Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 251/2023

Miðvikudaginn 11. október 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 21. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 18. apríl 2023 um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Sjúkratryggingum Íslands barst tilkynning frá kæranda, dags. 1. mars 2023, um að hann hefði orðið fyrir slysi við heimilisstörf þann X. Sjúkratryggingar Íslands höfnuðu bótaskyldu með ákvörðun, dags. 27. mars 2023. Kærandi óskaði eftir endurupptöku 28. mars 2023 og með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 18. apríl 2023, var bótaskyldu hafnað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 21. maí 2023. Með bréfi, dags. 24. maí 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 5. júní 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 6. júní 2023. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru er greint frá því að samkvæmt lögum um slysatryggingar almannatryggingar teljist slys vera óvæntur atburður sem valdi meiðslum á líkama hins tryggða og gerist án vilja hans.

Það sé ekki deilt um það að atburðurinn sem um ræði hafi átt sér stað á heimili hins tryggða, hafi verið slys í skilningi laganna og að sá tryggði sé tryggður samkvæmt valkvæðri tryggingu á skattframtali. Hins vegar hafi Sjúkratryggingar Íslands ekki skilgreint slysið sem tryggingarskylt þar sem athafnir kæranda að mati stofnunarinnar, teljist ekki til hefðbundinna heimilisstarfa sem tryggingar taki til.

Í reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingar við heimilisstörf komi fram að til heimilisstarfa í reglugerðinni teljist meðal annars eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða. Síðan séu talin upp ýmis störf, þar á meðal viðhaldsverkefni og garðyrkjustörf. Reglugerðin noti orðalagið meðal annars, og þar af leiðandi falli ákveðin störf undir trygginguna sem ekki séu talin upp á listanum. Undanskildar frá tryggingunum séu daglegar athafnir líkt og að borða, klæða sig og baða.

Það sé nokkuð ljóst að ekki sé um hefðbundna daglega athöfn að ræða. Ef um viðhaldsverkefni í stiga væri að ræða þá næði tryggingin yfir það en þar sem kærandi hafi ekki haldið á hamri eða pensli við notkun stigans þá sé honum synjað um bætur. Orðalag reglugerðarinnar takmarki ekki slysatrygginguna við örfá upptalin störf heldur þurfi að beita almennri skynsemi við mat á því hvort slys falli undir trygginguna. Kærandi telji að Sjúkratryggingar Íslands hafi skilgreint reglugerðina of þröngt í þessu tilfelli og fari því fram á að úrskurðarnefnd velferðarmála felli niðurstöðu sjúkratrygginga úr gildi og viðurkenni bótarétt samkvæmt slysatryggingu við heimilisstörf.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 1. mars 2023 hafi Sjúkratryggingum Íslands borist tilkynning um slys sem kærandi hafi orðið fyrir þann X. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 27. mars 2023.

Endurupptökubeiðni hafi borist í tölvupóst, dags. 28. mars 2023, og hafi málið verið endurupptekið en umsókn kæranda synjað að nýju með ákvörðun, dags. 19. apríl 2023.

Sjúkratryggingar Íslands hafi engu við málið að bæta. Með vísan til hinnar kærðu ákvörðunar og synjunar í kjölfar endurupptöku, dags. 18. apríl 2023, fari Sjúkratryggingar Íslands fram á að niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar verði staðfest.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratryggingar Íslands, dags. 27. mars 2023, segir:

„Með vísan til tilkynningar sem barst Sjúkratryggingum (SÍ) þann 1.3.2023 vegna slyss sem umsækjandi varð fyrir þann X, tilkynnist að ekki er heimilt að verða við umsókninni.

Samkvæmt 8. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta með því að skrá í skattframtal í byrjun hvers árs þar að lútandi. Í reglugerð nr. 550/2017 er nánar skilgreint hvað teljist til heimilisstarfa, en það eru m.a. hefðbundin heimilisstörf svo sem matseld og þrif, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefni og viðgerðir svo og hefðbundin garðyrkjustörf. Í 5. gr. reglugerðarinnar eru sérstaklega undanskilin slysatryggingunni slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir, svo sem að klæða sig, baða og borða.

Í upplýsingum í tilkynningu þinni um slys, mótt. 1.3.2023, kemur fram að þú hafir verið […]. Hafir þú því reist langan stiga upp við svalir til að komast þar inn. Þegar þú varst kominn upp stigann og varst að fara inn á svalirnar rann stiginn undan þér. Þú greipst í svalahandriðið með vinstri hendi og við höggið sem kom á hendina við fallið hafir þú dottið úr axlarlið.

Þar sem ekki er unnt að rekja slysið til heimilisstarfa þeirra sem slysatryggingin nær til skv. framangreindri reglugerð nr. 550/2017 eru skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingu almannatrygginga við heimilisstörf ekki uppfyllt. Málið var því ekki skoðað frekar efnislega.

Í ljósi framangreinds er ekki heimilt að verða við umsókn um greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga.

Á heimasíðu Sjúkratrygginga Íslands er að finna almennar reglur um greiðsluþátttöku vegna læknishjálpar, sjúkraþjálfunar, ferðakostnaðar, tannlækninga og reglur um sjúkradagpeninga. Um er að ræða almenn réttindi þeirra sem eru sjúkratryggðir hér á landi en umrædd réttindi eru ótengd slysatryggingu almannatrygginga.“

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss sem hann varð fyrir X.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga taka slysatryggingar almannatrygginga til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar, íþróttakeppni eða heimilisstörf, enda sé hinn slasaði tryggður samkvæmt ákvæðum 7. Eða 8. gr. laganna. Samkvæmt 1. mgr. 8. gr. geta þeir sem stunda heimilisstörf tryggt sér rétt til slysabóta við þau störf með því að skrá ósk þar að lútandi í skattframtal í byrjun hvers árs. Reglugerð nr. 550/2017 um slysatryggingu við heimilisstörf, hefur verið sett með stoð í 2. mgr. 8. gr.  og 23. gr. laganna. Í 3. gr. reglugerðarinnar segir:

„Slysatryggingin nær til heimilisstarfa, sbr. 4. gr., sem innt eru af hendi hér á landi á heimili hins tryggða og í sumarbústað þar sem hinn tryggði dvelur. Sama á við um heimilisstörf sem stunduð eru í bílskúr og geymslum, afmörkuðum garði og í innkeyrslu umhverfis heimili eða sumarbústað hins tryggða.“

Í 4. gr. reglugerðarinnar segir svo:

„Til heimilisstarfa í reglugerð þessari teljast m.a. eftirtalin störf, séu þau ekki liður í atvinnustarfsemi hins tryggða.

1. Hefðbundin heimilisstörf, svo sem matseld og þrif.
2. Umönnun sjúkra, aldraðra og barna.
3. Viðhaldsverkefni og viðgerðir.
4. Hefðbundin garðyrkjustörf.“

Enn fremur segir í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Undanskilin slysatryggingu við heimilisstörf eru m.a.:

1. Slys sem hinn tryggði verður fyrir við ýmsar persónulegar daglegar athafnir sem ekki teljast til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem að klæða sig, baða og borða.
2. Slys sem hinn tryggði verður fyrir á ferðalögum, svo sem í tjaldi, hjólhýsi og á hóteli.“

Ljóst er af því sem rakið er hér að framan að trygging vegna slysa við heimilisstörf nær ekki til allra slysa sem verða á heimilum heldur nær tryggingaverndin aðeins til slysa sem verða við hefðbundin heimilisstörf og önnur störf sem nánar eru skilgreind í framangreindri 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 eða fella má undir ákvæðið. Eðli máls samkvæmt er ekki hægt að telja á tæmandi hátt þau störf sem falla undir slysatryggingu við heimilisstörf og eru því nokkrar athafnir taldar upp í dæmaskyni í ákvæðinu.

Úrskurðarnefnd velferðarmála leggur á það sjálfstætt mat hvort bótaskylda vegna slyss kæranda telst vera fyrir hendi og metur það á grundvelli fyrirliggjandi gagna málsins sem úrskurðarnefndin telur nægileg. Óumdeilt er í máli þessu að kærandi var slysatryggður við heimilisstörf er hann varð fyrir slysi þann X. Ágreiningur málsins lýtur hins vegar að því hvort kærandi teljist hafa verið að sinna heimilisstörfum í skilningi laganna þegar hann varð fyrir slysi. Meta verður aðstæður í hverju tilviki með hliðsjón af reglugerð um slysatryggingar við heimilisstörf nr. 550/2017.

Í tilkynningu um slysið til Sjúkratrygginga Íslands er slysinu lýst svo:

„Ég var […]. Reisti langan stiga upp við svalir til að komast þar inn. Þegar ég var kominn upp í stigann og var að fara inn á svalirnar þá rann hann undan mér. Ég greip í svalahandriðið með vinstri hendi og við höggið sem kemur á hendina við fallið þá dett ég úr axlarlið. Næ að draga úr fallinu og lenda að öðru leiti óskaddaður.“

Í bráðamóttökuskrá, B sérfræðilæknis, dags. X, segir:

„Úr axlarlið, verkur í vi öxl

Hefur dottið of úr axlarlið

Teygði sig og fór úr lið og aftur til baka

Öxl í lið við komu

Fær collarncuff og ráð um fá hgl til að

vísa á bæklunarlækni í Orkuhúsinu

til að meta úrræði.“

Kærandi telur að Sjúkratryggingar Íslands hafi skilgreint reglugerðina of þröngt. Hann hefði átt rétt á bótum hefði hann haldið á pensli eða hamri við notkun stigans, sbr. 3. tölul. 4. gr. reglugerðarinnar.

Líkt og fram hefur komið nær slysatrygging samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017 til hefðbundinna heimilisstarfa, svo sem matseldar og þrifa, umönnun sjúkra, aldraðra og barna, viðhaldsverkefna og viðgerða og hefðbundinna garðyrkjustarfa og annarra slíkra starfa. Úrskurðarnefnd velferðarmála fær ráðið af orðalagi ákvæðisins að slysatryggingin taki aðeins til þeirra athafna sem talist geta til heimilisstarfa samkvæmt orðanna hljóðan. Athöfn kæranda að klifra upp stiga til að komast á heimili sitt er ekki hluti þeirra heimilisstarfa sem nefnd eru í framangreindri 4. gr. reglugerðarinnar. Kemur þá til skoðunar hvort athöfnum kæranda í þessu máli verði jafnað til heimilisstarfa í skilningi þeirra laga og reglna sem gilda um slysatryggingar almannatrygginga. Það er mat úrskurðarnefndar velferðarmála að slys kæranda, sem varð með þeim hætti að hann klifraði upp stiga til að komast á læst heimili sitt, hafi ekki orðið við þau heimilisstörf sem slysatrygging almannatrygginga nær til, sbr. 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss kæranda þar sem það fellur ekki undir heimilisstörf í skilningi 8. gr. laga nr. 45/2015 og 4. gr. reglugerðar nr. 550/2017. 

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um bætur úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson