Mál nr. 618/2023

Miðvikudaginn 17. apríl 2023

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Guðríður Anna Kristjánsdóttir lögfræðingur og tannlæknir.

Með kæru, móttekinni 27. desember 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 29. september 2023 um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 28. september 2023, sótti kærandi um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í tannlækningum. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 29. september 2023, var umsókninni synjað á þeirri forsendu að ekki yrði ráðið að tannvandi kæranda væri alvarlegur í skilningi 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. desember 2023. Með bréfi, dags. 9. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 17. janúar 2024, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 22. janúar 2024. Engar athugasemdir bárust.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar þess að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hennar um greiðsluþátttöku í tannlækningum verði endurskoðuð.

Í kæru greinir kærandi frá því að endajaxlinn sem hafi verið fjarlægður hafi verið skakkur, á leiðinni upp og hafi legið alveg upp við næsta jaxl. Hefði hann komið upp á þeim stað sem hann hafi stefnt að hefði hann valdið miklum óþægindum og skemmdum á öðrum nærliggjandi tönnum. Um hafi verið að ræða alvarlegan tannvanda vegna fæðingargalla, bæði kjálkaskurðlæknirinn sem fjarlægði jaxlinn og tannlæknir kæranda hafi sammælst um að það yrði að fjarlægja hann til þess að koma í veg fyrir að aðrar tennur myndu skaðast. Því telji kærandi ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn hennar um þátttöku í kostnaði við aðgerðina byggða á röngum forsendum þar sem tannvandinn hafi verið alvarlegur og sannarlega afleiðing fæðingargalla. Því krefjist hún þess að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði hann með tilliti til framangreindra upplýsinga. Einnig vilji hún láta þess getið að systir hennar hafi glímt við sams konar alvarlegan fæðingargalla. Hún hafi farið í aðgerð til að láta fjarlægja endajaxla vegna fæðingargalla fyrir um sjö árum og hafi fengið endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að þann 28. september 2023 hafi stofnunin móttekið umsókn kæranda um þátttöku í kostnaði við úrdrátt vinstri endajaxls í neðri gómi. Umsókninni hafi verið synjað 29. september 2023 og hafi sú afgreiðsla verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála.

Í lögum nr. 112/2008 um sjúkratryggingar séu heimildir til Sjúkratrygginga Íslands til kostnaðarþátttöku vegna tannlækninga. Í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna sé heimild til greiðsluþátttöku vegna barna og unglinga svo og elli- og örorkulífeyrisþega.  Í 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. komi meðal annars fram að sjúkratryggingar taki einnig til nauðsynlegra tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Jafnframt sé fjallað um endurgreiðslu vegna tannlækninga í reglugerð nr. 451/2013. Í III. kafla reglugerðarinnar séu ákvæði um greiðsluþátttöku stofnunarinnar vegna alvarlegra afleiðinga fæðingargalla eða sjúkdóma, svo sem rangstæðra tanna, sem valdið hafi eða séu líklegar til að valda alvarlegum skaða.

Tekið er fram að kærandi tilheyri ekki þeim hópum sem tilgreindir séu í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laganna. Til álita sé þá hvort hún eigi rétt samkvæmt 2. málsl. greinarinnar. Þar eð ákvæði 2. málsl. sé undantekning frá þeirri reglu að aðeins börn og lífeyrisþegar eigi rétt á kostnaðarþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna tannlækninga beri að túlka það þröngt.

Í umsókn segi:

„Skoðun og OPG. Heilsufarssaga í heilsuskrá -ok.

Tilvísað fyrir fjarlægingu endajaxla v. Perikoronitis og tengsla við munnholið.

Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð.

Skoðun/RTG: Sondera 38, merki um krónískan perikoronitis. Útvíkkað perikoronal bil. Tengsli við c.mandibularis en ekki hættumerki.

Að hluta upp komin 18 og sondera 28, 28 er kýld inn að 7u. Tengsl við sinus maxillaris.

Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 38 og 28 með skurðaðgerð og fjarlægja 18; ein hlið í einu. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð, hættu á taugaskaða, hættu á oro-antral tengslum, skaða á nágrannatennur. Sjúklingurinn samþykkir.“

Aðeins hafi verið sótt um greiðsluþátttöku vegna úrdráttar tannar 38 auk skoðunar, kostnaðar við gerð umsóknar og yfirlitsröntgenmyndar.

Með umsókninni hafi fylgt yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda og kjálkum. Myndin sýni engan alvarlegan vanda við vinstri neðri endajaxl. Líkur séu á því að tönnin valdi kæranda óþægindum þar eð hún eigi erfitt með að komast í gegnum slímhúð. Að mati Sjúkratrygginga Íslands teljist sá vandi ekki svo alvarlegur að fella megi hann undir undantekningarákvæði 20. gr. laganna.

Ekki hafi verið sýnt fram á að vandi kæranda vegna neðri vinstri endajaxls sé alvarlegur eða að hann sé líklegur til þess að valda alvarlegum vanda í skilningi 20. gr. sjúkratryggingalaganna, eins og fram hafi komið í svarbréfi Sjúkratrygginga Íslands við umsókn kæranda:

„Samkvæmt 20. gr. laga um almannatryggingar nr. 112/2008 er Sjúkratryggingum Íslands aðeins heimilt að taka þátt í kostnaði umsækjanda við tannlækningar ef tannvandinn er alvarlegur og sannanlega afleiðing fæðingargalla, sjúkdóms eða slyss. Af framlögðum gögnum verður ekki ráðið að vandi þinn sé alvarlegur í skilningi laganna og er umsókninni því synjað. Ákvörðun þessi felur aðeins í sér mat á því hvort vandinn er svo alvarlegur að hann falli undir fyrrnefndar reglur en ekki hvort meðferðin er nauðsynleg. Það er alfarið ákvörðun þín og tannlæknis þíns.“

Aðrar heimildir hafi ekki verið fyrir hendi og umsókn kæranda hafi því verið synjað.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku í tannlækningum vegna úrdráttar endajaxls.

Samkvæmt 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar til nauðsynlegra tannlækninga aldraðra, öryrkja og barna yngri en 18 ára, annarra en tannréttinga, sem samið hefur verið um samkvæmt IV. kafla laganna. Þá taka sjúkratryggingar samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 20. gr. til tannlækninga vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma. Samkvæmt 2. mgr. 20. gr. setur ráðherra reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Núgildandi reglugerð um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er nr. 451/2013, með síðari breytingum.

Samkvæmt gögnum málsins tilheyrir kærandi ekki þeim hópum sem tilgreindir eru í 1. málsl. 1. mgr. 20. gr. laga um sjúkratryggingar og kemur því til álita hvort hún kunni að eiga rétt á greiðsluþátttöku samkvæmt 2. málsl. sömu málsgreinar.

Í III. kafla reglugerðar nr. 451/2013 er fjallað um þátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar, aðrar en tannréttingar, vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla, slysa og sjúkdóma.

Í 11. gr. reglugerðarinnar eru tiltekin eftirfarandi tilvik þar sem greiðsluþátttaka er fyrir hendi vegna alvarlegra afleiðinga meðfæddra galla eða sjúkdóma:

„1.  Meðfæddrar vöntunar einnar eða fleiri fullorðinstanna framan við endajaxla, sbr. þó 14. gr.

2.    Vansköpunar fullorðinstanna framan við endajaxla sem leiðir til alvarlegra útlitsgalla eða starf­rænna truflana tyggingarfæra.

3.    Rangstæðra tanna sem hafa valdið eða eru líklegar til að valda alvarlegum skaða.

4.    Alvarlegra einkenna frá kjálkaliðum eða tyggivöðvum.

5.    Alvarlegrar sýrueyðingar glerungs og tannbeins fullorðinstanna framan við endajaxla.

6.    Alvarlegs niðurbrots á stoðvefjum tanna framan við endajaxla.

7.    Alvarlegra tannskemmda sem leiða af varanlegri alvarlega skertri munnvatnsframleiðslu af völdum geislameðferðar, Sjögrens-sjúkdóms eða lyfja. Mæling á magni og samsetningu munn­vatns skal fylgja umsókn.

8.    Annarra sambærilegra alvarlegra tilvika.“ 

Við úrlausn þessa máls kemur til skoðunar hvort tilvik kæranda falli undir framangreinda 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Í umsókn kæranda um greiðsluþátttöku sjúkratrygginga í kostnaði við tannlækningar er greiningu, sjúkrasögu og meðferð lýst svo:

„Skoðun og OPG. Heilsufarssaga í heilsuskrá -ok.

Tilvísað fyrir fjarlægingu endajaxla v. Perikoronitis og tengsla við munnholið. Sjúklingur innstilltur fyrir viðeigandi meðferð.

Skoðun/RTG: Sondera 38, merki um krónískan perikoronitis. Útvíkkað perikoronal bil. Tengsli við c.mandibularis en ekki hættumerki.

Að hluta upp komin 18 og sondera 28, 28 er kýld inn að 7u. Tengsl við sinus maxillaris.

Meðferðarplan: Það liggur fyrir ábending fyrir að fjarlægja 38 og 28 með skurðaðgerð og fjarlægja 18; ein hlið í einu. Sjúklingur upplýstur um skoðun, ábendingu fyrir fjarlægingu, eðli inngrips með skurðaðgerð, hættu á taugaskaða, hættu á oro-antral tengslum, skaða á nágrannatennur. Sjúklingurinn samþykkir.“

Í gögnum málsins er einnig að finna afrit af yfirlitsröntgenmynd af tönnum kæranda.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð tannlækni, hefur yfirfarið fyrirliggjandi gögn málsins. Úrskurðarnefndin telur að ekki verði ráðið af þeim, þar á meðal myndum af tönnum kæranda, að vandi kæranda falli undir einhvern af töluliðum 1–7 í 11. gr. reglugerðar nr. 451/2013. Þá telur nefndin að ekki verði séð að svo alvarleg vandamál hafi verið til staðar eða yfirvofandi í eða við endajaxl kæranda, sem bregðast þurfti við, að þau gætu talist sambærileg við þau vandamál sem tilgreind eru í 1.–7. tölulið. Því á 8. töluliður ekki heldur við um kæranda.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að ekki sé fyrir hendi heimild til greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði vegna úrdráttar endajaxls kæranda. Ákvörðun stofnunarinnar um að synja umsókn kæranda er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku í tannlækningum, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson