Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 73/2018

Miðvikudaginn 25. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 27. febrúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2017 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning, dags. 12. maí 2017, frá kæranda um að hann hefði orðið fyrir slysi við vinnu X. Í tilkynningunni var slysinu lýst þannig að kærandi hafi verið að stíga upp á stall og teygja sig í [...] þegar eitthvað sársaukafullt hafi gerst í vinstri öxlinni. Stofnunin hafnað bótaskyldu með bréfi, dags. 28. nóvember 2017. Í bréfinu segir að ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama kæranda. Umrætt tilvik teljist því ekki slys í skilningi laga um slysatryggingar almannatryggingar. Með beiðni 13. febrúar 2018 óskaði lögmaður kæranda eftir endurupptöku málsins hjá Sjúkratryggingum Íslands á grundvelli nýrra gagna. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2018, var málið endurupptekið og bótaskyldu synjað á sömu forsendum og í fyrri ákvörðun stofnunarinnar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. febrúar 2018. Með bréfi, dags. 28 febrúar 2018, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 13. mars 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðarnefnd velferðarmála viðurkenni að slys hans X sé bótaskylt samkvæmt lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga og felli úr gildi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. nóvember 2017.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi X við starfa sinn fyrir C og slysið hafi verið tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands. Stofnun hafi synjað bótaskyldu á þeim grundvelli að skilyrði 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga teldist ekki uppfyllt. Að mati stofnunarinnar hafi ekkert bent til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða þegar kærandi hafi [...] í umrætt sinn.

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji að slysahugtak almannatrygginga, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015, sé uppfyllt í málinu. Atburðurinn frá X, þegar kærandi hafi fengið slink á öxlina við að stíga upp á pall og [...], teljist skyndilegur og utanaðkomandi.

Atvik málsins séu þau að kærandi hafi þann X verið við vinnu sína í C. Hann hafi verið að [...]. Því hafi hann þurft að stíga upp á stall [...]. Þegar kærandi hafi [...] hafi hann fengið slink á vinstri öxlina, en samstarfsmaður hans hafi náð að styðja við bakið á honum til að varna því að hann félli af stallinum og á gólfið. Sama dag hafi kærandi leitað á slysadeild D. Þar hafi hann lýst slysinu á þann hátt að hann hefði verið að vinna [...] þegar hann hafi fengið slink á hendina. Eftir það hafi hann fengið mikla verki í vinstri hendi og ekki getað hreyft hana. Við læknisskoðun hafi kærandi verið með væg þreifieymsli utanvert yfir öxlinni og ekki getað abducterað. Hann hafi verið greindur með tognun og ofreynslu á axlarlið. Í röntgenrannsókn í X hafi komið í ljós að sin í vinstri öxl hafi verið rifin. Í kjölfarið hafi kærandi gengist undir aðgerð á öxl hjá E bæklunarlækni.

Kærandi byggi á því að slysið uppfylli hugtaksskilyrði slysahugtaks almannatrygginga, sbr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, þ.e. að slysið hafi orðið af völdum skyndilegs utanaðkomandi atburðar. Byggt sé á því að sá utanaðkomandi atburður sem hafi valdið slysinu hafi verið slinkurinn sem hafi komið á vinstri öxl við togið sem hafi komið á öxlina þegar kærandi hafi stigið upp á hallandi stall [...]. Ekki hafi verið sýnt fram á að eitthvað innan í líkama kæranda hafi valdið slysinu, eins og til dæmis hjartaáfall, aðsvif, meðvitundarleysi eða annars konar innri veila. Líkamstjón kæranda sé að rekja til þess að hann hafi fengið slink á vinstri öxlina vegna togkrafts líkt og sýnt hafi verið fram á með óyggjandi hætti í fyrirliggjandi gögnum málsins. Um atvikið vísist til tilkynningar C til Vinnueftirlitsins og sérstakrar atvikalýsingar fyrirtækisins. Í henni komi fram að kærandi hafi verið að [...]. Kærandi hafi stigið upp á hallann [...]. Við það að [...] hafi hann fundið snöggt átak á vinstri öxl. Hér sé um að ræða atvik og áhrif sem standi utan við líkama kæranda og valdi meiðslum á öxl hans og því ljóst að slysahugtak almannatryggingaréttar sé uppfyllt.

Kærandi vísi til dómaframkvæmdar og rita fræðimanna varðandi nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, en um sambærilegt slysahugtak sé að ræða í vátrygginga- og almannatryggingarétti. Fræðimenn hafi þó haldið því fram að vegna félagslegs eðlis almannatryggingaréttar beri að túlka slysahugtakið í almannatryggingarétti rúmt.  Úrskurðarnefnd velferðarmála hafi verið á sama máli, sbr. til dæmis úrskurð nefndarinnar frá 3. apríl 2013 í máli nr. 22/2013.

Kærandi byggi á því að slysahugtakið hafi verið nánast óbreytt um áratuga skeið og hafi verið skýrt margoft, bæði í fræðiritum og dómum. Í ritum fræðimanna og dómaframkvæmd sé almennt viðurkennt að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama tjónþola sem valdi slysi og að orsök slyssins sé atvik sem eigi uppruna sinn að rekja til hluta, atvika, áhrifa, ákomu eða atburða sem standi utan við líkama tjónþolans sjálfs. Með þessu sé verið að útiloka að slys sem rekja megi til sjúkdóma eða líkamlegra veikleika tjónþola sjálfs sé bótaskylt úr slysatryggingum. Skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi þannig verið ætlað að útiloka bótarétt vegna afleiðinga þess sem gerst gæti innan líkamans sjálfs og gæti valdið eða orsakað meiðsli á líkama tjónþola. Líkaminn þurfi því að hafa orðið fyrir áhrifum frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist aftur á móti ekki að atvikið sé óháð líkama tjónþola. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Ekki sé gerð sú krafa að óhapp, til dæmis þegar fólk detti eða reki sig harkalega í, eigi sér einhverjar sérstakar skýringar.

Kærandi byggi á því að eina orsök slyssins hafi verið sú að hann hafi stigið upp á stall [...]. Við þetta hafi myndast utanaðkomandi togkraftur og slinkur hafi komið á vinstri öxl og stafi afleiðingar þær, sem hann krefjist viðurkenningar á bótaskyldu vegna, beinlínis af ákomunni á öxlina og engu öðru. Ekkert hafi komið fram í gögnum málsins sem gefi til kynna að slys kæranda eða orsök afleiðinga þeirra, sem hann krefjist viðurkenningar á bótaskyldu vegna, hafi verið vegna annars en utanaðkomandi atburðar í skilningi almannatryggingaréttar.

Reynt hafi á slysahugtak vátrygginga- og almannatryggingaréttar í fjölmörgum dómum Hæstaréttar undanfarin ár. Máli sínu til stuðnings vísi kærandi til eftirfarandi dóma:

„Dómur Hæstaréttar í máli nr. 467/1996 – Tjónþoli stökk, rann til og sleit hásinar:

H rann til á sundlaugarbarmi og sleit við það hásinar. H lýsti óhappinu svo að hann hefði hlaupið til á laugarbakkanum, stokkið og runnið til. Við það hefði slysið orðið. Frásögn H var lögð til grundvallar. Bæklunarlæknir taldi að hásinar hans hefðu slitnað vegna óheppilegrar álagsdreifingar „við hliðarfærslu og snögga mótstöðu“. Með vísan til þess var talið nægilega sannað, að orsök meiðslanna hafi verið að H skrikaði fótur í hálku, er hann stökk af sundlaugarbakkanum umrætt sinn. Taldist óhappið því vera slys í merkingu slysatryggingarskilmála áfrýjanda.

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 412/2011 –Tjónþoli stökk, missti jafnvægið og lenti á hnénu:

K hlaut áverka á hné er hún féll eftir að hafa stokkið yfir borð í vinnuferð á Spáni. Vátryggingafélagið V hf. taldi að ekki hefði verið um slys að ræða þar sem ekki hefði verið um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða í skilningi skilmála slysatryggingar. Í tjónstilkynningu K kom fram að eftir að hún hefði stökkið hefði hún misst jafnvægið og fallið á hnéð. Taldi V að jafnvægismissinn væri að rekja til innri orsaka í líkama hennar sjálfrar og því væri skilyrðið um utanaðkomandi atburð ekki uppfyllt. Hæstiréttur komst að þeirri niðurstöðu að það lægi ekki fyrir að fall K mætti rekja til svima, sjúkdóma eða annars innra ástands í líkama hennar. Var því fallist á að líkamstjón K hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði og krafa hennar um viðurkenningu á bótaskyldu V hf. tekin til greina.

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 128/2013 – Tjónþoli féll um eitthvað á heimili sínu:

D höfðaði mál gegn tryggingafélaginu V hf. og krafðist viðurkenningar á rétti sínum til greiðslu bóta úr hendi V hf. á grundvelli frítímaslysatryggingar vegna áverka sem D varð fyrir er hún féll á heimili sínu. D taldi að hún hefði fallið vegna þess að henni hefði orðið fótaskortur á gólfmottu, hún hefði flækt fótum í sítt pils sitt eða hún dottið um leikfang á gólfinu. Í dómi Hæstaréttar kom fram að þótt ekki væri skýrt hverjar hefðu verið ástæður fallsins yrði að leggja skýringar D til grundvallar og að hún hefði orðið fyrir slysi sem hlaust af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Með hliðsjón af vottorði lækna var ekki talið að V hf. hefði sýnt fram á að tjón D mætti rekja til áfengisneyslu hennar. Var því fallist á kröfu D.

Dómur Hæstaréttar í máli nr. 289/2010 – Tjónþoli sofnar undir stýri:

Sjómaðurinn S, sem var á leið til hafnar, hafði sett bátinn á sjálfstýringu, en sofnaði svo á leiðinni og vaknaði við það að bát hans steytti á fjörugrjóti og hlaut hann af því líkamstjón. S var synjað um bætur úr slysatryggingu almannatrygginga á grundvelli þess að tjón hans hefði ekki orðið við slys í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2004. Var rökstuðningur SÍ byggður á því að líkamstjón hans mætti rekja til þess að hann hafi sofnað og ekki gætt að stefnu bátsins er hann bar af leið, með þeim afleiðingum að hann rak upp í fjöru. Byggði SÍ á því að um væri að ræða einn atburð sem hófst þegar S sofnaði við stýrið og lauk þegar hann varð fyrir líkamstjóni við strandið. Hafi atburðurinn hvorki gerst skyndilega né verið utanaðkomandi. Höfðaði S málið til ógildingar á ákvörðun SÍ, um að synja honum um bætur, og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga, sem hafði staðfest niðurstöðu SÍ. Í dómi Hæstaréttar er vísað til lögskýringargagna ákvæðis 27. gr. laga nr. 100/2007 um skilgreiningu þess á hugtakinu slys þar sem fram kæmi að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð væri í vátryggingarrétti. Ljóst sé að báturinn hafi strandað án vilja S. Í því efni skipti ekki máli þó óumdeilt sé að S hafi sofnað í bátnum eftir að hafa sett sjálfstýringuna á. Loks segir í dómi Hæstaréttar að fallist yrði á með S að líkamstjón hans hefði hlotist af skyndilegum utanaðkomandi atburði í skilningi 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 og yrði því krafa hans tekin til greina.“

Kærandi byggi á því að samkvæmt viðurkenndum lögskýringarsjónarmiðum og öllu framangreindu virtu verði ekki annað séð en að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gerst gæti innan líkamans og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slys mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama tjónþola. Sú túlkun á slysahugtakinu komi heim og saman við túlkun Hæstaréttar á slysahugtakinu. Byggt sé á því að með vísan til alls framangreinds verði það að teljast sannað að slys kæranda falli undir slysahugtak almannatryggingaréttar. Ljóst sé af öllum gögnum málsins, dómaframkvæmd og skrifum fræðimanna að slys hans sé sannanlega að rekja til skyndilegs utanaðkomandi atburðar í skilningi slysahugtaks almannatryggingaréttar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í tilkynningu um slys kæranda, dags. 1. september 2015, komi eftirfarandi fram um lýsingu á tildrögum og orsökum slyssins:

„Var að [...], þurfti að stíga upp á stall og teygja mig í [...], þá gerðist eitthvað sársaukafullt í vinstri öxlinni og ég var að missa takið. Þá kemur vinnufélagi og styður við bakið á mér og slakar mér niður. Það var margoft búið að biðja um að færa þessi [...] niður þegar [...] kom í sumar af mér og F sem vinnur með mér.“

Samkvæmt áverkavottorði, dags. 18. apríl 2017, hafi umsækjandi verið „að grípa í með vi hendi. Verkur og gat ekki beitt hendi.“ Sjúkratryggingar Íslands hafi óskað eftir nánari skýringu á tildrögum slyssins og hafi svör borist 23. nóvember 2017. Þar komi eftirfarandi fram:

„Ég var við vinnu að [...] er of hátt uppi. Þurfti ég að stíga upp á stall og teygja mig í [...]. Þegar ég gríp í [...] með vinstri hendi til að geta notað hægri hönd til að [...] þá kom slinkur á vinstri öxl. Það kom mikill sársauki og krafturinn fer úr öxlinni. Ég er við það að falla í gólfið þegar vinnufélagi kemur og stiður við bakið á mér og slakar mér rólega niður. Búið var að biðja um að færa [...] neðar svo þetta væri aðgengilegt en ekki var búið af því. Afleiðingin af þessu var að sinar í vinstri öxl fóru í sundur.“

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands [28. nóvember 2017] komi fram að ekkert bendi til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi verið að ræða þegar kærandi hafi gripið í [...] með vinstri hendi til að geta notað hægri hönd, heldur stafi meiðslin af innri verkan í líkama hans. Því hafi verið um að ræða álagsmeiðsli. Atvikið falli því ekki undir slysatryggingu almannatryggingalaga. Þá komi einnig fram að atburðinn megi rekja til líkamlegra eiginleika kæranda sem álag hafi kallað fram en ekki til skyndilegs utanaðkomandi atburðar, líkt og áskilið sé í 5. gr. laganna.

Sjúkratryggingar Íslands hafi endurupptekið málið með ákvörðun, dags. 27. febrúar 2018. Þar komi meðal annars fram:

„Samkvæmt beiðni um endurupptöku sem barst SÍ með tölvupósti 13.2.2018 kom fram að meðfylgjandi gögn frá vinnuveitanda bentu til þess að um slys hafi verið að ræða, en um var að ræða tilkynningu til Vinnueftirlitsins um vinnuslys, dags. 20.12.2017, og atvikalýsing vinnuveitanda umsækjanda á slysinu X. Í tilkynningu til Vinnueftirlitsins segir: „Starfsmaður var að [...]. Við þetta þarf að stiga upp á súlu með [...]. Starfsmaðurinn fær snöggt átak á öxlina sem veldur því að sinar slitna í öxl.“  Þá segir í umræddri atvikalýsingu vinnuveitanda: „A er að [...]. Halli í c.a. 35-45°  er fyrir framan [...]. A stígur upp á hallann, grípur með vinstri hendi í [...]. A ætlar síðan að nota hægri hendina til að [...]. Við það að grípa í [...] finnur A snögg átak á vinstri öxl.“

Að mati SÍ bera umrædd gögn ekki með sér að um skyndilegan, utanaðkomandi atburð sé að ræða, líkt og áskilið er í 5. gr. almannatryggingalaga. Um er að ræða sambærilegar lýsingar á slysinu X og finna má í þeim gögnum sem lágu fyrir við gerð ákvörðunar, dags. 28.11.2017, þ.e. tilkynningu, áverkavottorði og nánari lýsingu á tildrögum og orsök slyssins. Endurupptökubeiðnin og fylgigögn breyta því ekki fyrri afstöðu stofnunarinnar.“

Kærandi byggi á því að utanaðkomandi atburður sem hafi valdið slysinu hafi verið slinkurinn sem hafi komið á vinstri öxl við togið þegar hann hafi stigið upp á hallandi stall í töluverðri hæð og gripið um [...].

Líkt og kærandi bendi á sé almennt viðurkennt að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama tjónþola sem valdi slysi. Hér sé ekki um slíkt að ræða. Kærandi hafi gripið í [...] og vegna álags sem hafi myndast hafi sinar í öxl slitnað.

Vissulega hafi atvikið verið skyndilegt en skilyrðinu um utanaðkomandi sé ekki fullnægt. Meiðsli sem eigi sér stað innan líkama einstaklinga séu almennt ekki talin slys í skilningi slysahugtaksins. Slíkir áverkar komi gjarnan vegna rangra hreyfinga eða álags og þar af leiðandi séu orsök þeirra ekki utanaðkomandi. Aðdragandinn að meiðslum kæranda geti ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður og sé að mati Sjúkratrygginga Íslands ljóst að orsök óhappsins X sé að rekja til innri líkamlegrar verkanar kæranda sem álag hafi kallað fram.

Um langt skeið hafi Sjúkratryggingar Íslands skýrt ákvæði 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga samkvæmt orðanna hljóðan og gert kröfu um að fyrir liggi skyndileg utanaðkomandi orsök. Í sumum tilfellum verði meiðsli vegna óhapps án utanaðkomandi þátta eða vegna undirliggjandi veikleika eða sjúkdómsástands sem þegar sé til staðar og falli þar af leiðandi ekki undir slysahugtakið.

Samkvæmt ofangreindu hafi kærandi að mati Sjúkratrygginga Íslands ekki fært sönnur á að óhapp hans falli undir hugtakið slys í áðurnefndum skilningi og að það hafi orsakast af skyndilegum utanaðkomandi atburði. Máli sínu til stuðnings vísi stofnunin til héraðsdóms þar sem hafi reynt á sambærilegt atriði og í máli þessu, sbr. dóm Héraðsdóms Reykjavíkur nr. E-4079/2015 frá 14. mars 2016, en þar hafi túlkun stofnunarinnar á slysahugtaki laganna sem hér hafi verið kærð til nefndarinnar verið staðfest. Úrskurðarnefndin hafi komist að sömu niðurstöðu í úrskurði nr. 363/2014 frá 18. febrúar 2015.

Með vísan til alls framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. eða 8. gr. Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort uppfyllt séu skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð sem hafi valdið meiðslum á líkama kæranda.

Í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands, dags. 12. maí 2017, um slysið þar sem óskað er nákvæmrar lýsingar á tildrögum og orsökum þess, segir svo:

„Var að [...], þurfti að stíga upp á stall og teygja mig í [...], þá gerðist eitthvað sársaukafullt í vinstri öxlinni og ég var að missa takið. Þá kemur vinnufélagi og styður við bakið á mér og slakar mér niður. Það var margoft búið að biðja um færa þessi [...] neðar þegar [...] af mér og Fsem vinnur með mér.“

Í ódagsettri viðbótarlýsingu kæranda á slysinu segir meðal annars:

„Ég var við vinnu að [...] er of hátt uppi. Þurfti ég að stíga upp á stall og teygja mig í [...]. Þegar ég gríp í [...] með vinstri hendi til að geta notað hægri hönd til að [...] þá kom slinkur á vinstri öxl. Það kom mikill sársauki og krafturinn fer úr öxlinni. Ég er við það að falla í gólfið þegar vinnufélagi kemur og stiður við bakið á mér og slakar mér rólega niður.“

Í sjúkraskrárfærslu G, dags. X, segir meðal annars um slysið:

„Ástæða komu: Verkur í vinstri öxl.

Saga: Var að vinna í C, stóð upp á [...] og var að beygja sig, með vinstri hendinni, fær einhvern slink á hendina, ekki högg. Eftir að, mjög aumur og getur lítið hreyft hana.

Skoðun: Ekki deformited. Engin eymsli yfir viðbeini eða herðablaði. Væg þreifieymsli utanvert yfir öxlinni. Getur látið hana hanga og inn- og útroterað, án óþæginda en getur ekki abducterað. Fæ hjá honum röntgenmynd, sem er algjörlega eðlileg. Langlíklegast tognun. Samkv. sögu, enginn meiriháttar áverki.“

Samkvæmt sjúkraskrá fékk kærandi eftirfarandi greiningu í kjölfarið: Tognun og ofreynsla á axlarlið, S43.4. Ómskoðun, sem gerð var X, leiddi síðan í ljós fullkomið rof á ysta hluta sinar ofankambsvöðva (lat. m. supraspinatus). Vegna þessa gekkst kærandi undir aðgerð hjá bæklunarskurðlækni og varð ekki vinnufær á ný fyrr en X.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem nefndin telur nægileg. Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga er með slysi átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans. Hvorki í lögunum sjálfum né í athugasemdum með tilvitnuðu frumvarpi til breytinga á lögunum er skilgreint hvað átt sé við með því að atburður sé „utanaðkomandi“ og „skyndilegur“. Að mati nefndarinnar verður óhappið bæði að vera rakið til fráviks frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og má ekki vera rakið til undirliggjandi sjúkdóms eða meinsemda hjá þeim sem fyrir óhappinu verður. Tryggingaverndin nær því ekki til allra atvika, óhappa eða meiðsla sem geta átt sér stað heldur einungis ef um slys í skilningi laganna er að ræða.

Af gögnum málsins verður ráðið að kærandi hafi hlotið áverka á vinstri öxl við vinnu þegar hann steig upp á stall og [...] með vinstri hendi. Þrátt fyrir að sá togkraftur sem myndaðist þegar kærandi greip í [...] hafi leitt til skyndilegs áverka telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta verði til þess að ekki var um óvæntar ytri aðstæður að ræða. Að mati úrskurðarnefndar átti sér ekki stað frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við þegar kærandi steig upp á stallinn og greip í [...]. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða nefndarinnar að ekki sé uppfyllt skilyrði 1. mgr. 5. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

Með hliðsjón af framangreindu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir