Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 181/2020

Miðvikudaginn 7. október 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru 14. apríl 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála örorkumat Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2020 þar sem kæranda var synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 14. ágúst 2019. Með örorkumati, dags. 5. nóvember 2019, var umsókn kæranda synjað en henni metinn örorkustyrkur tímabundið frá 1. október 2019 til 31. október 2021. Sú ákvörðun var kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála, kærumál nr. 492/2019, sem staðfesti ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins með úrskurði, dags. 19. febrúar 2020. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með rafrænni umsókn 15. janúar 2020. Með ákvörðun, dags. 21. janúar 2020, var kæranda synjað um breytingu á gildandi örorkumati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 14. apríl 2020. Með bréfi, dags. 24. apríl 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júní 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir, dags. 2. september 2020, ásamt læknisvottorði bárust frá umboðsmanni kæranda og voru þau send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 3. september 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Af kæru má ráða að kærandi óski eftir endurskoðun á ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja henni um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri í um það bil tvö ár. Kærandi hafi farið í vinnuprófun hjá Sinnum eftir að hún hafi komist að því að endurhæfing væri fullreynd. Í vinnuprófun hafi kærandi ekki unnið líkamlega krefjandi vinnu, hún hafi byrjað í lítilli vinnu, allt að 50%, og niðurstaðan hafi verið sú að hún hafi ekki verið fær í það mikla vinnu. Kærandi sé með X börn og heimili og þess vegna vinni hún núna 25% vinnu þar sem tekið sé fullt tillit til hennar en hún sé mjög mikið frá vinnu vegna veikinda.

Kærandi hafi í október 2019 sótt um örorku og hafi hún verið boðuð í viðtal hjá lækni til að meta ástand hennar. Í viðtalinu hafi lítið mark verið tekið á hennar andlegu heilsu, sleppt hafi verið við spurningar og henni sagt að kvíði og þunglyndi fylgdi verkjum. Það sé rétt en hennar kvíði og þunglyndi hafi verið til staðar áður en hún hafi lent í slysinu sem hafi leitt til verkja árið X. Það hafi munað einu stigi að hún hafi fengið fulla örorku. Þá ákvörðun hafi hún kært en án árangurs.

Það sem hrjái kæranda sjáist ekki. Hún sé með mígreni, vefjagigt, Ehler-Danlos hypermobilidty type, þrenndartaugabólgu, Ibs, kvíða, þunglyndi og fleira. Í kæru er vísað í skjal þar sem sjáist hve oft hún hafi verið með mígreni á árinu og að um sé að ræða 45 daga. Kærandi eyði heilu dögunum í rúminu og geti ekki sinnt húsverkum, hún geti ekki setið lengi, hún geti ekki staðið lengi, hún geti ekki keyrt lengi, hún geti ekki gengið lengi og geti ekki haldið á þungu. Kærandi þurfi að styðja við höfuðið því að hún eigi erfitt með að halda því uppi án þess að fá höfuðverki og hún geti ekki setið án stuðnings. Kærandi fái brunatilfinningu vegna taugverkja, hún geti ekki lyft vinstri hendi, hún fái lamandi háls- og höfuðverki og hún fari ekki út heilu dagana vegna þunglyndis. Einu sinni í viku fari kærandi í sjúkraþjálfun og á á ellefu vikna fresti fari hún til taugalæknis og margt fleira.

Í athugasemdum, dags. 2. september 2020, er greint frá því að kærandi hafi tvívegis sótt um örorku hjá Tryggingastofnun og báðum umsóknum hafi verið synjað. Að mati kæranda hafi Tryggingastofnun ekki lagt rétt mat á umsóknir hennar og ekki hafi verið stuðst við staðalinn á réttmætan hátt.

Með seinni umsókn kæranda hafi meðal annars fylgt tvö ný læknisvottorð og með kæru hafi verið lagt fram vottorð frá sálfræðingi og skýrsla sjúkraþjálfara.

Í greinargerð Tryggingastofnunar komi meðal annars fram að þar sem nýju vottorðin séu í raun þau sömu að efni til og eldri vottorð hafi þau ekki gefið tilefni til endurskoðunar. Það liggi ljóst fyrir að læknisvottorðin séu ekki þau sömu að efni til og að þau ættu sannarlega að gefa stofnuninni tilefni til að kanna nánar þann þátt með því að sinna þeirri rannsóknarskyldu sem á stofnuninni hvíli og endurskoða mat frá því í nóvember 2019, sbr. 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993 og 4. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Það blasi við að mat Tryggingastofnunar á andlega hluta örorkumatsstaðalsins sé verulega ábótavant. Það þurfi ekki annað en að lesa sjúkdómsgreiningar sem fram komi í öllum fyrirliggjandi vottorðum til að sjá að kærandi uppfylli skilyrði hærri stigafjölda í andlega hlutanum. Kærandi eigi við alvarlegt þunglyndi og kvíða að stríða, átröskun og áfallastreituröskun eins og fram komi í læknisvottorðum og vottorði sálfræðings. Að mati kæranda hafi skoðunarlæknir gert lítið úr andlega hluta örorkumatsstaðalsins. Sem dæmi þurfi kærandi stöðuga örvun til að halda einbeitingu, svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf hennar, andleg streita hafi átt þátt í því að hún hafi þurft að hætta að vinna og hún ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana fyrir veikindin. Það sé því óskiljanlegt hvernig hægt sé að meta andlega hlutann einungis til tveggja stiga.

Í vottorði, dags. 1. janúar 2020, sem hafi fylgt með umsókn, komi fram að kærandi sé með Ehler-Danlos syndrome sem hafi ekki komið fram í fyrri vottorðum. Þessar upplýsingar hefðu sannarlega átt að gefa Tryggingastofnun tilefni til að endurskoða þá ákvörðun að kærandi væri einungis með 14 stig í líkamlega hluta staðalsins. Að auki hafi legið fyrir nýtt vottorð taugalæknis, dags. 9. janúar 2020, þar sem fram koma þrjár nýjar sjúkdómsgreiningar, þ.e. Trigeminal neuralgia, Chronic postraumatic headache og Neuralgia and neuritis.

Gerð sé athugasemd við það að í greinargerð Tryggingastofnunar sé mikið minnst á mígreni kæranda en látið hjá líða að taka til skoðunar vefjagigt sem hái henni mikið í daglegu lífi.

Í læknisvottorði, dags. 7. ágúst 2020, komi fram að heimilislæknir kæranda telji mikilvægt að ítreka hversu mikið andleg og líkamleg færni kæranda sé skert og að staðan sé sú að hún sé með öllu óvinnufær.

Að mati kæranda hafi verið verulegir annmarkar á málsmeðferð Tryggingastofnunar við afgreiðslu umsóknar hennar um örorku og því beri stofnuninni að endurskoða ákvörðun sína. Tryggingastofnun hafi ekki lagt fullnægjandi grundvöll að niðurstöðunni og því sé málsmeðferð stofnunarinnar ekki í samræmi við rannsóknarreglu 10. gr. stjórnsýslulaga.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé afgreiðsla umsóknar kæranda um örorkulífeyri.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá 15 stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi með umsókn sótt um örorkubætur þann 15. janúar 2020, ásamt spurningalista, dags. 15. janúar 2020, og læknisvottorðum, dags. 3. og 9. janúar 2020. Umsókninni hafi verið hafnað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 21. janúar 2020, með vísan til þess að fyrirliggjandi gögn hafi ekki gefið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati sem ákveðið hafi verið 5. nóvember 2019. Samkvæmt því mati hafi örorkustyrkur verið ákveðinn á grundvelli 50% örorku fyrir tímabilið 1. október 2019 til 31. október 2021.

Samkvæmt umræddu mati hafi kærandi fengið 14 stig fyrir líkamlega hlutann og tvö stig fyrir andlega hlutann. Það hafi ekki nægt ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig, sbr. reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Hún hafi hins vegar verið úrskurðuð með rétt til örorkustyrks. Ákvörðun Tryggingastofnunar hafi verið staðfest af úrskurðarnefnd velferðarmála þann 19. febrúar 2020 í kærumáli nr. 492/2019.

Í kæru til úrskurðarnefndar velferðarmála hafi á ný verið gerð athugasemd við það að andleg færniskerðing kæranda hafi ekki verið að fullu metin í örorkumati Tryggingastofnunar. Af þeim sökum hafi stofnunin yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umræddu örorkumati, einkum skoðunarskýrslu læknis, dags. 30. október 2019, og skoðað þau í ljósi upplýsinga sem fram komi í læknisvottorðum, dags. 3. og 9. janúar 2020, og greinargerð kæranda til úrskurðarnefndar. Einnig hafi verið lesin skýrsla sjúkraþjálfara, dags. 6. febrúar 2020, og vottorð sálfræðings, dags. 14. apríl 2020, en þau gögn hafi fylgt með kæru til úrskurðarnefndar.

Læknisvottorð, dags. 3. janúar 2020, geymi ítarlegri lýsingu á orsökum heilsuvanda og færniskerðingar kæranda samanborið við læknisvottorð, dags. 14. ágúst 2019, sem hafi verið lagt fram með umsókn um örorkulífeyri þann 14. ágúst 2019. Auk þess sé í því vottorði ítarlegri greining á lyfjameðferð kæranda vegna mígreni og bakverkja. Að meginstofni til séu þessi vottorð þó sambærileg hvað varði lýsingu á heilsuvanda kæranda.

Læknisvottorð, dags. 9. janúar 2020, sé einnig sambærilegt að efni til en í því sé þó bent á að rétt sé að kærandi fái mat B taugalæknis með tilliti til líftæknilyfsins Aimovig vegna meðferðar við mígreni.

Tryggingastofnun bendi á að upplýsingar um alvarlegt mígreni hafi legið fyrir þegar lagt hafi verið mat á örorku kæranda í nóvember 2019. Ekki sé að sjá að í áðurnefndum læknisvottorðum eða í greinargerð til úrskurðarnefndar komi fram nýjar upplýsingar um það efni sem breyti því mati. Í því ljósi telji Tryggingastofnun rétt að það örorkumat sem ákveðið hafi verið haldi gildi sínu til 31. október 2021.

Með vísan til framanritaðs sé það niðurstaða Tryggingastofnunar að sú ákvörðun að hafna umsókn um örorkulífeyri þar sem fyrirliggjandi gögn gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra örorkumati, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn.

IV.  Niðurstaða

Kærð er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. janúar 2020 um að synja kæranda um breytingu á gildandi örorkumati. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins að tilteknum skilyrðum uppfylltum veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Með umsókn kæranda um endurmat örorku frá 15. janúar 2020 fylgdu læknisvottorð C, dags. 3. janúar 2020, og D, dags. 9. janúar 2020. Í læknisvottorði D eru eftirtaldar sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„[Status Migrainosus

Ehlers-Danlos syndrome

Trigeminal neuralgia

Neuralgia and neuritis, unspecified

Chronic post-traumatic headache]“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir vottorðinu:

„[…]

A hefur migraine frá X ára aldri. Hún hefur Ehler Danlos greiningu […] og hefur lent í mjög slæmri tognun á öllum hrygg. Hefur væði einkenni occipital neuralgiu og vi trigeminal neuralgiu.

Migraine 6-12 köst í mánuði. Kemur oftar hæ megin, allavega verri köst þar. Hefur verið hjá E og búið að prófa Seloken einnig tekur hún Imigran og Tradolan við köstum, einnig coffein drykki í litlu magni. Hefur verið hjá sjúkraþjálfara […] og er þar tvisvar í viku. […] Virkað vel í stað 2 köst í víku nú 2-3 í mánuði. Fær reglubundið Botox í trapezius, paraspinalis occipitalis, temporalis, frontalis, corrugator og procerus. Einnig við occipital taugar og Trigeminus vi megin. Nú síðast einnig sterameðferð með Lederspan við vöðvafestur Trapezius háls og á axlarsvæði einnig romboid festur medialt við scapula bilateralt og háls vi megin sternocleido festur. Sterameðferð og botox til langframa þó hæpin með tilliti til hversu grannvaxin og vöðvarýr hún er. Prófað Topimax og Lyrica, Gabapentin og Baklofen.

A er með migreneinkenni flesta daga mánaðarins. Hún er óvinnufær vegna þessa. Finnst rétt að hún fái mat B taugalæknis með tilliti til líftæknilyfsins Aimovig migrenmeðferðar.“

Samkvæmt læknisvottorði C, dags. 3. janúar 2020, er kærandi óvinnufær. Sjúkdómsgreiningar kæranda eru samkvæmt vottorðinu:

„[Lumbago chronica

Kvíði

Þunglyndi

Migraine

Trigeminal neuralgia

Irritable bowel syndrome

Impingement syndrome of shoulder

Ehlers-Danlos syndrome

Tognun /ofreynsla á hálshrygg

Átröskun, ótilgreind

Tognun og ofreynsla á brjósthrygg

Fibromyalgia]“

Um fyrra heilsufæra kæranda segir í vottorðinu:

„Mígreni frá því hún var barn, sem hefur versnað með aldrinum.

Iðraólga

Afleiðingar bílslyss X, slæmar tognanir í hrygg

Áfallastreituröskun.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Hún er nýlega búin að fara í örorkumat og var metin til 50% örorku. Hún óskar eftir því að nýtt örorkuvottorð verði sent inn þar sem gleymdist að minnast á ýmis heilsufarsvandamál sem eru að hrjá hana.

Um er að ræða X árs gamla konu, sem er greind með Ehlers -danlos hypermobility, vefjagigt, mígreni, tognanir á hrygg eftir bílsslys, þunglyndi, kvíða, átröskun og iðraólgu.

A greindist með mígreni sem X og fær mjög tíð mígreniköst, sem hafa svarað illa fyrirbyggjandi meðferð. Hún hefur endurtekið lent inn á bráðamóttöku í mjög slæmu mígrenikasti. Fær mjög tíð köst verið hjá D taugalækni vegna þeirra. Hefur einnig verið greind með trigeminal neuralgiu. Er að fá Botox sprautur og verið á Tobimax. Mígreniköstin mjög truflandi.

Hún hefur alla tíð verið mjög laus í liðum og saga um að húð merjist auðveldlega. Fékk mikið los í mjaðmagrind á meðgöngum, síðan slæm af verkjum í SI liðum, sérstaklega hægra megin og í mjóbaki. Mikið los í SI liðum, fær skekkju í mjaðmagrind, mjög truflandi verkir frá mjaðmagrind. Hefur verið einnig lengi verið slæm af útbreiddum liðverkjum. Fór í greiningu á LSH og er greind með Ehlers-danlos hypermobilitets syndrome.

Hún lenti í bílsslysi árið X, fékk mjög slæma tognun á allan hrygginn, er enn með einkenni frá hálshrygg og niður í herðar og einnig slæm af mjóbaksverkjum með leiðni niður í mjaðmasvæði og læri.

Hún hefur talsverða áfallasögu og hefur verið að glíma við áfallastreitu, þunglyndi og kvíða. Hefur verið að þróa með sér átröskun, fór undir 18 í BMI, búið að senda tilvísun á átröskunarteymi LSH. Er á Esopram við þunglyndi og kvíða.

Hún hefur verið greind með slæma vefjagigt í gegnum greiningarferli hjá Þraut.

Hún er með útbreidda stoðkerfisverki, sérstaklega slæm í hálsi, herðum, mjóbaki, mjaðmagrind og niður í læri og auk þess að fá mígreniköst er hún með stöðugan spennuhöfuðverk. Hún finnur fyrir orkuleysi og þreytu. Finnur fyrir einbeitingarskorti og minnistruflunum.

Verið hjá VIRK og fór á endurhæfingarmeðferð á Reykjalundi X 2018. Hún fór í vinnuprófun á vegum VIRK, hefur verið í 25% vinnuhlutfalli, ræður ekki við meira. Reyndi 50% vinnuhlutfall en það gekk ekki. Biðjum um endurmat á örorku.“

Einnig liggja fyrir læknisvottorð C, dags. 2. apríl og 14. ágúst 2019, og þar koma fram sömu sjúkdómsgreiningar og í framangreindu vottorði hennar frá 3. janúar 2020 en að auki sjúkdómsgreiningarnar ótilgreind átröskun, Trigeminal neuralgia og Ehlers-Danlos syndrome. Í læknisvottorði C, dags. 3. janúar 2020, er lýsing á heilsuvanda og færniskerðingu kæranda ítarlegri en í eldri vottorðum hennar.

Með kæru barst vottorð F sálfræðings, dags. 14. apríl 2020, þar sem segir meðal annars:

„Hér með staðfestist að A hefur sótt sálfræðiviðtöl hjá undirritaðri í X og X 2020 vegna alvarlegs sálræns vanda, alls þrjú viðtöl.

Ekki hefur farið fram formlegt sálfræðimat en A hefur lýst mjög alvarlegum einkennum þunglyndis og alvarlegum einkennum kvíða sem hamlað hafa daglegu lífi hennar og einnig hafa einkenni ofangreinds vanda haft neikvæði áhrif á starfsgetu hennar.“

Undir rekstri málsins barst læknisvottorð C, dags. 7. ágúst 2020, sem er að mestu samhljóða vottorði hennar frá 3. janúar 2020. Með kæru var lögð fram skýrsla G sjúkraþjálfara, dags. 6. febrúar 2020, og þar segir:

„A er búin að vera í sjúkraþjálfun hjá undirritaðri síðan X, hún var á síðasta ári greind með Ehlers-Danlos Syndrome (EDS) sem lýsir sér m.a. í ofhreyfanleika í liðum. A er búin að vera að kljást við þetta í langan tíma en ekki fengið greiningu fyrr en núna.

Hjá A lýsir þetta sér helst í að hún er með mikla vöðvaspennu til að bæta upp fyrir ofhreyfanleikann. Vöðvaspennan kemur fram víðsvegar um líkamann en verstu svæði eru yfirleitt háls og herðar sem og mjóbak og mjaðmagrind. Stundum er hún með skerta hreyfingu út af þessu, stundum er eingöngu stífleikatilfinningu en hreyfiútslagið er í lagi og stundum er hún með of mikið hreyfiútslag. Hún á það til að læsast í hálsinum og skekkjast í mjaðmagrindinni út af þessu.

A er með vefjagigt og því verða verkirnir frekari svæsnir. Einnig er hún búin að vera með migreni frá X og hún búin að vera sérstaklega slæm af henni undanfarið. Hún hefur verið hjá taugalækni og hefur það hjálpað hana að vissu leyti en það nær ekki að slá alveg á mígrenina hennar.

Síðustu mánuði hefur A einnig verið að kljást við verki og hreyfiskerðingu í vinstri öxl og einnig er hún búin að vera með mikinn svima. Bæði sökum BPPV (hringsvimi vegna steinalos í innra eyra) og annars konar svima sem er ekki búið að greina ennþá en hún er með tíma hjá lækni í lok þessa mánaðar.

[…]

A er búin að vera í 25% vinnu í u.þ.b. ár (50% aðra hvora viku), það hefur gefið henni mikið andlega að vera í vinnu en hún finnur að hún ræður alls ekki við meiri vinnu. Sem dæmi um að hún sé að vinna algerlega á mörkunum miðað við sína getu er að hún var með vel yfir 20 veikindadaga sl ár, flesta tengda mígreni eða EDSinu.

Ljóst er að heilsa A er slæm og hefur farið hrakandi undanfarið ár. Hún hefur alls ekki getu til að vinna meira og því mikilvægt að hún fái fjárhagslegt öryggi til þess að minnka streituna sem fylgir því að hafa ekki nægileg innkomu fyrir sig og börnin sin.“

Við örorkumatið lágu fyrir tveir spurningalistar með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar ríkisins, annars vegar í tengslum við fyrri umsókn hennar og hins vegar í tengslum við umsókn um endurmat. Í fyrri spurningalistanum lýsir kærandi heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mígreni, vefjagigt, EDS, kvíða, þunglyndi og króníska bak- og hálsáverka eftir bílslys. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið lengi vegna mjaðmaverkja og verkja niður hægri fót. Einnig eigi hún erfitt með að hafa ekki stuðning fyrir höfuðið vegna verkja í hálsi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að standa þannig að það sé oftast í lagi í styttri tíma en ekki lengri, það fari einnig mikið eftir dögum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að mikil ganga sé henni erfið, styttri vegalengdir séu í lagi á góðum dögum. Fætur eigi það til að gefa eftir vegna verkja í spjaldi og hún hafi dottið. Kærandi svarar spurningu um það hvort erfitt sé að ganga upp og niður stiga þannig að það sé dagamunur á því, mjaðmir og hné séu misslæm. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að nota hendurnar þannig að handleggirnir séu sjálfir oftast til friðs en fingur, háls og brjóstbak stoppi þarna. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera þannig að hún fái stundum klemmu út í fingur og hún fái dofa og máttarminnkun. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún sé með mígreni, sjóntruflanir og ljósfælni. Oft sé hún með sjóntruflanir dagsdaglega, verst sé að vera utandyra og í sterku ljósi, hún noti sólgleraugu mjög mikið, bæði inni og úti. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi, hún eigi við þunglyndi og kvíða að stríða.

Í seinni spurningalistanum með svörum kæranda vegna færniskerðingar lýsir hún heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mígreni, vefjagigt, Ehler-Danlos, kvíða og þunglyndi. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfileikum með að sitja þannig að hún fái mikla verki í spjald/mjóbak og niður í hægri fót. Hún eigi líka erfitt með að halda sér uppi og þurfi stuðning við höfuð. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að hún fái stundum klemmu niður í fætur og hún missi einnig mátt í fótunum þegar hún beygi sig fram sem taki smá tíma að jafna sig af. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hún geti ekki staðið í lengri tíma vegna spjalds/mjóbaks/mjaðmaverkja sem leiði niður í fót og stundum í báða fætur og upp bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún geti ekki gengið í lengri tíma vegna spjalds/mjóbaks/mjaðmaverkja sem leiði niður í fót og stundum báða fætur og upp bakið. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum við að ganga upp og niður stiga þannig að þegar hún sé mjög sé slæm í bakinu sé það erfitt. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að gripið sé oft slæmt, hún eigi það til að missa hluti og missa grip og verði aum eftir stuttan tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að vinstri öxl og háls hafi verið mjög slæm og hún eigi erfitt með að teygja sig þeim megin. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi erfitt með að lyfta og bera þannig að hún eigi í erfiðleikum með háls og axlir, hún geti til dæmis ekki haldið innkaupapokum án þess að fá mikla verki í háls og axlir og stundum fylgi því mígrenikast í kjölfarið. Kærandi svarar spurningu um það hvort sjónin bagi hana þannig að hún fái miklar sjóntruflanir í tengslum við mígrenið og þoli ekki mikla birtu, hún fái þá mígreni og verki. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í talerfiðleikum þannig að hún eigi til að rugla orðum. Þá svarar kærandi spurningu um það hvort hún eigi við geðræn vandamál að stríða játandi og í nánari lýsingu greinir kærandi frá þunglyndi, áfallastreitu, kvíðaköstum og kvíða.

Skýrsla G skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hún átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 30. október 2019. Samkvæmt skýrslunni mat skoðunarlæknir líkamlega færniskerðingu kæranda þannig að hún geti ekki setið án óþæginda nema í 30 mínútur og að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Hvað varðar andlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda og að hún geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Vaknar á [morgnana] snemma þegar hún er með börn sín sem er aðra hvora viku, […] A vinnur 8.30 til 12.30 þegar hún er ekki með börnin en annars vinnur hún ekki. Fer vikulega til sjúkraþjálfara og fer líka í Bowen x 1-2 í mánuði. Hefur haft gagn af jóga og langar að fara í það aftur. Félagsstörf hafa dottið niður og hún hefur einangrað sig mikið. Sér sjálf um heimili sitt og allt sem þarf að gera. Á kvöldin gerir hún yfirleitt mjög lítið.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Gott viðmót, áttuð á stað og stundu. Lýsir því að hún eigi til kvíða og fullkomnunaráráttu, og að hún reyni að stjórna öllu í kringum sig þegar líðanin er sem verst.“

Líkamsskoðun er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„[…] Afar liðug og laus í liðunum. […]. Vefjagigtargreining var gerð hjá Þraut og aumum triggerpunktum lýst í meðfylgjandi læknisvottorði.“

Heilsufars- og sjúkrasögu er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Um X ára aldur greindist A með mígreni. Hún fær migreniköstin einkum í 3-4 daga kringum tíðablæðingar. Hún lenti svo í slysi X þar sem hún fékk áverka á háls og bak með verkjum í hálsi og mjöðmum. Hún hefur verið hjá Þraut og greinst með vefjagigt en einnig verið í endurhæfingu hjá VIRK og á Reykjalundi haustið 2018. Hún reyndi að vinna hálft starf en það gekk ekki, hún er í 25% vinnu núna og gengur þokkalega. Verkir eru daglega, ekki síst út frá hálshrygg. Lítið má út af bregða, t.d. við sjúkraþjálfun, að verkir versni og hún getur verið allt að 12 dögum að jafna sig. Þessa verki leggur fram í enni, kinn og höku h.m.svarandi til trigeminus taugar. A hefur alltaf verið það sem kallast laus í liðunum og mun nýlega hafa greinst með Ehlers-Danlos syndrome. [...]“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn.

Fyrir liggur að með úrskurði úrskurðarnefndar velferðarmála í kærumáli nr. 492/2019 frá 19. febrúar 2020 var farið ítarlega yfir skoðunarskýrsluna og taldi nefndin ekki tilefni til að gera athugasemdir við hana. Það var niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk 14 stig úr þeim hluta staðals sem varðaði líkamlega færni og tvö stig úr andlega hlutanum þá uppfyllti hún ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat.

Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsókn 15. janúar 2020 og læknisvottorði C, dags. 3. janúar 2020, auk læknisvottorðs D, dags. 9. janúar 2020. Þá fylgdi skýrsla G sjúkraþjálfara, dags. 6. febrúar 2020, kæru til úrskurðarnefndarinnar og vottorð F sálfræðings, dags. 14. apríl 2020, barst undir rekstri málsins hjá úrskurðarnefndinni. Í framangreindri skýrslu sjúkraþjálfara kemur fram að kærandi hafi síðustu mánuði einnig verið að kljást við verki og hreyfiskerðingu í vinstri öxl, auk mikils svima. Þá segir í fyrrgreindu vottorði F að kærandi hafi lýst mjög alvarlegum einkennum þunglyndis og alvarlegum einkennum kvíða sem hamlað hafa daglegu lífi hennar. Úrskurðarnefndin telur að sterkar vísbendingar séu í þessum nýju gögnum um versnun á heilsufari kæranda frá skoðun skoðunarlæknis 30. október 2019. Með vísan til framangreinds og í ljósi þess hversu nálægt kærandi var að uppfylla skilyrði örorkulífeyris við síðustu skoðun, telur úrskurðarnefndin rétt að Tryggingastofnun ríkisins meti örorku kæranda samkvæmt örorkustaðli að undangenginni læknisskoðun. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er felld úr gildi ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um breytingu á gildandi mati. Málinu er vísað til Tryggingastofnunar ríkisins til mats á örorku kæranda að undangenginni læknisskoðun.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um breytingu á gildandi örorkumati, er felld úr gildi. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir