Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 116/2024

Miðvikudaginn 21. ágúst 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 20. febrúar 2024, kærði B sjúkraþjálfari, fyrir hönd A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. desember 2023 á umsókn um styrk til kaupa á sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði.     

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 13. desember 2023, var sótt um styrk til kaupa á Mollii galla, sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. desember 2023, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja heimili ekki greiðsluþátttöku.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 6. mars 2024. Með bréfi, dags. 7. mars 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 25. mars 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 27. mars 2024. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 15. apríl 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 23. apríl 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 7. maí 2024, og var hún send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi nefndarinnar, dags. 14. maí 2024. Viðbótarathugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 16. maí 2024, og voru þær kynntar Sjúkratryggingum Íslands með bréfi nefndarinnar, dags. 22. maí 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 21. júní 2024. Hún var send umboðsmanni kæranda til kynningar með bréfi, dags. 27. júní 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir endurskoðun á synjun Sjúkratrygginga Íslands á styrk til kaupa á Mollii galla fyrir kæranda.

Í kæru er greint frá því að í synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 21. desember 2023, um styrk til kaupa á Mollii galla, komi fram að reglugerð nr. 760/2011, sem heilbrigðisráðherra hafi gefið út og hafi tekið gildi 1. júlí 2021, heimili ekki greiðsluþátttöku. Mikilvægt sé þegar sótt sé um hjálpartæki að skoða þarfir og aðstæður viðkomandi umsækjanda. Hver einstaklingur sé einstakur og þarfir ólíkar. Umboðsmaður kæranda telji að með synjun Sjúkratrygginga Íslands varðandi Mollii galla fyrir kæranda séu þarfir hans og umönnunaraðila ekki hafðar að leiðarljósi. Ekki sé verið að meta eftir færni og sjúkdómi kæranda og þeim aðstæðum sem viðkomandi búi við.

Í reglugerð nr. 760/ 2011 um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði styrki vegna hjálpartækja til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis. Hjálpartæki sé tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Kærandi sé tæplega X ára gamall sem hafi fæðst eftir tæplega 29 vikna meðgöngu og sé með alvarlegt form af CP hreyfihömlun. Hann sé með fjórlömun og metinn í GMFCS-5. Hann sé með mikið aukna vöðvaspennu í líkama sem aukist við áreynslu. Niðurstöður þroskamælinga bendi ekki til þroskahömlunar heldur misstyrks í getu. Hann sé háður öðrum varðandi flestar athafnir daglegs lífs og noti fjölmörg hjálpartæki. Hann noti til dæmis standgrind og hafi tvær mismunandi göngugrindur sem henti honum ekki svo beðið sé eftir þriðju tegund. Þegar hann vilji ganga aukist vöðvaspenna mikið sem geri honum mjög erfitt að ganga, hann krossi mikið fætur og eigi erfitt með að komast áfram sökum mikið aukinnar vöðvaspennu. Hann sé keyrður um í hjólastól og hafi einnig rafmagnshjólastól. Hann sé með byrjandi færni þar, það gangi vel í íþróttahúsi þar sem hann æfi en sökum mikið aukinnar vöðvaspennu reyni það mikið á.

Fyrir nokkrum árum hafi komið á markað Mollii suit.[1] Mollii suit sé galli með 58 litlum rafskautum sem örvi vöðvahópa. Það þurfi einungis að vera 60 mínútur í galla og áhrif endist upp í 48 tíma. Mollii galli sé hannaður til að örva vöðva með lága vöðvaspennu til að vinna á móti spastískum vöðvum og þar með slaka á spastískum vöðvum (e. reciprocal inhibition). Í reglugerð nr. 760/ 2011 um styrki vegna hjálpartækja komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum til að meðhöndla þvag- og hægðaleka og einnig fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum við ökklalömun. Rafmagnsmeðferð sé viðurkennd meðferð hjá sjúkraþjálfara sem Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir. Umboðsmaður kæranda fái því ekki séð annað en að Mollii galli falli undir sömu reglugerð og Sjúkratryggingar Íslands eigi að samþykkja það fyrir þetta barn.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í greinargerðinni sé ekkert svar við athugasemd í kæru um að stofnunin greiði þegar fyrir raförvunartæki eins og komi fram í reglugerð nr. 760/2011 um styrki vegna hjálpartækja. Þar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum til að meðhöndla þvag- og hægðaleka og einnig fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum við ökklalömun. Rafmagnsmeðferð sé viðurkennd meðferð hjá sjúkraþjálfurum sem Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir. Spurt sé hvaða rök séu fyrir því að greiða fyrir raförvunartæki til að meðhöndla þvag- og hægðaleka og ökklalömun en ekki fyrir Mollii galla.

Í yfirlitsgreininni, sem vísað sé til í minnisblaðinu, sem hafi fylgt greinargerðinni frá Sjúkratryggingum Íslands, (Use and Effectiveness of Electrosuit in Neurological Disorders: A Systematic Review with Clinical Implications - PubMed (nih.gov)), komi fram að raförvun (e. TENS) hafi bæði jákvæð áhrif á líkamsstarfsemi og líkamsbyggingu og einnig á athafnir og sérstaklega sé það til viðbótar við hefðbundnar meðferðir eins og sjúkraþjálfun og Botox.

Þar komi einnig fram að notkun Mollii gallans sé mjög hentug fyrir meðal annars CP börnin þar sem þau geti notað þetta heima hjá sér og þurfi ekki að fara á hæfingar- eða endurhæfingarstöð og engrar sérstakrar sérhæfingar sé krafist til við notkun gallans.

Í samantektinni komi fram að rannsóknir sem skoðaðar hafi verið sýni fram á að það séu vísbendingar um að notkun Mollii gallans geti leitt til bættrar hreyfivirkni taugasjúklinga en að mælt sé með að frekari rannsóknir fari fram til að staðfesta virkni hans.

Kærandi hafi hins vegar ekki tíma til að bíða eftir þessum rannsóknum. Hann verði X ára í X og sé nú þegar kominn með styttingar í vöðvum í kringum mjaðmir, hné og ökkla. Hann hafi farið í sinalengingu á vöðvum í kringum mjaðmaliði fyrr á þessu ári og haldi þessi þróun áfram sé mikil hætta á að hann þurfi að fara í stóra mjaðmaaðgerð til að koma í veg fyrir að hann fari úr mjaðmaliðum.

Þegar kærandi vilji gera eitthvað aukist vöðvaspenna það mikið að það sé næstum því ómögulegt fyrir hann að framkvæma hreyfingar og gildi þetta bæði fyrir gróf- og fínhreyfingar. Það reyni mjög mikið á hann að komast um í göngugrind, hann gangi á tánum, fætur krossist mikið og þetta ferli sé mjög orkufrekt fyrir hann og úthald því lítið. Sama gildi fyrir hendur, hann eigi mjög erfitt að handfjatla hluti og að keyra rafmagnshjólastól reyni mikið á hann. Vitsmunaþroski hans sé innan eðlilegra marka og hann sé kominn með kvíðaeinkenni, sennilega þar sem hann sé að átta sig á að hann sé ekki að ná að fylgja á eftir jafnöldrum sínum. Þurfi kærandi að bíða í 5-10 ár þangað til búið sé að rannsaka áhrif Mollii gallans betur sé hann kominn með fastar kreppur og skekkjur og þá sé ekki við að búast að gallinn hafi tilætluð áhrif. Hann eigi að fá að njóta vafans og prófa Mollii gallann núna áður en það sé of seint.

Það myndi gagnast honum mjög mikið ef vöðvaspenna myndi minnka hjá honum þannig að það yrði auðveldara fyrir hann að komast um í göngugrind og í rafmagnshjólastól. Rannsóknir hafi sýnt fram á að sjálfstæði við að koma sér á milli staða hafi jákvæð áhrif á skynjun (rýmisvitund), félagslega færni, raddbeitingu, samskipti við aðra, hreyfifærni, virkni og þátttöku. Og því fyrr sem hann nái því sjálfstæði því betra fyrir hann og samfélag hans. Aukin færni í fínhreyfingum hefði auk þess jákvæð áhrif á aðrar athafnir daglegs lífs hjá honum eins og að setja upp í sig matarbita og leika sér á fjölbreyttari hátt en bara með rofaleikföngum.

Virki gallinn vel geti þau vonandi komið í veg fyrir frekari skekkjumyndum og fyrirbyggt aðgerðir á stoðkerfi sem væri þá einnig mikill sparnaður fyrir heilbrigðiskerfið.

Í athugasemdum kæranda við viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnunin sé enn ekki búin að svara athugasemd frá umboðsmanni kæranda í fyrrum bréfum um að Sjúkratryggingar Íslands greiði þegar fyrir raförvunartæki líkt og fram komi í reglugerð nr. 760/2011 um styrki vegna hjálpartækja. Þar komi fram að Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum til að meðhöndla þvag- og hægðaleka og einnig fyrir takmarkaðan fjölda af raförvunartækjum við ökklalömun. Rafmagnsmeðferð sé viðurkennd meðferð hjá sjúkraþjálfurum sem Sjúkratryggingar Íslands greiði fyrir. Spurt er hvaða rök séu fyrir því að greiða fyrir raförvunartæki til að meðhöndla þvag- og hægðaleka ásamt ökklalömun en ekki fyrir Mollii galla.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að sótt hafi verið um styrk til kaupa á Mollii galla, sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði, með umsókn dags. 13. desember 2023, sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands sama dag. Ákvörðun vegna umsóknarinnar hafi verið tekin að skoðun lokinni þann 21. desember 2023 þar sem umsókn hafi verið synjað.

Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja nr. 760/2021 með síðari breytingum sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir. Styrkur sé hins vegar ekki greiddur sé hjálpartæki eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ.á.m. útivist og íþróttir).

Þess er getið að samþykkt um styrk vegna hjálpartækis sé ívilnandi stjórnsýsluákvörðun sem feli í sér umtalsverðan kostnað fyrir ríkissjóð. Því sé rétt að slíkar ákvarðanir séu bundnar ákveðnum skilyrðum.

Í 5. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja segi:

„Þegar um ný hjálpartæki er að ræða þar sem lítil eða engin þekking eða reynsla liggur fyrir geta Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis.“

Eins og fram komi í kæru, þá hafi komið á markað nýtt tæki, Mollii galli, fyrir nokkrum árum. Umsókn fyrir kæranda sé fyrsta umsókn sem komi til Sjúkratrygginga Íslands um þennan búnað og því sé þekking sérfræðinga stofnunarinnar ekki mikil á þessum búnaði.

Þann 16. febrúar 2024 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist beiðni frá heilbrigðisráðuneytinu um að gera athugun á því hvort til væru gagnreyndar rannsóknir á notkun og virkni Mollii galla og ef við ætti að leggja fram kostnaðargreinda tillögu um að taka raförvunarbúnað á líkama inn í reglugerð. Sjúkratryggingar Íslands hafi skilað minnisblaði til ráðuneytisins sem svar við þessari beiðni þann 29. febrúar 2024.

Varðandi einstaklinga með CP heilkenni, þá hafi þær þrjár greinar (tvær greinar rannsaki börn með CP heilkenni), sem dæmdar séu algerlega óháðar, ekki sýnt tölfræðilega marktækar niðurstöður. En tekið skal fram að fjöldi sjúklinga sem voru undir í þessum rannsóknum var mjög lítill. Þess vegna var það niðurstaða Sjúkratrygginga við þessa skoðun að þó að þessi nýja tækni, Mollii galli, virðist sýna jákvæðar niðurstöður, þá eru frekari rannsóknir nauðsynlegar. Því er það mat Sjúkratrygginga að enn sé ekki hægt að meta meðferð með Mollii galla sem gagnreynda læknismeðferð.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands er vísað til 44. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar þar sem segi:

„Við ákvarðanir og samninga um nýjar aðferðir, þjónustu, lyf og vörur skal sjúkratryggingastofnunin byggja á niðurstöðu faglegs og hagræns mats í samræmi við viðurkenndar alþjóðlegar aðferðir.“

Í 6. tölul. 3. gr. sömu laga segi enn fremur:

„Alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð: Læknismeðferð sem telst nægilega gagnreynd, sbr. 44. gr., í ljósi aðstæðna hverju sinni og byggist á læknisfræðilegum rannsóknum, viðurkenndum aðferðum og reynslu.“

Hvergi í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, né í þeim reglugerðum sem settar séu samkvæmt þeim lögum af heilbrigðisráðherra sé að finna ákvæði um það að sjúkratryggingastofnun skuli taka þátt í kostnaði við prófanir/tilraunir á nýjum búnaði/lækningatækjum til að komast að því hvort að virkni þeirra gagnist sjúklingum.

Fram komi í ritrýndri yfirlitsgrein um Mollii gallann að þó að það séu vísbendingar um að notkun á EMS búningi geti leitt til bættrar hreyfigetu taugasjúklinga í klínísku umhverfi, þá sé þörf á frekari rannsóknum. Þar með sé ekki hægt að segja að meðferð með Mollii gallanum sé á núverandi tímapunkti alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð og falli það því utan laga um sjúkratryggingastofnun að veita styrk til notkunar á þessum búnaði, sbr. framangreindar lagagreinar.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að yfirtryggingalæknir Sjúkratrygginga Íslands hafi farið yfir málið og hafi gefið eftirfarandi álit vegna framkominnar athugasemdar kæranda um að ekki hafi spurningunni um af hverju ákveðnar tegundir raförvunartækja séu styrktar af Sjúkratryggingum Íslands á meðan að styrkjum vegna Mollii Suit sé synjað:

„Kærandi spyr af hverju Sjúkratryggingar geti neitað um greiðsluþátttöku í Mollii ef að verið sé að styrkja með takmörkuðum fjölda raförvunarspelkur til meðhöndlunar á öklalömun (ISO 06 15 90) og raförvunartæki til að meðhöndla þvag- og hægðarleka (ISO 04 27 09). Bæði þessi raförvunartæki eru þegar í reglugerð 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja. Ég þekki ekki sögu þess að þessi ISO eru styrkt (eru þegar inni í reglugerðinni), en ég geri fastlega ráð fyrir því að til séu rannsóknir sem sýni gagnsemi þessara meðferða fyrir ákveðna sjúklinga. Einföld PubMed leit skilaði mér allt að 50 ára gömlum greinum um efnið. Og þess vegna greiða Sjúkratryggingar fyrir takmarkaðan fjölda tækja sem eru í notkun hjá sérfræðingum í notkun þeirra, eins og fram kemur í reglugerðinni.

1) Varðandi meðferð með raförvunarspelkum vegna ökklalömuna eða það sem greinar kalla „Post stroke lower limb spasticity“: Ég skoðaði nokkrar greinar en ætla að vísa á eina þeirra (Archives of Physical Medicine and Rehabilitation 2019;100:751-68). Þetta er systematic review og metaanalysa. Þar stendur m.a að engar rannsóknir hafi getið um nokkur neikvæð áhrif eða aukaverkanir af meðferð með TENS á spasma („ No studies reported any negative or adverse effects of TENS on spasticity“) . Í þessari grein er talað um að það sé „strong evidence“ fyrir því að nota TENS sem meðferð við spasticiteti í fótleggjum. Þá er miðað við að nota meðferðina í amk 30 mínútur og með „high frequency“ TENS en ekki tekið fram hversu oft meðferðin var notuð. Í rannsóknunum virtist vera miðað við ýmist 30 eða 60 mín notkun en báðar aðferðir sýndu árangur umfram placebo. Þessi meðferð hefur verið rannsökuð talsvert og það eru tiltölulega margir sjúklingar á bak við niðurstöður sem styðja notkun búnaðarins.

2) Varðandi notkun TENS eða raförvunarmeðferð við þvag- og/eða hægðaleka. Slík meðferð er komin inn í klínískar leiðbeiningar fyrir bæði þvag- og hægðaleka þó hún sé vissulega ekki fyrsta val. Segja má að hún sé notuð þegar önnur hefðbundin meðferð hefur ekki skilað tilætluðum árangri. Hægt er að benda t.d. á leiðbeiningar NICE vegna þvagleka en þar stendur í kafla 1.4.10: „Electrical stimulation and/or biofeedback should be considered for women who cannot actively contract pelvic floor muscles to aid motivation and adherence to therapy.“

Í umfjöllun í United European Gastroenterology Journal frá apríl 2022, varðandi hægðaleka (https://doi.org/10.1002/ueg2.12213) kemur fram að það er munur á því hvernig slíkri meðferð er háttað þ.e. hvort rafskautin liggja utan á húðinni eða hvort þeim er stungið í gegnum húðina. Séu rafskautin látin liggja utan á húðinni (Percutanous posterior tibial nerve stimulation(PPTNS) þá mætti íhuga notkun meðferðarinna en hins vegar ætti ekki að nota rafskaut sem er stungið í gegnum húð (t.d. nál) (með Transcutaneous posterior tibial nerve stimulation(TPTNS). Báðar þessar niðurstöður hvíla á „low level of evidence“

Varðandi Mollii búninginn. Í yfirlitsgrein frá júní 2023: : Use and Effectiveness of Electrosuit in Neurological Disorders: A Systematic Review with Clinical Implications , úr tímaritinu Bioengineering sem er sannarlega ritrýnt og fínt tímarit. Þar er samantekt 12 rannsókna á þessari meðferð en allt mjög litlar rannsóknir. Í inngangi greinarinnar er útskýrt á frekar einföldu máli hvernig TENS virkar sem meðferð við verkjum og spasma og einnig að það sé notað annars vegar með hárri tíðni til að efla leiðni tauga og hins vega með lágri tíðni sem frekar hefur hamlandi áhrif á leiðni tauga. TENS hefur einnig getu til að örva vöðva beint með rafboðum beint til vöðvans sem getur haft ýmis bein áhrif á vöðvana. Mollii búningurinn virkar einmitt með því að rafskautin senda rafboð beint til þeirra vöðva sem á að hafa áhrif á en markmið meðferðarinnar er að draga úr spasticiteti og auka hreyfiferla(range of motion). Rafboð rafskautanna í búningnum ná að stjórna framhjá hinum sjúklegu taugaboðum sem berast vegna undirliggjandi taugaskaðans og þannig hefur búningurinn sín áhrif. Talað er um að EMS búningurinn hafi verið prófaður bæði í Svíþjóð en einnig í öðrum löndum og að hann hafi skilað árangri í að draga úr spasma, bæta hreyfifærni og auka lífsgæði þeirra sem prófuðu tæknina. Hins vegar er undirstrikað að langtímaáhrif EMS séu enn órannsökuð og því ætti eingögnu að íhuga notkun EMS búnaðar í tengslum við endurhæfingarmeðferð með skammvinnum áhrifum (short term benefits). Allar rannsóknir sem hafa verið gerðar vegna þessa búnaðar eru mjög litlar enda er þetta afar sérhæfður búnaður. Þær sem hafa verið gerðar sýna ennþá ekki fram á að hann ætti að nota til annars en skemmri tíma og innan ramma endurhæfingarmeðferðar. Það vantar upp á þekkingu á þessum búnaði og áhrifum hans til þess að hægt sé að segja til um gagnsemi hans umfram aðra hefðbundna meðferð. Vel mögulegt að slíkar upplýsingar geti orðið til þess að Mollii búningur eigi við í einhverjum einstökum tilfellum síðar með samþykki SÍ?“

Með vísan til framangreinds beri því að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk til kaupa á sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði.     

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar.

Í umsókn um styrk til kaupa á Mollii galla, sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði, dags. 13. maí 2023, útfylltri af B sjúkraþjálfara, segir í rökstuðningi fyrir hjálpartækinu:

„A er X ára drengur með CP (GMFCS4) með eðlilegan greind. Hann er með göngugrindar, hjólastólar og fl. hjálpartækjum Hann er kominn með rafmagnshjólastóll og hefur færni hans í honum farið mikið fram síðan ég sá hann síðast. (Sá hann 15. nóv í stólnum). Hann er orðinn flinkur að keyra, snúa og stoppa. Að keyra sjálfur rafmagnshjól reynir mikið á, hann er með mikinn vöðvaspennu sem eykst við áreynslu og sem gerir það að verkum að hann á mjög erfitt með að hreyfa sig. Þegar hann er beðinn um að stoppa í rafmagnsstóll tekur það tíma vegna þessu gifurlega háa vöðvaspenna. Það tekur honum allt langan tíma og einfölt athöfn eru mjög erfitt að framkvæma og það er heil mikið sem hann getur ekki gert sökum þessu háa vöðvaspennu. Hann kemst nánast ekkert áfram í Mustang göngugrind sökum háum vöðvaspennu, einnig kemur þessu vöðvaspennu í veg fyrir að hann getur sjálfur t.d. keyrt handknúnum hjólastól. Sótt er um Molii suit til að reyna að minnka vöðvaspennu hjá honum og auðvelda þannig að taka þátt í athafnir daglegs lífs. Kostur við Molii suit er að það er frekar auðvelt að klæða hann í (þökk rennilásum) og hann þarf bara vera í það í klukkustund og varar áhrif í 24-48 tíma.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á það hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir styrk til kaupa á sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði. Við það mat lítur úrskurðarnefndin til allra fyrirliggjandi gagna um aðstæður kæranda og metur þær með einstaklingsbundnum og heildstæðum hætti.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni og er gerð krafa um að hjálpartæki sé keypt hjá tilteknu samningsbundnu fyrirtæki. Enn fremur verða hjálpartæki að uppfylla ákveðin skilyrði og staðla um öryggi. Þegar um ný hjálpartæki er að ræða þar sem lítil eða engin þekking eða reynsla liggur fyrir geta Sjúkratryggingar Íslands áskilið staðfestingar um gagnreynda meðferð og reynslu tækis, sbr. 5. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 760/2021.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að stofnunin hafi að beiðni heilbrigðisráðuneytisins gert athugun á því hvort til væru gagnreyndar rannsóknir á notkun og virkni Mollii galla. Sjúkratryggingar Íslands hafi komist að því að varðandi einstaklinga með CP heilkenni, þá hafi þær þrjár greinar (þar af tvær greinar sem rannsaki börn með CP heilkenni), sem dæmdar séu algerlega óháðar, ekki sýnt tölfræðilega marktækar niðurstöður. En tekið var fram að fjöldi sjúklinga sem voru undir í þessum rannsóknum hafi verið mjög lítill. Niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands hafi verið að frekari rannsóknir væru nauðsynlegar þó að þessi nýja tækni, Mollii galli, virðist sýna jákvæðar niðurstöður. Það var því mat stofnunarinnar að enn væri ekki hægt að meta meðferð með Mollii galla sem gagnreynda læknismeðferð.

Þar sem meðferð með sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði getur ekki sem stendur talist alþjóðlega viðurkennd læknismeðferð uppfyllir Mollii galli ekki þær kröfur sem gerðar eru til hjálpartækja, sbr. 4. gr. og 5. mgr. 9. gr.  reglugerðar nr. 760/2021 um styrki vegna hjálpartækja og 26. gr. laga nr. 112/2008 og hafa Sjúkratryggingar Íslands því ekki heimild til greiðsluþátttöku vegna kaupa á umræddum búnaði.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um styrk vegna kaupa á sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um styrk til kaupa á sérhönnuðum búningi með raförvunarbúnaði, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson