Mál nr. 113/2016

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 113/2016

Miðvikudaginn 1. febrúar 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 18. mars 2016, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 21. desember 2015 um bætur úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu vegna vangreiningar á rofi í klyftasambryskju eftir slys á [...]. Slysið átti sér stað X og X, eða átta mánuðum síðar, var hann greindur með gliðnun í klyftasambryskju. Sjúkratryggingar Íslands samþykktu bótaskyldu með bréfi, dags. 21. desember 2015. Í bréfinu kom fram að líkamstjón kæranda hafi verið metið þannig að stöðugleikapunktur var ákveðinn frá 25. nóvember 2013 og tímabil þjáningabóta var ákveðið fyrir tímabilið X til X, þar af voru tveir dagar rúmliggjandi. Ekki var talið að sjúklingatryggingaratburður hafi valdið kæranda varanlegu heilsutjóni umfram það sem hlaust af hinum upphaflega áverka.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. mars 2016. Með bréfi, dags. 30. mars 2016, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 20. apríl 2016, og var hún kynnt lögmanni kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 20. apríl 2016. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um endurskoðun á mati Sjúkratrygginga Íslands á varanlegum miska og varanlegri örorku.

Í kæru segir að kærandi hafi orðið fyrir slysi þegar hann hafi kastast [...] og fengið högg á lífbein. Í kjölfarið hafi hann verið skoðaður á Heilbrigðisstofnun C þar sem ekkert óeðlilegt hafi greinst og honum ráðlögð liðkun og verkjastilling. Nokkrum dögum síðar hafi kærandi leitað til heilsugæslulæknis þar sem hann hafi verið mjög kvalinn og átt erfitt með gang. Þá hafi hann verið greindur með tognanir og ráðlögð frekari hreyfing. Í X hafi kærandi enn á ný leitað til heimilislæknis þar sem ástand hans hafði versnað verulega. Það hafi ekki verið fyrr en átta mánuðum eftir slysið sem hann hafi verið greindur á réttan hátt. Sex mánuði af þeim tíma megi rekja til rangrar greiningar af hálfu starfsmanna Landspítala og Heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins.

Í vottorði D bæklunarskurðlæknis, dags. X, komi fram að í X hafi hann skoðað röntgenmyndir sem hafi verið teknar í X og séð eftirfarandi: „Greinileg misfella við klyftasambryskjuna, þ.e.a.s. það var til staðar misgengi á liðnum við lífbeinið. Vildi fá af honum nýjar röntgenmyndir en fékkst samdægurs og kom þá í ljós útlit eftir áverka og veruleg gleikkun í klyftasambryskjunni svo og hliðrun á lífbeini.“ Það liggi því fyrir að þetta hafi verið ástand kæranda í byrjun X þegar hann hafði verið vangreindur í sex mánuði.

Kærandi hafi verið greindur með tognun í sex mánuði, en í raun verið með rofna og verulega gleikkaða klyftasambryskju ásamt hliðrun á lífbeini. Honum hafi ítrekað verið ráðlagt að teygja, hreyfa sig og stunda vinnu. Í sex mánuði hafi hann því stöðugt verið að teygja og hreyfa sig og stunda aðrar athafnir sem hann hafi ekki átt að stunda hefði hann verið rétt greindur. Þá hafi hann ítrekað reynt að snúa aftur til vinnu á þessu tímabili en þurft frá að hverfa vegna verkja. Allar þessar athafnir hafi hann framkvæmt vegna vangreiningar og þær verið til þess fallnar að valda honum varanlegu líkamstjóni. Það verði að teljast beinlínis hættulegt að kærandi hafi gengið um með rofna og gleikkaða klyftasambryskju, en hlutverk sambryskjunnar sé að halda lífbeinshlutunum saman svo að þeir gleikki ekki. Rof á klyftasambryskju valdi eitt og sér sjálfkrafa áverkum á mjaðmagrind. Kærandi telji augljóst að þeir áverkar sem hann hafi hlotið við rofið hafi versnað verulega og varanlega við þá gleikkun á klyftasambryskju og hliðrun á lífbeini sem hafi átt sér stað á því sex mánaða tímabili sem hann hafi verið ranglega greindur.

Í hinni kærðu ákvörðun segi að ljóst sé af gögnum málsins að hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður, þ.e. sex mánaða töf á greiningu, hafi ekki valdið tjónþola varanlegu heilsutjóni umfram það sem hafi hlotist af hinum upphaflega áverka. Ekki sé um frekari rökstuðning af hálfu stofnunarinnar að ræða fyrir þessari niðurstöðu. Kærandi sé ósammála niðurstöðunni og telji ljóst af gögnum málsins að sú sex mánaða töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi valdið honum varanlegum miska og varanlegri örorku.

Vakin sé athygli á því að stofnunin virðist byggja á því að í þá sex mánuði sem kærandi hafi verið vangreindur hafi hann verið með rof á klyftasambryskju. Kærandi bendi á að í X hafi komið í ljós að samkvæmt MRI frá X hafi eftirfarandi líkamstjón verið til staðar á þeim tímapunkti:

1. Rof á klyftasambryskju

2. Gleikkun í klyftasambryskju

3. Hliðrun á lífbeini

4. Áverki í mjaðmagrind

Það sé því ljóst að í þá sex mánuði sem kærandi hafi verið vangreindur hafi hann ekki einungis verið með rof á klyftasambryskju heldur einnig gleikkun í klyftasambryskju, hliðrun á lífbeini og áverka á mjaðmagrind.

Kærandi telji ljóst af gögnum málsins að stóran hluta af þessu líkamstjóni sé að rekja til sex mánaða tafar á réttri greiningu. Hefði kærandi verið greindur á réttan hátt strax hefði hann eingöngu greinst með rof á klyftasambryskju. Allt annað tjón á sambryskju, lífbeini og mjaðmagrind telji kærandi að rekja megi til vangreiningarinnar, enda hafi ekkert slíkt tjón sést á fyrstu röntgenmynd sem tekin hafi verið eftir slysið og verði því ekki talið afleiðing slyssins. Það sé því rangt mat hjá stofnuninni að telja að allt það tjón sem hafi greinst í X og hafi verið komið fram í X sé einungis að rekja til slyssins sem hann hafi orðið fyrir en ekki tafar á greiningu.

Kærandi telji það liggja í augum uppi að hann hafi hlotið varanlegan skaða af því að vera með ómeðhöndlað rof í klyftasambryskju í svo langan tíma sem hafi orðið raunin. Þegar hann hafi loksins verið greindur á réttan hátt hafi hann beinlínis verið að gliðna í sundur, enda hlutverk klyftasambryskjunnar að halda lífbeinshlutum og þar með mjaðmagrind saman. Í vottorði D læknis, dags. X, segi að í X hafi hann skoðað röntgenmyndir frá X ásamt kæranda og þá hafi hann séð eftirfarandi: „Greinileg misfella við klyftasambryskjuna, þ.e.a.s. það var til staðar misgengi á liðnum við lífbeinið. Vildi fá af honum nýjar röntgenmyndir en fékkst samdægurs og kom þá í ljós útlit eftir áverka og veruleg gleikkun í klyftasambryskjunni svo og hliðrun á lífbeini.“ Um niðurstöður röntgenrannsókna segi að þetta hafi líka sést á MRI rannsókn X. Á þessum tímapunkti, þ.e. í X, hafi því tjón kæranda verið orðið mun meira en það hefði orðið ef hann hefði verið greindur á réttan hátt í upphafi. Þar með sé ljóst að sú sex mánaða töf sem hafi orðið á réttri greiningu hafi ein og sér valdið gríðarlegu líkamstjóni. Kærandi bendi á þessu til stuðnings að í fyrstu lækniskomu eftir slys þann X hafi enginn munur verið á grindarhlutum og eðlilegt bil á milli þeirra. Sú gleikkun og hliðrun sem síðar hafi komið fram hafi því ekki verið bein afleiðing af slysinu heldur vangreiningunni. Kærandi byggi á því að hefði hann í upphafi fengið rétta greiningu hefði hann að sama skapi fengið rétta meðhöndlun. Allar líkur verði að telja á því að með réttri meðhöndlun hefði hann jafnað sig að fullu á því rofi sem hafi orðið á klyftasambryskju.

Í kjölfar réttrar greiningar hafi kærandi verið sendur til E bæklunarskurðlæknis. Í vottorði hans frá X segi að eftir slysið X hafi kærandi líklegast fengið rof á klyftasambryskju (subtotal ruptura) en þegar einkenni hafi versnað í X hafi hann verið kominn með gleikkun í klyftasambryskju (total ruptura). Þar sem um hafi verið að ræða mikla gliðnun og misgengi hafi verið tekin ákvörðun um að reyna festa klyftasambryskjuna saman og kærandi því tekinn til aðgerðar í X. Þrátt fyrir aðgerðina sé kærandi ekki einkennalaus í dag, X árum síðar. Hann sé enn með verki í baki og mjaðmagrind sem leiði niður í fætur, auk þess sem ristruflanir séu enn til staðar.

Í matsgerð F bæklunarlæknis, dags. 13. maí 2014, segi að kærandi hafi í X hlotið beinþreytubrot vegna mjög óeðlilegs álags sem hafi leitt af óstöðugleika á milli grindarhelminga í klyftasambryskju. Með öðrum orðum telji matslæknir að hluta þeirra einkenna, sem hann hafi metið til 20% miska, sé beinlínis að rekja til þess að kærandi hafi verið með rofna klyftasambryskju í X og því óstöðugur í grindarhelmingunum. Kærandi telji að af þessu sé ljóst að matslæknir telji að hluta þeirra einkenna sem kærandi búi við í dag sé að rekja til þess að sex mánuðir hafi liðið áður en hann hafi verið greindur á réttan hátt. Í vottorði G læknis, dags. 22. janúar 2016, segi að mjaðmagrindarbrot sem kærandi hafi orðið fyrir í X hefði aldrei komið til hefði hann verið rétt greindur. Hann hafi því talið að brotið hafi beinlínis stafað af vangreiningunni. Kærandi telji að mjaðmagrindarbrotið, sem hafi verið afleiðing af því að hann hafi verið vangreindur í sex mánuði, hafi haft varanlegar afleiðingar.

Eftir að hin kærða ákvörðun hafi legið fyrir hafi kærandi sent E bæklunarskurðlækni tölvupóst þar sem í fyrsta lagi hafi verið spurt hvort læknirinn teldi líklegt að sex mánaða töf, sem hafi orðið á greiningu í rofs í klyftasambryskju eftir slysið X, hafi valdið kæranda líkamlegu tjóni. Svar E hafi verið: „Já, örugglega og miklu lengra bataferli og hugsanlega er það stór þáttur í örorkunni.“ Önnur spurning til E hafi verið sú hvort hægt væri að fullyrða að allt það líkamstjón sem kærandi búi við í dag sé einungis hægt að rekja til slyssins sjálfs og ekki þeirrar sex mánaða tafar sem hafi orðið á því að greina hann rétt. Svar E hafi verið: „Að mínu áliti að stórum hluta vegna seinnar greiningar.“ Kærandi telji það hafa mikla þýðingu að sá læknir sem hafi framkvæmt aðgerðina á honum, E bæklunarskurðlæknir, hafi talið augljóst að stóran hluta þeirra einkenna sem kærandi búi við í dag sé að rekja til þeirrar tafar sem hafi orðið á réttri greiningu. Kærandi telji að taka verði mið af þessu við mat á því hvort sjúklingatryggingaratburðurinn sjálfur, þ.e. sex mánaða töf á réttri greiningu, hafi valdið honum varanlegu líkamstjóni eða ekki.

Að öllu framangreindu virtu telji kærandi ljóst að hin kærða ákvörðun þar sem því hafi verið slegið föstu að sjúklingatryggingaratburðurinn, þ.e. sex mánaða töf á réttri greiningu hafi ekki valdið neinum varanlegum afleiðingum, sé röng. Kærandi telji ljóst að stór hluti þeirra einkenna sem hann búi við í dag, þ.e. verkir í mjóbaki og mjaðmagrind og ristruflanir, sé beinlínis að rekja til þeirrar tafar sem hafi orðið á réttri greiningu. Því sé ljóst að varanlegur miski hans vegna sjúklingatryggingaratburðarins sé töluverður. Við miskamatið sé að einhverju leyti unnt að hafa hliðsjón af fyrirliggjandi matsgerð F læknis, en kærandi telji þó að varanlegur miski sé vanmetinn í þeirri matsgerð.

Kærandi hafi verið fullvinnandi fyrir sjúklingatryggingaratburðinn. Hann hafi reynt að snúa aftur til starfa á því tímabili sem hann hafi verið vangreindur, en ekki getað það vegna stöðugra og versnandi verkja. Kærandi hafi ekki getað verið á vinnumarkaði frá árinu X og reki hann það beinlínis til sjúklingatryggingaratburðarins. Telji kærandi því ljóst að atburðurinn hafi einnig valdið honum varanlegri örorku sem meta verði til prósentustiga.

Með vísan til ofangreinds telji kærandi óforsvaranlegt að leggja til grundvallar niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar. Ljóst sé að kærandi búi við varanlegan miska og varanlega örorku sem beinlínis megi rekja til þess að hann hafi verið vangreindur í sex mánuði.

Með vísan til þessa sem og gagna málsins sé kæra lögð fram og þess krafist að varanleg einkenni, sem hann búi við í dag vegna sjúklingatryggingaratburðarins, verði metin til miska og örorku.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærandi hafi orðið fyrir slysi X þegar [...]. Hann hafi leitað til Heilbrigðisstofnunar C, verið vísað á slysa- og bráðadeild Landspítala og leitað til Heilsugæslunnar H.

Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga vangreiningar og þess að kærandi hefði ekki hlotið bestu meðferð. Bætur hafi verið ákvarðaðar á þeim grundvelli að hann hefði ekki hlotið bestu meðferð á slysa- og bráðadeild Landspítala vegna vangreiningar á rofi í klyftasambryskju þar sem röntgendeild spítalans hafi yfirsést rofið. Þá telji kærandi að hann hafi orðið af bestu meðferð á Heilsugæslunni H þegar hann hafi leitað þangað X og verið skoðaður af lækni. Rétt greining hafi ekki fengist fyrr en við endurskoðun myndgreiningarrannsóknar í J þann X og við skoðun D læknis í kjölfarið. Samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður falist í vangreiningu og seinkaðri greiningu, bæði á slysa- og bráðadeild Landspítala og Heilsugæslunni H. Að mati stofnunarinnar hafi verið óeðlilega löng töf á réttri greiningu og viðeigandi meðferð. Tjón vegna þess sé talið tímabundið en varanlegt heilsutjón sé að rekja til áverka af völdum slyssins. Niðurstaða hinnar kærðu ákvörðunar hafi því verið sú að kærandi ætti rétt á þjáningabótum í 177 daga, þar af tvo daga rúmliggjandi. Um sé að ræða bætur vegna tímabilsins eftir að kærandi hafi fyrst leitað á Landspítala fram að því að meðferð hófst hjá sjálfstætt starfandi læknum þar sem frekari tafir hafi orðið á réttri greiningu. Samkvæmt 12. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu bæti stofnunin ekki tjón sem verði hjá sjálfstætt starfandi læknum.

Þar sem kærandi telji að hann hafi orðið fyrir varanlegum afleiðingum vegna sjúklingatryggingaratviks, sem hafi leitt til örorku og miska samkvæmt reglum skaðabótaréttar, sé rétt að rekja inntak 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1. Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2. Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3. Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4. Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Töluliðir tvö til fjögur eigi ekki við um tilvik kæranda og þar af leiðandi komi fyrsti töluliður eingöngu til skoðunar.

Við mat á því hvort heilsutjón falli undir 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu beri að líta til þess hvort ranglega hafi verið staðið að meðferð sjúklings. Þegar um vangreiningu eða ranga greiningu sé að ræða hafi verið miðað við hvað gegn og skynsamur læknir hefði gert undir sömu kringumstæðum. Með orðalaginu „að öllum líkindum“ sé átt við að það verði að vera meiri líkur en minni á að tjónið sé að rekja til einhverra þessara atvika. Það sé ófrávíkjanlegt skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar eða rannsóknar sem hann hafi gengist undir. Í greinargerð með lögunum komi fram að áskilið sé að meiri líkur en minni þurfi alltaf að vera til staðar fyrir því að atvik sé að rekja til þess að greining hafi verið röng eða læknismeðferð ekki forsvaranleg.

Með hliðsjón af framansögðu verði að leggja til grundvallar að bæði skilyrðin sem varði orsök og afleiðingu þurfi að vera uppfyllt til að bótaskylda sé fyrir hendi. Þannig sé ekki nóg að viðkomandi hafi fengið meðferð, sem alla jafna sé ekki talin sú besta eða viðunandi miðað við aðstæður, heldur þurfi að sýna fram á að meiri líkur en minni séu fyrir því að tjón sé að rekja til þess. Þetta komi fram í athugasemd við greinargerð með 2. gr. laganna, að sjúklingatrygging bæti ekki tjón sem sé afleiðing grunnsjúkdóms eða áverka. Verði engu slegið föstu um orsök tjóns verði að vega og meta allar hugsanlegar orsakir. „Ef niðurstaðan verður sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni er bótaréttur ekki fyrir hendi. Sama gildir ef ekkert verður sagt um hver sé líklegasta orsök tjóns.“ Það sé því skilyrði bóta úr sjúklingatryggingu að orsakatengsl séu á milli heilsutjóns sjúklings og þeirrar meðferðar sem hann hafi gengist undir, þ.e. að tjón sé afleiðing meðferðar.

Það sem rakið hafi verið hér að framan um áskilnað og skilyrði skipti megin máli um niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands við ákvörðun bóta. Hafa beri í huga að kærandi hafi orðið fyrir slysi þegar [...] með þeim afleiðingum að hann [...] og hlaut af því áverka, þ.e. þá áverka sem sjúklingatryggingaratvikið sé risið af. Myndir sem teknar hafi verið á Landspítala hafi ekki sýnt neitt markvert við fyrstu sýn, en umrætt rof sjáist ekki endilega á myndum með afgerandi hætti. Allt að einu hafi kærandi að vonum verið illa haldinn eftir atvikið og reynst vera með rof í klyftasambryskju. Rofið hafi ekki greinst fyrr en um átta mánuðum síðar. Svo sem fram komi í hinni kærðu ákvörðun hafi það verið mat stofnunarinnar að um sex mánuðir af þeim eigi undir bótasvið stofnunarinnar, en hluta væri að rekja til stofnana sem vátryggingar taki til, sbr. 12. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í kæru sé einkum byggt á matsgerð F, dags. 13. maí 2014. Það sé sérstakt þar sem F hafi metið afleiðingar slyssins í heild án þess að taka afstöðu til vangreiningar sem orsakavald að tjóni kæranda. Matsspurningar hafi verið eftirfarandi:

„[…] Nánar til tekið var þess að metið yrði:

1. Hvort tímabært væri að meta afleiðingar slyssins.

Ef örorkumat væri tímabært:

1. Hver er tímabundinn missir starfsorku tjónþola?

1. Átt er við missi á getu til að sinna launuðum sem og ólaunuðum störfum, svo sem heimilisstörfum.

   b) Stafi starfsorkumissirinn að einhverju leyti af öðrum orsökum en slysinu er þess óskað að tekin verði afstaða til þess hvert sé hlutfall slyssins sem orsakar starfsorkumissisins.

   Hver er varanleg læknisfræðileg örorka tjónþola?

1. Óskað er svars (væntanlegs mats) á því hvort önnur slys eða fyrri sjúkdómseinkenni eigi þátt í varanlegri örorku tjónþola. Ef svo er skuli sú örorka aðgreind frá örorku af völdum slyssins.“

Samkvæmt niðurstöðu örorkumatsins hafi heildarmat verið grundvallað á afleiðingum slyssins. Eftirfarandi hafi komið fram í lok matsgerðarinnar: „Ekki er með öllu ljóst hvað gerðist í X þegar verkir jukust í vinstra mjaðmagrindarhelmingi. Í matsgögnum er ýjað það því að tjónþoli hafi runnið til, dottið eða ofreynt sig við framreiðslu og við að þrífa [...]. Allt er þetta þó haft eftir tjónþola og verður því mest mark tekið á lýsingu hans á matsfundi. Ekki verður með vissu sagt hvort hér hefur verið brestur í mjaðmagrind allt frá slysinu í X. Matsmanni þykir þó líklegast að hér hafi orðið beinþreytubrot (insufficiensbrot) vegna óeðlilegs álags sem leiddi af óstöðugleika milli grindarhelminga í klyftasambryskju. Mér sýnist einsætt, hvort sem var, að þessi versnun einkenna í X sé afleiðing slyssins X.“

Matsmaður hafi talið að versnun einkenna hafi verið að rekja til slyssins. Í rökstuðningi fyrir kæru sé vísað til matsgerðarinnar og látið í veðri vaka að mestan hluta afleiðinganna sé að rekja til sjúklingatryggingaratviksins en ekki slyssins. Vert sé að vísa til þess að lögmaður kæranda, sem hafi sent matsbeiðni til F, hafi beðið hann sérstaklega að greina á milli um hvað hafi valdið kæranda skertri starfsorku. Í matsgerðinni segi að varanleg einkenni séu öll að rekja til slyssins.

Við mat á því hvort réttmætt sé að tengja stóran hluta afleiðinga atviksins við töf á greiningu, eins og komi fram í kæru, beri að hafa í huga að kærandi byggi röksemdafærslu sína aðallega á því að hann telji sig hafa orðið fyrir varanlegu tjóni af völdum tafa á réttri meðferð. Það sé þó ekki stutt öðrum læknisfræðilegum gögum en þeim sem legið hafi fyrir við hina kærðu ákvörðun. Sem fyrr sé áskilnaður þess að bótaskylda sé fyrir hendi á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu að meiri líkur en minni séu fyrir því að orsakasamband sé á milli atviksins og meintra afleiðinga. Þau skilyrði séu ekki uppfyllt í máli þessu. Þau einkenni sem getið sé um í kæru séu þess eðlis að vandséð sé hvernig þau geti tengst sjúklingatryggingaratvikinu, en svari að sönnu til afleiðinga slyssins, þ.e. upphaflega áverkans.

Af fyrirliggjandi gögnum sé ljóst að einkenni frá þreytubroti séu víkjandi þáttur í þeim erfiðleikum sem tjónþoli hafi glímt við eftir slysið. Fram komi að verkir leiði niður í ganglim, en jafnframt megi sjá af gögnum frá Heilsugæslunni H að hann hafi einnig discus prolaps í liðbilum L.IV-L.V. auk þess sem brot hafi greinst í pelvis. Brotið hafi hins vegar verið í góðum situs eins og segi í læknabréfi D læknis, dags. X. Einnig segi í segulómsvari frá Röntgen Domus, dags. X, að discus prolaps í liðbilinu L4-L5 sé ekki ýkja stór en virðist afficera taugarætur. Þar af leiðandi verði að telja að meiri líkur en minni séu fyrir því að núverandi einkenni verði að öllu leyti rakin til upphaflega áverkans. Í greinargerð D, dags. X, sé að finna lýsingu á því hvernig hafi tekist til með spengingaraðgerðina þar sem segi: „Mjög alvarlegur áverki á mjaðmagrind þar sem greining tafðist alllengi. Gerð var aðgerð á afleiðingum áverkans (sambryskjuliðlhlaupi) í X og var mjaðmagrindin fest saman með innri festingum; skrúfum og plötu. Röntgenmyndir sýna í dag góða stöðu á festibúnaði og á mjaðmargrindinni, þrátt fyrir að aðgerð hafi verið gerð mörgum mánuðum eftir slysið. Hann er sennilega gróinn (eins vel og verða má) og hann hefur farið skánandi síðastliðið hálft ár, hvað varðar hreyfingu og krafta. Hann hefur þó enn veruleg óþægindi og þolir álag illa. Hann ætti jafnvel að geta komist til einhverrar léttari vinnu aftur og hugsanlega til fyrri vinnu a.m.k. að hluta og frítímaiðkunar að einhverju marki. Augljóst er þó að um verulega örorku er að ræða og mikinn miska.“

Tekið sé undir það sem komi fram í greinargerðinni. E bæklunarskurðlæknir sé þeirrar skoðunar að vel hafi tekist til með aðgerðina þrátt fyrir töf. Mikill skaði hafi hlotist í slysinu, um það sé ekki deilt. Hins vegar verði ekki ráðið af læknisfræðilegum gögnum að tjón sé að rekja til vangreiningar umfram það sem þegar hafi verið bætt vegna tímabundinna þátta. Ekkert í fyrirliggjandi gögnum bendi til þess að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu tjóni vegna vangreiningar eða seinkunar á réttri greiningu.

Athygli veki að ekki hafi verið lögð fram ný læknisfræðileg gögn með kæru, svo sem afrit sjúkraskrár, vottorð eða álitsgerð sem styðji það sem fram komi í kæru. Að óbreyttu sé það mat stofnunarinnar að staðfesta beri hina kærðu ákvörðun, enda séu ekki meiri líkur en minni svo sem áskilið sé í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu á því að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni, miska eða örorku umfram það sem hafi leitt af slysinu. Ekki hafi verið bornar brigður á þau gögn sem liggi fyrir svo sem læknisfræðileg gögn, samtímaskráningu og fyrirliggjandi matsgerð. Það komi ekki fram í neinum af þeim gögnum sem sé að finna í málinu að kærandi hafi orðið fyrir miska eða varanlegri örorku af völdum sjúklingatryggingaratviksins.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar mat á afleiðingum sjúklingatryggingaratburðar sem átti sér stað þegar rof á klyftasambryskju var vangreint í átta mánuði frá slysi sem átti sér stað X. Kærandi telur að afleiðingarnar séu vanmetnar í hinni kærðu ákvörðun hvað varðar varanlegan miska og varanlega örorku.

Samkvæmt 1. mgr. 5. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu fer um ákvörðun bótafjárhæðar samkvæmt þeim lögum eftir skaðabótalögum nr. 50/1993, sbr. þó 2. mgr. 10. gr. fyrrnefndu laganna. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. skaðabótalaga skal sá sem ber bótaábyrgð á líkamstjóni greiða skaðabætur fyrir atvinnutjón, sjúkrakostnað og annað fjártjón sem af því hlýst og enn fremur þjáningabætur.

Í hinni kærðu ákvörðun segir um forsendur fyrir niðurstöðu matsins:

„Hinn eiginlegi sjúklingatryggingaratburður felst í óþarflega langri töf á greiningu rofs í klyftasambryskju eftir slysið X. Í gögnum málsins kemur fram að læknar SBD LSH greindu ekki rofið er tjónþoli var til meðferðar á spítalanum fyrst eftir áverkann. Ljóst er að niðurstöður röntgenrannsóknar sem fór fram í upphafi meðferðar á spítalanum sem hefði verið úrskurðuð „eðlileg“ við sló ryki í augun á þeim aðilum sem að meðferðinni komu í kjölfarið.

Tjónþoli var að eigin sögn verulega illa haldinn þegar hann útskrifaðist af SBD LSH sama dag, fékk ávísuð verkjalyf og var keyrður út í hjólastól. Verður að skaðabótarétti að leggja þá skyldu á tjónþola að leita aftur til læknis, hvort heldur er vegna bókaðs endurkomutíma eða að eigin frumkvæði ef hann er verkjaður og skortur á eftirfylgni á SBD LSH verður því ekki alfarið rakið til lækna spítalans.

SÍ telja hins vegar að óeðlilegur dráttur hafi orðið á því að læknir heilsugæslu sendi tjónþola í nýjar rannsóknir vegna hins erfiða og viðvarandi verkjaástands. Af gögnum málsins er ljóst að heilsugæslulæknir hefði getað sent tjónþola aftur á SBD LSH allt frá X þegar tjónþoli kom fyrst til hans eftir slysið. Þá hefði hann átt að senda tjónþola í annað mat á áverkum tjónþola eins hann gerði þegar ástandið versnaði í byrjun X. Af gögnum málsins er ljóst að meiri líkur en minni eru á að á þeim tíma hafi komið álagsbrot í mjaðmarbein vegna óstöðugleika í mjaðmagrind. Það, að ástandið versnaði, varð til þess að nýjar rannsóknir voru gerðar og rofið í klyftasambryskjunni greindist en ný tveggja mánaða töf varð þegar röntgenlæknir í Domus Medica sá ekki gliðnun klyftasambryskju á myndum, sem teknar voru X.“

Að mati Sjúkratrygginga Íslands hafi því orðið átta mánaða töf á greiningu og þar með meðferð rofsins eftir slysið. Af því taldist töf hjá Landspítala og Heilsugæslunni í H samtals um sex mánuðir. Þá telja Sjúkratryggingar Íslands að töf á greiningu hafi ekki valdið kæranda varanlegu heilsutjóni umfram það sem hlaust af hinum upphaflega áverka.

Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu skal greiða bætur án tillits til þess hvort einhver beri bótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttar, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til tiltekinna atvika sem talin eru upp í fjórum töluliðum. Samkvæmt 1. tölul. skal greiða bætur ef ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Á grundvelli þessa ákvæðis var bótaskylda viðurkennd í tilviki kæranda þar sem töf varð á réttri greiningu. Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi því sem varð að lögum nr. 111/2000 segir að greiða skuli bætur samkvæmt greininni, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort töf á réttri greiningu hafi valdið varanlegum miska og varanlegri örorku í tilviki kæranda. Sem fyrr segir telja Sjúkratryggingar Íslands að einungis tímabundnar afleiðingar verði raktar til sjúklingatryggingaratburðarins en varanlegar afleiðingar til áverkans sjálfs. Kærandi telur hins vegar að varanlegar afleiðingar hans, þ.e. verkir í mjóbaki og mjaðmagrind auk ristruflana, séu að rekja til tafar á réttri greiningu.

Í vottorði G læknis, dags. 22. janúar 2016, er því lýst að kærandi hafi í þrjú skipti leitað til Heilsugæslunnar H vegna einkenna í kjölfar slyssins. Samkvæmt áliti G kom los á sambryskju í umræddu slysi sem greindist ekki við rannsókn á Landspítala. Nýjar rannsóknir sem gerðar voru í kjölfar mikillar versnunar um mánaðamótin X leiddu í ljós brot á mjaðmagrind. G telur að brotið hafi komið til síðar og stafað af fyrrnefndu losi á sambryskju. Þar að auki telur hann að til þessa hefði ekki komið ef kærandi hefði í upphafi verið rétt greindur og hlotið viðeigandi meðferð.

Í vottorði D læknis, dags. X, segir að sneiðmyndir sem teknar voru á slysdegi hafi ekki sýnt neitt óeðlilegt í byrjun en eftir að rýnt var betur í þær eftir á hafi komið fram mikil blæðing aftan við lífbein og framan við þvagblöðru. Einnig segir að X hafi myndir, sem teknar voru X, verið endurskoðaðar og komið í ljós greinileg misfella við klyftasambryskju, þ.e.a.s. til staðar var misgengi á liðnum við lífbeinið. Nýjar myndir fengust X og kom þá í ljós útlit eftir áverka og veruleg gleikkun á klyftasambryskju og hliðrun á lífbeini.

Í greinargerð E bæklunarskurðlæknis, dags. X, segir að trúlega hafi verið um ófullkomið rof á klyftasambryskju að ræða á slysdegi og endanlegt rof í X. Í áliti læknisins kemur fram að þegar liðið hafi á haustið X og fram að jólum hafi komið í ljós að áverkinn var mun alvarlegri en fagaðilar höfðu gert sér grein fyrir og þegar greining var ljós í X hafi verið augljóst að bæklunarskurðaðgerðar var þörf. Þá liggja fyrir svör læknisins við spurningum kæranda í tölvupósti 28. janúar 2016 þar sem hann telur að töf á réttri greiningu hafi örugglega valdið kæranda líkamstjóni og hugsanlega sé það stór þáttur í örorku hans. Einnig telur læknirinn að líkamstjón kæranda sé að stórum hluta að rekja til seinnar greiningar.

Í greinargerð K bæklunarskurðlæknis, dags. X, segir að kærandi hafi hlotið áverka á mjaðmagrind og að öllum líkindum með rofi á klyftasambryskju en annarra áverka síðar sé ekki getið. Gerð hafi verið sneiðmyndarrannsókn við fyrstu komu á slysadeild og sú rannsókn hafi í aðalatriðum verið eðlileg burtséð frá marblæðingu framanvert við lífbeinið. Tilefni til annarrar meðferðar en einkennameðferðar hafi því ekki legið fyrir og þótt síðar hafi annar alvarlegri áverki komið í ljós sé vandséð hvernig standa hefði átt að málum á annan hátt en gert var.

Í matsgerð F læknis, dags. 13. maí 2014, er talið að núverandi mjóbaksverki kæranda megi að mestu leyti rekja til mjaðmagrindaráverkans X. Einnig segir að áverkar á klyftasambryskju séu þekktir að því að valda ristruflunum eins og kærandi búi við eftir slysið og því sé hún talin bein afleiðing slyssins. Að lokum lýsir F því að einkenni kæranda hafi versnað í desember 2011 og ekki sé með öllu ljóst hvað hafi gerst á þeim tíma þegar verkir hafi aukist í vinstri mjaðmagrindarhelmingi. Hann fjallar um að ekki verði með vissu sagt hvort brestur hafi verið á mjaðmagrind frá slysinu en telur líklegast að orðið hafi beinþreytubrot vegna mjög óeðlilegs álags sem hafi leitt af óstöðugleika á milli grindarhelminga í klyftasambryskju. Hann telur einsætt, hvort sem hafi verið, að þessi versnun einkenna í X sé afleiðing slyssins.

Sjúkratryggingar Íslands hafa fallist á að samtals hafi orðið átta mánaða töf á réttri greiningu í tilviki kæranda. Sex mánaða töf sé að rekja til Landspítala og Heilsugæslunnar H en tveggja mánaða töf sé að rekja til heilbrigðisstarfsmanna utan stofnana, þ.e. tímabilið frá myndrannsókn í Domus Medica í X fram að þeim tíma sem rétt greining fékkst í X. Samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laga um sjúklingatryggingu er bótaskyldum aðilum samkvæmt lögunum skylt að vera tryggðir með vátryggingu hjá vátryggingafélagi sem hefur starfsleyfi hér á landi. Heilsugæslustöðvar, sjúkrahús og aðrar heilbrigðisstofnanir sem ríkið á í heild eða að hluta eru þó undanþegin vátryggingarskyldu, sbr. 1. málsl. 11. gr. laganna. Í 1. mgr. 12. gr. sömu laga segir að kröfu um bætur samkvæmt lögunum vegna tjóns hjá öðrum en þeim sem 11. gr. taki til skuli beina til vátryggingafélags hins bótaskylda. Í máli þessu kemur því aðeins til álita hvort bótaskylda sé fyrir hendi vegna meðferðar á Landspítala og heilsugæslu.

Varanlegur miski

Um mat á varanlegum miska er kveðið á um í 1. mgr. 4. gr. skaðabótalaga þar sem segir að litið skuli til eðlis og hversu miklar afleiðingar tjóns séu frá læknisfræðilegu sjónarmiði og svo til erfiðleika sem það valdi í lífi tjónþola. Varanlegur miski er metinn til stiga og skal miða við heilsufar tjónþola eins og það er þegar það er orðið stöðugt. Úrskurðarnefnd metur miska kæranda með tilliti til þeirra viðmiða sem koma fram í nefndu lagaákvæði og styðst við miskatöflur þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs og menntunar tjónþola og án þess að líta til þess hvaða áhrif miski hefur á getu hans til öflunar vinnutekna.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur gögn málsins benda til þess að áverki hafi verið til staðar frá byrjun í klyftasambryskju, þ.e. sprunga alla leið í gegnum brjóskið. Af því hafi stafað nægilegur óstöðugleiki til að mjaðmagrindin hafi að lokum gefið sig og brotnað á öðrum stað undan álaginu. Þá hafi óstöðugleiki versnað um allan helming og grindin gliðnað í sundur. Nefndin telur þó að sneiðmyndataka, sem fór fram þegar í kjölfar slyssins, hafi hvorki sýnt gliðnun í klyftasambryskju né tilfærð brot í mjaðmagrind. Hins vegar telur nefndin að óeðlilega miklir verkir kæranda sem háðu honum verulega og blæðing sem sást á tölvusneiðmynd á slysdegi við lífbeinamót hefðu getað gefið til kynna að um dulinn áverka væri að ræða. Vegna þess hefði verið eðlilegt að beina kæranda í sérhæft eftirlit hjá bæklunarlækni á Landspítala fremur en almennt eftirlit hjá heimilislækni. Hvort það hefði leitt til frekari meðferðar, svo sem skurðaðgerðar fyrir þann tíma þegar einkenni kæranda versnuðu markvert í desember sama ár, er ekki unnt að fullyrða. Úrskurðarnefnd telur ekki heldur hægt að fullyrða hvort brot aftan til í mjaðmagrind hafi verið til staðar frá upphafi eftir áverkann en F læknir hefur leitt líkur að því að fremur hafi orðið þar þreytubrot vegna álags út frá óstöðugleika sem stafaði af því að áverkinn á klyftasambryskjuna greri ekki. Úrskurðarnefnd þykir á hinn bóginn ljóst að versnandi einkenni kæranda í X hafi þegar gefið tilefni til nýrra myndrannsókna. Fyrir liggur hins vegar að myndrannsóknir fóru ekki fram fyrr en í X og ekki var lesið rétt úr þeim fyrr en í X.

Að mati úrskurðarnefndar liggur fyrir að kærandi bjó bæði við verki og ristruflanir þegar í kjölfar slyssins en greinileg versnun varð á einkennum kæranda við þreytubrotið í X. Úrskurðarnefndin telur að kærandi hafi orðið fyrir varanlegu heilsutjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Með hliðsjón af málsatvikum og gangi einkenna telur úrskurðarnefnd rétt að áætla að þriðjung varanlegra afleiðinga sé að rekja til þeirrar sex mánaða tafar sem varð á greiningu hjá stofnunum hins opinbera. Samkvæmt fyrrnefndri matsgerð F læknis er varanleg læknisfræðileg örorka kæranda metin 20% vegna afleiðinga slyssins. Þótt það sé ekki tekið fram í matsgerðinni má ætla að sú tala sé fundin út frá lið VI.B.a í miskatöflum örorkunefndar frá 2006 sem fjallar um afleiðingar brota eða brotaliðhlaupa á mjaðmagrind. Undirliðurinn „mikil dagleg óþægindi og ósamhverfa“ er sá sem best lýsir ástandi kæranda að mati úrskurðarnefndar. Hann getur gefið á bilinu 11-20% miska og virðist F læknir hafa valið að gefa hámarksfjölda stiga vegna sársauka og ristruflana sem kærandi býr við. Úrskurðarnefnd telur rétt að áætla þriðjung af því miskamati sem afleiðingu sjúklingatryggingaratburðar og telst því varanlegur miski kæranda vegna tafa á greiningu vera 7 stig.

Varanleg örorka

Í 1. mgr. 5. gr. skaðabótalaga segir að valdi líkamstjón þegar heilsufar tjónþola er orðið stöðugt varanlegri skerðingu á getu til að afla vinnutekna eigi tjónþoli rétt á bótum fyrir varanlega örorku. Við mat á varanlegri örorku skoðar úrskurðarnefndin annars vegar hver hefði orðið framvindan í lífi tjónþola hefði sjúklingatryggingaratburður ekki komið til og hins vegar er áætlað hver framvindan muni verða að teknu tilliti til áhrifa sjúklingatryggingar­atburðarins á aflahæfi kæranda.

Af hinni kærðu ákvörðun verður ráðið að kæranda var ekki metin varanleg örorka þegar af þeirri ástæðu að Sjúkratryggingar Íslands töldu að hann hefði ekki orðið fyrir varanlegu tjóni vegna sjúklingatryggingaratburðarins. Eins og fram hefur komið er það hins vegar niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að varanlegar afleiðingar tjóns kæranda verði að hluta til raktar til sjúklingatryggingaratburðarins. Því er ekki fallist á þá niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands að synja kæranda um bætur vegna varanlegrar örorku á framangreindum grundvelli. Í gögnum málsins liggja fyrir upplýsingar um tekjur kæranda frá árinu X til X en eftir þann tíma er óljóst hver framvinda í lífi kæranda hefur verið. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála liggja því ekki fyrir viðhlítandi gögn til að meta varanlega örorku kæranda. Með vísan til framangreinds telur úrskurðarnefndin rétt að vísa þeim hluta málsins til nýrrar meðferðar hjá Sjúkratryggingum Íslands.

Samkvæmt framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að rekja beri hluta af varanlegum skaða kæranda í kjölfar slyssins X til sjúklingatryggingaratburðarins. Varanlegur miski kæranda er því metinn 7 stig en mati á varanlegri örorku kæranda er vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlegan miska og varanlega örorku A, er felld úr gildi. Varanlegur miski er metinn 7 stig og mati á varanlegri örorku er vísað til nýrrar meðferðar Sjúkratrygginga Íslands.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson