Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 548/2020

Þriðjudaginn 9. febrúar 2021

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, móttekinni 27. október 2020, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júní 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 15. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 23. júní 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Með tölvupósti 4. júlí 2020 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 4. ágúst 2020.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 27. október 2020. Með bréfi, dags. 29. október 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 25. nóvember 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 4. desember 2020. Þann 14. desember 2020 barst læknisvottorð frá kæranda sem var sent Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. desember 2020. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

                                                       II.  Sjónarmið kæranda         

Kærandi fer fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar frá 23. júní 2020 verði endurskoðuð.

Greint er frá því í kæru að kærandi hafi um nokkurra mánaða skeið verið í samskiptum við Tryggingastofnun vegna umsóknar um örorku vegna vinnuslyss sem hann hafi lent í árið X. Synjun Tryggingastofnunar hafi verið byggð á orðalagi læknis VIRK, sem hafi vísað honum frá, en þar segi að áhugahvöt sé ekki mikil til endurhæfingar og að endurhæfing sé ekki raunhæf.

Kærandi hafi bent á að ólíklegt væri að endurhæfing myndi skila árangri þar sem X ár séu liðin frá slysi. Frá slysinu hafi kærandi verið í eitt ár í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara og á eigin vegum hafi hann gengið, synt og hjólað eftir getu en þrátt fyrir það hafi líkamlegt og andlegt ástand versnað frekar á þessum tíma eins og læknisvottorð og gögn sýni fram á. Þar sem Tryggingastofnun hafi ekki svarað erindi hans um endurskoðun hafi hann ákveðið að kæra framangreinda ákvörðun. Fyrst eftir slysið hafi kærandi getað unnið með breyttu sniði en síðustu […] árin hafi hann ekkert getað unnið og hafi lifað á slysabótum og sparifé. Það gangi ekki lengur.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um örorkulífeyri, dags. 23. júní 2020.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, með síðari breytingum. Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Í 37. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Í 51. gr. laga um almannatryggingar sé kveðið á um að bætur, sem ætlaðar séu bótaþegum sjálfum, greiðist ekki ef hlutaðeigandi vanræki að fara að læknisráðum eða neiti að hlíta fyrirmælum um þátttöku í þjálfun eða starfsnámi sem bætt gæti afkomu hans eða búið hann undir nýtt starf.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkulífeyri hjá Tryggingastofnun þann 14. júní 2020. Með bréfi, dags. 23. júní 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkumat samkvæmt 18. og 19. gr. laga um almannatryggingar og vísað til heimilislæknis til að leita ráðgjafar um þau endurhæfingarúrræði sem í boði séu þar sem stofnunin hafi ekki talið endurhæfingu fullreynda í tilviki kæranda. Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi sem hafi verið veittur með bréfi stofnunarinnar, dags. 4. ágúst 2020.

Kærandi hafi ekki áður verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris eða örorkulífeyris hjá Tryggingastofnun.

Við mat á umsókn um örorkulífeyri hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við afgreiðslu málsins hafi legið fyrir umsókn, dags. 14. júní 2020, læknisvottorð, dags. 5. júní 2020, svör kæranda við spurningalista, dags. 15. júní 2020, og starfsgetumat, dags 17. maí 2020. Einnig hafi legið fyrir nokkur eldri gögn sem kærandi hafi látið fylgja með umsókn. Með bréfi, dags. 23. júní 2020, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Það sé mat Tryggingastofnunar að út frá fyrirliggjandi gögnum sé ekki tímabært að meta örorku kæranda.

Kærandi sé X árs gamall karlmaður, í sambandi með X börn. Kærandi hafi verið frískur þar til að hann lenti í vinnuslysi fyrir X árum […]. Kærandi hafi viðvarandi verki í hægri öxl, herðum, brjóstkassa og mjóbaki. Kærandi fái höfðverki og sofi illa. Vísað sé til fyrirliggjandi gagna um nánari lýsingu á læknisfræðilegum vanda kæranda.

Það sé mat Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði um örorkumat hjá stofnuninni að svo stöddu þar sem talið sé að enn sé hægt að vinna með heilsufarsvanda kæranda. Meðal annars sé horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, aldurs, starfssögu og þeirra endurhæfingarúrræða sem séu í boði. Einnig sé sérstaklega horft til þess að kærandi hafi ekki verið á greiðslum endurhæfingarlífeyris hjá Tryggingastofnun.

Í máli kæranda væri æskilegt að unnin væri raunhæf endurhæfingaráætlun í samstarfi við viðeigandi fagaðila. Tryggingastofnun hafi vísað kæranda til heimilislæknis til þess að skoða möguleg úrræði sem séu í boði. Tryggingastofnun vilji árétta að jafnvel þó að VIRK telji að endurhæfing hjá þeim henti kæranda ekki að svo stöddu, telji VIRK önnur úrræði henta kæranda og hafi vísað honum á heilbrigðiskerfið.

Einnig sé vakin athygli á því að ein helsta ástæðan fyrir því að VIRK telji kæranda ekki henta í starfsendurhæfingu þar að svo stöddu, sé sú að kærandi sýni lítinn áhuga á starfsendurhæfingu. Í því samhengi skuli bent á ákvæði 51. gr. laga um almannatryggingar. Af kæru megi ráða að kærandi vísi til fyrri tilraunar til endurhæfingar. Tryggingastofnun vilji taka það fram að þó að endurhæfing hafi verið reynd að einhverju leyti í tilfelli kæranda þá sé full ástæða til þess að reyna heildstæða og skipulagða endurhæfingu undir umsjón fagaðila og eftirliti Tryggingstofnunar.

Ítrekað sé að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Stofnunin telji ljóst að endurhæfing sé ekki fullreynd í tilfelli kæranda.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júní 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 5. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„[Myalgia

Tognun og ofreynsla á rif og bringubein

Tognun og ofreynsla á lendahrygg

Áverki, ótilgreindur]“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Almennt heilsuhraustur fyrir slys.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Fyrir tæpum X árum lenti Aí vinnuslysi; […]. […] […]. Fór í rannsóknir og til bæklunarlæknis, var í endurhæfingu hjá sjúkraþjálfara í rúmlega ár. Hefur aldrei verið góður eftir þetta slys og þessa endurhæfingu.

Verkjaður í mjóbaki aðalega en einnig öxlum og herðum. Stanslausir verkir í þessum stöðum, er verri hægra en vinstra megin. Almennir stoðkerfisverkir í efri hluta líkamans.

Vann í tæplega X ár eftir slysið; tók við sem verkstjóri og fór þá úr líkamlegri vinnu í meira stjórnun og skipulag. Hætti þar formlega […]. Hefur reynt að taka að sér litla X, X og þess háttar. Vann í nokkra mánuði […] að keyra flutningabíl / X en hætti því fljótlega vegna fæðingaorlofs og vegna verkja.

Staðan er nú þannig að í nokkur ár hefur hann ekki getað unnið fyrir sér, líkamlegt ástand er skelfilegt og einnig andlegt. Er með mikla stoðkerfisverki í öllu bakinu; aðalega mjóbaki, hægri öxl, herðum, brjóstkassa.

Reyndi sitt besta að halda áfram; bjóst við að þetta myndi skána með tímanum og endurhæfingu sem það gerði ekki; hefur versnað.“

Í lýsingu læknisskoðunar segir í vottorðinu:

„Gengur haltur inn á stofu; getur ekki setið beinn vegna verkja í baki og hallar til vinstri. Lýsir verkjum í hægri öxl, herðum, brjóstkassa og lendahrygg. Hefur einnig verið að fá mikla höfuðverki eftir slysið; sefur einnig illa vegna verkja og er síþreyttur. Hann er rétthentur.

Skoðun:

- Almennt ekki bráðveikindalegur að sjá en á erfitt með að sitja kyrr vegna verkja í viðtali.

- Proximal máttminnkun til staðar í efri útlimum; meira hægra en vinstra megin. Abduction veldur verk; máttminnkun gegn þrýsting og áberandi þar hægra megin.

Forward flexion veldur verk; máttminnkun gegn þrýsting og áberandi þar hægra megin.

Internal og external rotation veldur verk; máttminnkun gegn þrýsting og áberandi þar hægra megin.

- Distla máttminnkun í hægri útlim miðað við vinstri.

- Palpaumur meðfram öllum vöðvum á baki, meira hægra en vinstra megin. Bankaumur yfir hryggjatindum og kippist til við þá skoðun vegna verkja.

- Aumur milli herðablaða og aumur á hnakka og trapezius svæði.

- Aumur við snertingu á bringubeini og rifkassa.

[…]“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. maí 2017 og að ekki megi búast við að færni aukist. Um nánara álit læknisins á vinnufærni og horfum á aukinni færni segir:

„Heilsubrestur er til staðar sem veldur óvinnufærni; hefur farið í gegnum raunhæft starfsendurhæfingarmat hjá VIRK og hún talin óraunhæf og ekki tailið raunhæft að stefna á þáttöku á almennum vinnumarkaði.

Í athugasemdum segir í vottorðinu:

„Hefur farið til bæklunarlæknis, hefur verið í sjúkraþjálfun og endurhæfing hefur ekki gengið. Vísa að öðru leyti í vottorð frá VIRK - óska eftir örorkumati hjá TR.“

Fyrir liggur starfsgetumat VIRK, dags. 17. maí 2020. Í matinu kemur fram að líkamlegir þættir hafi mikil áhrif á færni kæranda, um sé að ræða verki í öxl, herðum, brjóstkassa og mjóbaki. Hann eigi mjög erfitt með langar setur og sé með skert áreynsluþol og orkuleysi. Einnig kemur fram að andlegir og félagslegir þættir hafi talsverð áhrif á færni hans. Í tilvísandi spurningu segir meðal annars:

„Vísað í mat til læknis. […] Virðist ekki hafa farið á Reykjalund eða Stykkishólm. Meta andlegar og líkamlegar hindranir til atvinnuþátttöku og hvort raunhæft sé að hefja starfsendurhæfingu á þessum tímapunkti.“

Um áhugahvöt segir:

„Vill komast í vinnu en telur það vonlaust eins og staða hans er í dag. Ekki til staðar áhugi á að láta reyna á endurhæfingu.“

Í samantekt og áliti segir:

„Um er að ræða X árs gamlan mann sem býr hjá […] sinum. Á kærustu og X börn. Hann var frískur þar til fyrir um X árum er hann lendir í því að […]. Fór til bæklunarlæknis og í sjúkraþjálfun í X mánuði en enginn bati hefur náðst. Viðvarandi verkir í hægri öxl, herðum, brjóstkassa og mjóbaki. Höfuðverkjagjarn og sefur illa. Andlega hliðin hefur ekki verið að hjálpa til að sögn. Hefur reynt að vinna eftir slysið í samtals um X ár en getur það ekki lengur. Engin áhugahvöt til starfsendurhæfingar eins og staðan hans er nú. Eftir samtal þá telst starfsendurhæfing óraunhæf að sinni og honum bent á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferð.

[…]

Niðurstaða: Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing há Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

Eftir samtal þá telst starfsendurhæfing óraunhæf að sinni og honum bent á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar“

Fyrir liggur skýrsla C sjúkraþjálfara, dags. 3. júlí 2017, og þar segir meðal annars:

„Tel ég að A komi til með að glíma áfram við verki og erfitt er að segja hversu langan tíma það tekur hann að vinna úr þessu eftir slysið en gera má ráð fyrir að það muni taka næstu ár. Tel ég ólíklegt að hann komi til með að ná fyrri getu og styrk þó svo að með tímanum getur hann náð betri heilsu.“

Meðal gagna málsins liggja meðal annars fyrir niðurstöður ómunar, segulómunar, tölvusneiðmynda og röntgenmynda, dags. 23. desember 2015, læknisvottorð D, dags. 24. maí 2017, og læknisvottorð E, dags. 16. júní 2017.

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni merkir kærandi við að hann glími við andleg vandamál og tilgreinir þar þunglyndi, svefnerfiðleika og kvíða.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og andlegum toga. Í fyrrgreindu læknisvottorði B kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni hans muni aukast. Einnig vísar læknirinn til þess að kærandi hafi farið í gegnum raunhæft starfsendurhæfingarmat hjá VIRK sem hafi talið starfsendurhæfingu óraunhæfa og ekki hafi verið talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði. Í starfsgetumati VIRK kemur fram að svo virðist sem kærandi hafi hvorki farið á Reykjalund né í Stykkishólm. Einnig kemur þar fram að starfsendurhæfing teljist óraunhæf að sinni en bent sé á heilbrigðiskerfið til frekari uppvinnslu og meðferðar. Einnig segir að ekki sé til staðar áhugi á að láta reyna á endurhæfingu.

Samkvæmt framangreindu telur VIRK endurhæfingu á þeirra vegum óraunhæfa en ekki verður dregin sú ályktun af starfsgetumatinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Samkvæmt gögnum málsins hefur kærandi stundað einhverja endurhæfingu á eigin vegum en ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun. Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð, að tilteknum skilyrðum uppfylltum. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála að rétt sé að láta reyna á endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 23. júní 2020 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir