Mál nr. 143/2017

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 143/2017

Miðvikudaginn 25. október 2017

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 6. apríl 2017, kærði B hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 16. febrúar 2017 um varanlega læknisfræðilega örorku vegna vinnuslyss sem hann varð fyrir X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi við vinnu X. Slysið bar að með þeim hætti að kærandi var að fara út úr [...] þegar hann festi [...]. Við það hlaut kærandi meiðsli á baugfingri [...] handar. Slysið var tilkynnt til Sjúkratrygginga Íslands sem samþykktu bótaskyldu. Með bréfi stofnunarinnar, dags. 16. febrúar 2017, var kæranda tilkynnt að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hefði verið metin 0%.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. apríl 2017. Með bréfi, dags. 11. apríl 2017, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 25. apríl 2017. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um varanlega læknisfræðilega örorku hans vegna afleiðinga slyssins frá X verði endurskoðuð og tekið verði mið af matsgerð C læknis.

Í kæru er greint frá því að slysið hafi orðið með þeim hætti að kærandi hafi [...] á baugfingri [...]. Í slysinu hafi kærandi orðið fyrir meiðslum á fingrinum.

Kærandi geti ekki fallist á hina kærðu ákvörðun þar sem hann telji að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar af D lækni. Kærandi hafi einnig gengist undir mat á afleiðingum slyssins hjá C lækni sem hafi metið varanlega læknisfræðilega örorku hans 2%, sbr. matsgerð hans, dags. 12. september 2012. Um sé að ræða ítarlega og vel rökstudda matsgerð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að slysið hafi átt sér stað X þegar kærandi [...] með þeim afleiðingum að hann fékk skurð á fingurinn. Kærandi hafi leitað til heilsugæslu þar sem skurðurinn hafi verið saumaður.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 0%. Við ákvörðunina hafi verið byggt á örorkumatstillögu D læknis, dags. 2. nóvember 2016, sem hafi verið byggð á þágildandi 34. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Tillagan hafi verið unnin á grundvelli fyrirliggjandi gagna auk viðtals og læknisskoðunar. Það sé mat stofnunarinnar að í tillögunni hafi forsendum örorkumats verið rétt lýst og rétt hafi verið metið með hliðsjón af miskatöflum örorkunefndar frá árinu 2006 þar sem þau einkenni sem kærandi beri vegna slyssins hamli honum ekki og séu það væg að þau leiði ekki til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Tillagan hafi því verið grundvöllur hinnar kærðu ákvörðunar og þess að varanleg læknisfræðileg örorka vegna slyssins hafi verið réttilega ákveðin 0%.

Í kæru sé vísað til þess að varanlegar afleiðingar slyssins hafi verið of lágt metnar, sbr. örorkumatstillögu D læknis. Í kæru sé farið fram á að varanleg læknisfræðileg örorka verði miðuð við matsgerð C læknis, dags. 12. september 2016, þar sem hún hafi verið metin 2%.

Í örorkumatstillögu D hafi þau einkenni sem kærandi búi við vegna slyssins verið metin þannig að þau hamli honum ekki og séu það væg að þau leiði ekki til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Niðurstaða D hafi því verið 0% varanleg læknisfræðileg örorka.

Í matsgerð C læknis, dags. 12. september 2016, hafi hins vegar varanleg læknisfræðileg örorka kæranda verið metin 2% með vísan til miskataflna örorkunefndar en þó sé tekið fram að enginn liður í töflunum komi vel heim við lýsingu á vandamáli kæranda.

Munur á niðurstöðum matsgerðanna virðist byggja á því hversu mikið eða lítið kuldaóþol og skert/breytt tilfinning við nærkjúku séu metin. Í mati C sé minnst á þreytuverki eftir vinnu en ekki hjá D. C hafi skoðað og átt viðtal við kæranda 9. september 2016, en D hins vegar tveimur mánuðum síðar, 2. nóvember 2016. Almennt sé talið að þreytuverkir minnki með tímanum. Fyrir liggi læknisvottorð E, dags. 29. ágúst 2016, sem í raun styðji fremur niðurstöðu hinnar kærðu ákvörðunar.

Það sé afstaða stofnunarinnar að rétt sé að miða mat á afleiðingum slyssins við lýsingar á einkennum og niðurstöðu skoðunar sem hafi komið fram í fyrirliggjandi tillögu D læknis að varanlegri læknisfræðilegri örorku. Með vísan til þeirra vægu einkenna sem kærandi beri vegna slyssins og sem hamli honum ekki hafi rétt niðurstaða því verið engin varanleg læknisfræðileg örorka.

Að þessu virtu beri að staðfesta þá afstöðu stofnunarinnar, sem gerð hafi verið grein fyrir hér að framan, og staðfesta hina kærðu ákvörðun um 0% varanlega læknisfræðilega örorku.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar ágreining um varanlega læknisfræðilega örorku vegna slyss sem kærandi varð fyrir við vinnu X. Sjúkratryggingar Íslands mátu varanlega slysaörorku hans vegna slyssins 0%.

Í vottorði F læknis vegna slyssins, dags. 10. desember 2015, segir í lýsingu á tildrögum og orsökum þess:

„Hitti fyrst hjúkrunarfræðing:

Var að vinna [...], mikill verkur, skurður og bólga á bugfingri [...] handar. [...], sár hreinsað og saumað. Saumataka eftir 10daga.

Hitti einnig undirritaðan á slysadegi:

Vinnur [...] og var að [...]. Miklir verkir og sársauki. SK: Bólginn fingurinn og skurður volart yfir prox phalanx. Skyn og kraftar í lagi. Hringur fastur og er tekin af. Blokkdeyfi fingurinn. Sauma skurðinn. Umbúðir: Fær með sér 6 stk parkodin.

X hitti hann G heimilislækni á heilsugæslustöð:

Tekið saumar úr fingri. Ennþá talsvert bólginn yfir PIP lið, en sárið hefur gróið vel. Eftir það engar komur á [heilsugæslustöð] vegna þessa slyss.“

Í örorkumatstillögu D læknis, dags. 2. nóvember 2016, segir svo um skoðun á kæranda sem fór fram sama dag:

„Eðli áverka og kvartana samkvæmt, einskorðast líkamsskoðun við hendur tjónþola. Hann kemur vel fyrir á matsfundi, er rólegur og yfirvegaður og gefur greinargóð svör við spurningum sem fyrir hann eru lagðar. Geðslag virðist eðlilegt. Húðlitur beggja handa er eðlilegur sem og húðhiti og svitamyndun. Ekki er að sjá neinar rýrnanir eða aðrar aflaganir í höndum. Það er vel gróið ör þvert lófamegin á nærkjúku [...] baugfingurs en það nær nánast upp á miðjar hliðar beggja vegna á fingrinum, ekkert ör er sýnilegt handarbaksmegin. Það eru engin þreifieymsli.

Hreyfigeta í öllum fingrum er eðlileg og snertiskyn í öllum fingurgómum er eðlilegt en hann lýsir einkennilegri tilfinningu handarbaksmegin á fjærhluta nærkjúkunnar og fram á nærkjúkulið.

Gripkraftar handa mældir með JAMAR(3) eru 50 kg beggja vegna.“

Niðurstaða örorkumatstillögunnar er 0% varanleg læknisfræðileg örorka og segir svo í forsendum og niðurstöðu hennar:

„Tjónþoli var við vinnu sína X þegar hann lenti í slysi því sem hér er til umfjöllunar. Hann var þá að [...] þannig að tog kom á. Hann hlaut við þetta sáráverka lófamegin á fingurinn en skoðun með tilliti til dýpri strúktúra var eðlileg. [...] og sárið saumað. Það greri án vandræða. Síðar fékk hann einkenni af sk. gikkfingri í [...] baugfingri en þau einkenni gengu algerlega yfir við sterasprautu í vor.

Tjónþoli hefur jafnað sig vel eftir þetta slys, er með væga kulvísi og öðru vísi tilfinningu handarbaksmegin á hluta fingursins. Hreyfigeta er eðlileg, snertiskyn í fingurgómum er eðlileg og hann er verkjalaus. Þessi vægu einkenni er að mínu mati afleiðingar umrædds slyss.

Ekkert hefur komið fram sem bent getur til þess að aðrir áverkar eða fyrra ástand eigi nokkurn þátt í ástandinu eins og það er í dag. Einkenni tjónþola eru ekki líkleg til að breytast neitt að ráði hér eftir þannig að rakið verði til slyssins, ég lít á þau sem varanleg og tel tímabært að meta afleiðingar slyssins.

Við mat á varanlegri læknisfræðilegri örorku er stuðst við miskatöflur Örorkunefndar (2006). Þau vægu einkenni sem tjónþoli ber vegna slyssins hamla honum ekkert að sögn og að mínu mati eru það það væg að þau leiða ekki til neinnar varanlegrar læknisfræðilegrar örorku sem því telst hæfilega metin engin (núll af hundraði).“

Kærandi hefur lagt fram matsgerð C læknis, dags. 16. maí 2016, en matsgerðina vann hann að ósk lögmanns kæranda. Kærandi gekkst undir tvær skoðanir hjá C, 9. maí 2015 og 9. september 2016. Seinni skoðunin fór fram eftir sprautumeðferð sem fór fram 9. maí 2016. Um seinni skoðunina á kæranda segir í matsgerðinni:

„Tjónþoli mætir í [...]. Hann er hraustlegur og svarar vel spurningum. Hann réttir og beygir fingur beggja handa alveg óhindrað. Það eru ekki þreifieymsli lengur yfir beygjusin baugfingurs. Það er mjög erfitt að finna ör á baugfingrinum en örið er vart sjáanlegt. Við skoðun er lýst breyttri eða skertri tilfinningu á belti nærmegin við nærkjúku. Tveggja punkta skyn á gómum vinstri handar er 5 mm. Gripkraftur mældur með Jamar mælitæki er 60 kg hægra megin og 52 kg vinstra megin.“

Niðurstaða framangreindrar matsgerðar C er sú að varanleg læknisfræðileg örorka kæranda vegna slyssins teljist vera 2%. Í niðurstöðu matsgerðarinnar segir meðal annars:

„Við mat á varanlegum miska er tekið miða af miskatöflu Örorkunefndar frá 2006. Það er enginn liður í miskatöflunni sem kemur vel heim við lýsingu á vandamáli tjónþola. Það eru verkir eftir vinnu og sögu um kuldaóþol. Breyttri eða skertri tilfinningu er lýst á belti nærmegin við nærkjúku en er ekki líklegt að trufla starfsemi handarinnar. Gott skyn í góm.“

Ákvörðun slysaörorku samkvæmt IV. kafla almannatryggingalaga nr. 100/2007, nú laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga, er eingöngu læknisfræðileg þar sem tilteknir líkamsáverkar eru metnir til ákveðins örorkustigs. Félagslegir þættir, svo sem vinnufærni og áhrif örorku á getu til tekjuöflunar, koma ekki til álita. Við læknisfræðilegt mat er stuðst við örorkumatsskrár/miskatöflur örorkunefndar frá árinu 2006 og/eða eftir atvikum hliðsjónarrit taflnanna þar sem ýmsar tegundir líkamsáverka eru metnar til ákveðins miskastigs í hundraðshlutum, án tillits til starfs eða menntunar tjónþola.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á örorku kæranda og byggir mat sitt á fyrirliggjandi gögnum sem hún telur nægileg. Samkvæmt gögnum málsins bar slysið að með þeim hætti að kærandi var að [...]. Í matsgerð D læknis, dags. 2. nóvember 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera væg kulvísi og öðruvísi tilfinning handarbaksmegin á hluta [...] baugfingurs. Samkvæmt matsgerð C læknis, 16. maí 2016, eru afleiðingar slyssins taldar vera verkir eftir vinnu og saga um kuldaóþol. Þá er nefnd breytt eða skert tilfinning á belti nærmegin við nærkjúku sem læknirinn telur ekki líklega til að trufla starfsemi handarinnar.

Í töflum örorkunefndar er í kafla VII. fjallað um útlimaáverka. Undir staflið A er fjallað um öxl og handlegg og d-liður í kafla A fjallar um áverka á fingur. Hvergi er þar að finna undirlið sem gerir ráð fyrir jafn vægum einkennum og þeim sem kærandi býr við. Í lið VII.A.e. er fjallað um taugaáverka en kuldaóþol eins og kærandi hefur fundið fyrir getur verið afleiðing áverka á taugar. Hins vegar eru einkenni í baugfingri kæranda ekki svo mikil að bent geti til algerra áverka á taugar fingursins eins og undirliður VII.A.e.2. fjallar um. Úrskurðarnefnd fær því ekki ráðið af fyrirliggjandi gögnum að kærandi búi við einkenni að því marki að metið verði til varanlegrar læknisfræðilegrar örorku. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um 0% örorkumat vegna slyss, sem A, varð fyrir X, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir