þess vegna verið metinn örorkustyrkur frá X 2018 til X 2020.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkulífeyri en veita örorkustyrk, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að ákvörðunin, sem kærð hafi verið í þessu máli, hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 26. febrúar 2019, segir að stofnunin hafi skoðað athugasemdir kæranda og læknisvottorðið með tilliti til gagna málsins að nýju. Stofnunin telji ekki ástæðu til efnislegra athugasemda þar sem ekki sé um nein ný læknisfræðileg gögn að ræða og að fjallað hafi verið um öll gögnin áður í samræmi við önnur samtímagögn í málinu. Um önnur efnisatriði málsins og lagarök vísi stofnunin til fyrri greinargerðar sinnar í málinu

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 20. september 2018, þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en henni veittur tímabundinn örorkustyrkur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð E, dags. X 2018. Þar kemur fram að kærandi sé óvinnufær frá X og að ekki megi búast við að færni muni aukast. Sjúkdómsgreiningar kæranda samkvæmt vottorðinu eru:

„[Áfall

Carpal tunnel syndrome

Lesion of ulnar nerve

Radial styloid tenosynovitis [De quervain]

Impingemnt syndrome of shoulder

Medial epicondylitis

Truflun á vikni og athygli

Fibromyalgia]“

Þá segir í læknisvottorðinu um sjúkrasögu kæranda:

„Langvarandi stoðkerfisverkir. Álagstengdir kvillar sérstaklega í [...]. Verið í eftirlit hjá F [skurðlækni]. Farið í alls X aðgerðir [...] Þrátt fyrir þessar aðgerðir áfram viðvarandi stoðkerfisvandi auk taugaklemmueinkenna í framhandleggjum. Þess utan er aukin andleg vanlíðan, örvænting og vonleysi til staðar. Kvíði og þunglyndi auk athyglisbrests, hefur verið vísað til ADHD teymis LSH Mikið gengið á [...] nokkur undanfarin ár, [...] og ýmsir erfiðleikar. Var vísað í starfsendurhæfingu hjá VIRK. […] Gert var starfsgetumat á vegum VIRk og niðurstaða þess sbr. meðf afrit að starfsgeta væri minni en 20% þ.e. óvinnufær. […].
Í gögnum frá VIRK er talað um að ADHD einkenni séu mjög hamlandi. […] Þrátt fyrir meðferð þjáist hún enn af verkjum í öxlum, verkir í hálsi, taugaverkir ofl Verkir og dofi sem leggja niður í dig 4+5 á vinstri á báðum höndum. Missir oft hluti.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Kemur mjög vel fyrir og gefur skýra sögu. Geðslag neutralt. Skert hreyfigeta í hálsi rotatio til vinstri er meira skert en til hægri Hliðarbeygja til vinstri er skert. Vantar 2-3 fingurbr upp á að ná höku í bringu Axlir: Flexio eðlileg en tekur mjög í og er sársaukafullt bilat Abductio skert bilat 135°hægra megin en heldur betri vi megin. Innrotatio skert Getur ekki hneppt brjóstahalda t.d. við isometriskt álag á supraspinatus Infraspinatus og subscapulias fær hún verki bilat dofi í báðu litlufingrum.“

Einnig liggur fyrir samhljóða vottorð sama læknis, dagsett sama dag, ef frá er talin sjúkdómsgreiningin áfall.

Við örorkumatið lá fyrir starfsgetumat VIRK, dags. 21. júní 2018. Þar kemur fram að eftirfarandi greiningar hafi áhrif á starfsgetu kæranda:

„Heilkenni úlnliðsganga[...]

Ölnartaugameinsemd

Vefjagigt

Truflun á virkni og athygli“

Í almennum ráðleggingum varðandi vinnufærni eða hvaða þátta þurfi að taka tillit til segir:

„Það er lagt til að fá nýtt álit hjá gigtarlækni og halda starfshlutfalli innan 20% og vinnutíma breytilegum eftir einkennum eins og eigið fyrirtæki býður upp á.“

Þá segir að starfsendurhæfing kæranda sé fullreynd og að allir meðferðarmöguleikar hafi verið nýttir en að bati hafi verið takmarkaður undanfarna mánuði.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisvanda. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún þurfi arma, hún fái strax taugaverki og verki í öxl ef hún geti ekki hvílt hendurnar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að hún fái verki í hné og axlir. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún þurfi að passa sig að keyra bíl ekki of lengi í einu. Hún þurfi að velja leiðir þar sem ekki sé mikið um beygjur og hringtorg þar sem hún fái taugaverki, þ.e. kulda, doða, máttleysi. Þá segir að hún fái iðulega sára verki við að opna flöskur, krukkur eða dósir. [...]. Hún fái verki við að sauma í höndum, skrifa, fletta blaðsíðum, nota tölvumús og skrifa mikið á lyklaborð, halda á innkaupapokum, keyra barnakerru, halda á barni, renna upp rennilás og hengja upp þvott. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að ef það sé yfir axlarhæð eigi hún í erfiðleikum með það. Hún reyni að forðast það vegna þess að taugaverkir komi nær samstundis við þessa hreyfingu. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að svo sé. Hún […] notist við gleraugu. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi.

Eftir að kæranda barst kærð ákvörðun fyllti hún út annan spurningalista vegna færniskerðingar sem var móttekinn hjá Tryggingastofnun 30. september 2018.

Í þeim lista lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með stoðkerfisvandamál, doða í sinum og taugum. Þá tilgreinir hún einnig sálræn vandamál, gigt í mjaðmagrind og fótum, stirðleika í höndum og fingrum, ADHD, svima auk verkja í hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti það í stutta stund, hún sé öll á iði bæði vegna pirrings, ADHD, verkja frá mjöðmum, öxlum, hálsi og höndum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að svo sé stundum, hún fái svima eða missi fæturna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa og rétta sig upp aftur þannig að svo sé ekki alltaf. Það sé dagamunur á því. Hún fái svima, verki í mjaðmir og hné. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa að svo sé ekki en hún eigi erfitt með að standa kyrr. Hún þurfi þá iðulega að vagga sér vegna verkja í mjöðmum og hnjám. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að það sé dagamunur á því. Stundum sé það erfitt og þá verði hún stundum að passa sig hvernig hún gangi því að oft komi svimi og verkir út frá öxlum og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé dagamunur á því. Hún geti átt erfitt með það, hún verði stundum að passa sig hvernig hún gangi því að oft komi svimi og verkir út frá öxlum og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendur þannig að hún geti ekki skrifað meira en fjórar til fimm línur vegna verkja í fingrum, hnúum og úlnliðnum. Hún fái verki í handleggi, axlir og úlnlið við að aka bíl. Hún geti ekki búið til sósur nema að fá verki frá fingrum upp í háls. Við að greiða hár fái hún verki, máttleysi og þurfi oft að stoppa í smá tíma. Hún fái verki við að hneppa, renna og allar fínhreyfingar en það sé dagamunur á því. Öll heimilisverk geti verið erfið og hún þurfi oft að taka hlé. Hún fái sára verki við að hengja upp þvott og hún geri það ekki fyrir ofan axlarhæð. Kærandi fái máttleysi og doða við að gera hluti sem krefjist að halda höndum beint út frá líkama og einnig við [...]. Hún geti ekki lengur bakað. Henni reynist erfitt að nota skæri og tannburstun geti tekið á. Allar þessar athafnir og fleiri séu dagaspursmál, sum einkennanna séu alltaf til staðar á meðan önnur komi og fari. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með að teygja sig upp fyrir axlarhæð, þá komi sárir stingir upp í öxl. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að stundum geti hún það en hún reyni að fá hjálp eða sleppa því þar sem að það kveiki á verkjum í báðum höndum og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að svo sé. Hún sé farin að nota gleraugu, […]. Hún sjái hluti óskýrt og „blörrað“ og stundum finnist henni eins og þeir skoppi eða hreyfist (hlutir sem séu kyrrir). Hana svimi stundum án þess að nota gleraugu.

Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, en hún setji spurningarmerki við geðræn vandamál. Hún sé nýbyrjuð á ADHD lyfjum en þau séu ekki farin að virka almennilega þar sem enn sé verið að finna út rétta skammtastærð. Kærandi eigi það til að mistúlka marga hluti og sé mjög misskilin. Hún finni oft fyrir óútskýrðri depurð og sé oft mjög pirruð vegna verkja og fái geðsveiflur. Kærandi sé oftast glöð en hún sé samt mislynd. Þá segir að kærandi sé að fylla þennan lista út aftur eftir að hafa farið í viðtal hjá skoðunarlækni. Þann dag hafi hún átt góðan dag og hafi getað gert marga hluti sem hún geti almennt ekki. Skoðunin hafi tekið eina klukkustund. Hún hafi verið spurð spurninga sem eru á þessum lista. Skoðunarlæknirinn hafi ekki hlustað á hana. Hún hafi til dæmis svarað spurningu eða framkvæmt það sem hann hafi beðið hana um og hann hafi því merkt við að hún eigi ekki í neinum vandræðum við margar athafnir eingöngu vegna þess að hún hafi getað það á þeirri stundu. En svör hennar hafi verið að hún gæti það á þeirri stundu en það þýði ekki að hún geti þá alltaf. Hendur hennar hrjái hana mjög mikið í daglegu lífi og hamli henni mikið. Læknirinn hafi til dæmis skráð að kærandi sé í engum vandræðum með að nota hendur. Það virðist eingöngu hafa verið tekið mark á hans áliti við gerð örorkumatsins því að allir þeir læknar sem hún hafi hitt og hafi meðhöndlað hana séu á einu og sama máli um að hún sé óvinnufær.

Skýrsla B skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann X 2018. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„[…] Stendur upp úr stól án þess að styðja sig við. Kemur höndum aftur fyrir hnakka og aftur fyrir bak. Aðeins skert virk hreyfing í öxlum vegna verkja í flexion og abduction nær ca í 120° án verkja. Handfjatlar smápening í viðtali án vankvæða. Nær í 2 kg lóð frá gólfi án vankvæða. Kemur fingrum í gólf við framsveigju. Eðlilegt göngulag. Gengur í stiga í viðtali án vankvæða. Heldur á 2 kg lóði með hægri og vinstri hendi án vankvæða.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Andleg vanlíðan á köflum og vonleysi. Kvíði þunglyndi auk og hefur verið vísað til ADHD teymis LSH og nú greind þar með . Er að prófa nú lyfjagjö[f]. Mikið gengið á [...] undanfarin ár. […] Fór til sálfræðings þegar hún var í Virk og fannst það hjálpa og bæta líðan.

Heilsufars- og sjúkrasögu kæranda er lýst svo:

„Langvarandi stoðkerfisverkir. Álagstengdir kvillar sérstaklega í efri útlimum. Verið í eftirliti hjá F [skurðlækni], […] Alls farið í X aðgerðir á [...]. Þrátt fyrir allar þessar aðgerðir áfram viðvarandi stoðkerfisvandi auk taugaklemmueinkenna í framhandleggjum. Rekur verkjavandamál sitt til vinnu sinnar […] Þjáist þrátt fyrir alla meðferð af verkjum í öxlum hálsi ásamt taugaeinkenna með verk og dofa sem leggja niður í dig 4 og 5 á báðum höndum. […]“

Með kæru fylgdi læknisvottorð D, dags. 11. október 2018, þar segir að kærandi sé óvinnufær frá X og að færni hennar muni ekki aukast. Vottorðið er að mestu samhljóða læknisvottorði E.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er kærandi ekki með líkamlega færniskerðingu samkvæmt örorkustaðli. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi kvíði því að sjúkleiki hennar versni fari hún aftur að vinna. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til fjögurra stiga samtals.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kærandi gerir athugasemd við að skýrsla skoðunarlæknis sé ekki í samræmi við önnur læknisvottorð í málinu þar sem hún hafi verið metin óvinnufær samkvæmt þeim. Úrskurðarnefndin telur rétt að benda á að örorka samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er ekki metin með hliðsjón af starfsgetu umsækjanda heldur er hún ávallt metin samkvæmt örorkustaðli nema framangreind undanþága í 4. mgr. reglugerðar nr. 379/1999 eigi við. Því þurfa umsækjendur um örorkulífeyri almennt að uppfylla skilyrði örorkustaðalsins til þess að öðlast rétt til örorkulífeyris, óháð því hvort þeir hafi verið metnir óvinnufærir eða ekki.  

Úrskurðarnefndin telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við skoðunarskýrslu og leggur hana til grundvallar við mat á örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk ekki stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og fjögur stig úr andlega hlutanum, þá uppfylli hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir