Mál nr. 22/2015

Miðvikudaginn 18. febrúar 2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur og Þorsteinn Magnússon lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. janúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um niðurfellingu endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Kærandi fékk ofgreiddar bætur á árinu 2013 samtals að fjárhæð X kr. að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta. Með bréfi, dags. 21. júlí 2014, krafði Tryggingastofnun ríkisins kæranda um endurgreiðslu þeirrar fjárhæðar. Með bréfi, dags. 28. nóvember 2014, óskaði kærandi niðurfellingar kröfunnar. Tryggingastofnun féllst á, með vísan til erfiðra fjárhagslegra aðstæðna, að fella niður helming kröfunnar eins og hún stóð þegar beiðni kæranda var afgreidd og voru felldar niður X kr. Kærandi var upplýst um þá ákvörðun með bréfi, dags. 9. janúar 2015.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Við viljum vekja athygli á því óréttlæti sem kemur fram hjá Tryggingastofnun Ríkisins við útreikning og endurkröfu á ofgreiddum ellilífeyri.

Laun okkar eru það lág fyrir að þetta gengur ekki. Ráðstöfunartekjur B eru eftir skatta og endurkröfu TR. Kr. X prm. Og A kr. X prm. Fastar greiðslur svo sem, húsnæðiskostnaður, hiti, rafmagn, lif ofl. er það hár að þetta gengur ekki lengi.

Þannig var, að við vorum í yfirveðsettri íbúð í blokk. Áttum líka sumarhús uppí C. Með því að selja bústaðinn gátum við losnað við íbúðina, haft makaskipti á henni og raðhúsi. Það sem við fengum útúr bústaðnum dugði til, að þetta væri hægt. Það rétt slapp.

Umræðan um hækkun uppí X , tók gildi 1. júlí 2013, sem við mættum hafa án skerðingar var þannig, að við héldum að þetta ætti líka við um söluhagnað, en það er ekki svo gott. TR segir að það hafi ekkert hækkað, sé bara X.

Þannig að í staðin fyrir X fyrir hvort okkar, kemur bara X Áttum von á einhverri skerðingu, en ekkert í líkingu við það sem varð. Útúr þessum breytingum kemur söluhagnaður að upphæð kr. X. Fjármagnstekjuskattur reiknast kr.X samkvæmt álagningarseðli 2014. Endur krafa TR á A er kr. 443.159.- fyrir árið 2013. Endurkrafa TR á B er kr. X fyrir árið 2013. Þessi atriði verður að endurskoða án tafar. Held ekki að margir lífeyrisþegar geti nýtt sér þessa hækkun á vinnutekjum, og hver er þá meiningin með þessu.“

Með bréfi, dags. 22. janúar 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð dags. 4. febrúar 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er ákvörðun samráðsnefndar Tryggingastofnunar um meðferð ofgreiðslna, dags. 9 janúar 2015 að fella niður 50% af eftirstöðvum ofgreiðslukröfu. Í kæru er farið fram á frekari niðurfellingu kröfu og þá segir: „Helming þess sem eftir stendur, það er reyndar í áttina, en það dugar ekki til.“ Ekki er verið að kæra endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2013.

2. Málavextir

Kærandi sótti um niðurfellingu á kröfu sem til varð við endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta ársins 2013, þann 28. nóvember 2014. Í beiðni var upplýst um ástæðu fjármagnstekna / söluhagnaðar á tekjuárinu 2013 og þá segir: „Þessar niðurstöður um endurkröfu eru svo ósanngjarnar, að það hlýtur að vera hægt að fá einhverja leiðréttingu.“

Ástæða ofgreiðslu kæranda á árinu 2013 var röng tekjuáætlun sem lá til grundvallar greiðslu bóta á árinu. Við endurreikning og uppgjör ársins kom í ljós að tekjur kæranda voru að mestu leyti óbreyttar frá tekjuáætlun ársins ef frá eru talinn söluhagnaðar að fjárhæð X kr. Leiddi þessi mismunur til ofgreiðslu að fjárhæð X kr. Kærandi lagði fram beiðni um niðurfellingu á kröfunni með bréfi, dags. 28. nóvember 2014. Ákvörðun í málinu um 50% niðurfellingu var send kæranda með bréfi, dags. 9. janúar sl.

3. Lög og reglur

Í 16. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007 (atl.) með síðari breytingum er kveðið á um tilhögun útreiknings tekjutengdra bóta. Helmingur fjármagnstekna hjóna hefur áhrif á útreikning hjá hvoru fyrir sig, sbr. a-liður 2. mgr. 16. gr. atl. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur viðkomandi árs, sbr. 5. mgr. 16. gr. atl. Bótaþegi ber ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki, sbr. 1. mgr. 39. gr. sömu laga. Í 7. mgr. 16. gr. atl. kemur fram að þegar endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluársins liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum, þá skuli Tryggingastofnun endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna.

Á skýran hátt er tekið fram í lögum um almannatryggingar og reglugerð nr. 598/2009 að meginreglan er að Tryggingastofnun skuli innheimta ofgreiddar bætur, sbr. m.a. 55. gr. atl. sem er svohljóðandi: „Hafi Tryggingastofnun ríkisins eða umboð hennar eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin ofgreitt bótaþega bætur samkvæmt lögum þessum skal stofnunin draga ofgreiddar bætur frá bótum sem bótaþegi síðar kann að öðlast rétt til, sbr. þó 2. mgr. Einnig á Tryggingastofnun eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnunin endurkörfurétt á hendur bótaþega eða dánarbúi hans samkvæmt almennum reglum.“

Undantekningu frá þessari meginreglu er að finna í 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 varðandi þær kröfur sem myndast við uppgjör tekjutengdra bóta lífeyristrygginga. Þar segir: “Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn. Sama gildir um dánarbú eftir því sem við á.”

4. Niðurstaða

Við afgreiðslu á beiðni kæranda var ásamt fyrirliggjandi gögnum, skoðaðar ástæður ofgreiðslunnar, upplýsingar frá skattyfirvöldum um tekjur og eignir, að viðbættum þeim upplýsingum sem aflað var úr tölvukerfi stofnunarinnar. Umrætt erindi var tekið fyrir á fundi samráðsnefndar um meðferð ofgreiðslna þann 15. desember 2014 og 8. janúar sl. Þá var óskað eftir frekari gögnum frá kæranda með bréfi dags. 17. desember 2014 og bárust þau þann 6. janúar sl.

55. gr. atl. fjallar um innheimtu ofgreiddrar bóta, ákvæðið er ekki heimildaákvæði um innheimtu heldur er lögð sú skylda á Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Ákvæði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 er undanþáguheimild og sem slíkt skal skýra það þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum. Í þessu ákvæði felst að við ákvörðun um hvort fella eigi niður kröfu eigi að fara fram mat, annars vegar á fjárhagslegum og félagslegum aðstæðum umsækjanda, með tilliti til getu hans til að endurgreiða skuldina, og hins vegar á því hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Aðstæður þurfa að vera sérstakar svo að undanþáguheimild 11. gr. reglugerðarinnar eigi við.

Umrædd krafa varð til við endurreikning ársins 2013. Eins og meðfylgjandi gögn bera með sér þá er ljóst að ástæða ofgreiðslunnar var röng tekjuáætlun kæranda. Krafan er réttmæt. Tryggingastofnun greiðir lífeyri á grundvelli áætlunar um tekjur hvers árs. Skilyrði reglugerðarinnar um góða trú verður að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Bótaþegi ber skýra ábyrgð á því að slík tekjuáætlun endurspegli árstekjur hans og ber að breyta áætluninni ef svo er ekki. Þessi skylda bótaþega á ekki bara við þegar tekjuáætlun er gerð heldur alltaf þegar einstaklingur fær bætur frá Tryggingastofnun. Kærandi hefur verið upplýstur um þessa skyldu sína reglulega. Tryggingastofnun telur ljóst að skilyrði um góða trú sé ekki uppfyllt í málinu.

Nefndin mat fjárhagslegar og félagslegar aðstæður kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Við skoðun gagna málsins og að teknu tilliti til aðstæðna allra, þrátt fyrir að kærandi hafi ekki verið í góðri trú, féllst nefndin á að þegar á heildina er litið þá eru fjárhagslegar aðstæður kæranda þess eðlis að undanþáguákvæði 11. gr. reglugerðarinnar ætti við. Ekki þóttu aðstæður í málinu þó réttlæta fulla niðurfellingu kröfunnar og er það mat nefndarinnar að rétt væri að fella niður 50% af eftirstöðvum kröfunnar eða X kr. Þá var ákveðið að dreifa eftirstöðvum á 36 mánuði sem er X kr. á mánuði. Eftirstöðvar kröfunnar eru þegar þetta er ritað X kr.

Með vísun til framanritaðs telur Tryggingastofnun ekki forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 4. febrúar 2015, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Með bréfi, dags. 5. febrúar 2015, bárust svofelldar athugasemdir frá kæranda:

„Sé ekki annað en greinargerðin sé rétt túlkun frá þeirra hendi. Að mestu leiti.

„Tryggingastofnun telur ljóst að skilyrði um góða trú sé ekki uppfyllt í málinu“

Þessu er ég ósammála

Tryggingastofnun segir að „ástæða ofgreiðslunnar var röng tekjuáætlun“.

Tekjuáætlun fyrir 2013 var gerð í janúar og á þeim tíma vissum við ekki annað en það mundi vera nokkuð rétt. Það er ekki fyrr en í maí það ár að við reyndum að hagræða fyrir okkur í húsnæðismálum. Seldum bústað og höfðum makaskipti á íbúð og raðhúsi. Það sem við fengum útúr bústaðnum fór í milligjöf.

Á þeim tíma vissum við ekki hvernig þetta kæmi út. Sumt af kostnaði við bústaðinn lá ekki fyrir og þar með ekki, hver söluhagnaður yrði. Það kom ekki í ljós fyrr en við skattframtal 2014.

Tryggingastofnun segir líka, „Við endurreikning og uppgjör ársins kom í ljós að tekjur kæranda voru að mestu leyti óbreyttar frá tekjuáætlun ársins, ef frá er talinn söluhagnaður að fjárhæð X“

Þannig að tekjuáætlun var ekki langt frá lagi á þeim tíma.“

Athugasemdir kæranda voru kynntar Tryggingastofnun ríkisins með bréfi, dags. 9. febrúar 2015, og stofnunni gefinn kostur á að koma að frekari athugasemdum. Viðbótargreinargerð, dags. 10. febrúar 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„Tryggingastofnun bárust viðbótargögn í framangreindu máli. Stofnunin vill ítreka það að kærandi var ekki í góðri trú á árinu, það er á ábyrgð bótaþega sem nýtur tekjutengdra bóta að hafa gætur á því að tekjuáætlun sé rétt og í samræmi við þær tekjur sem kunna að falla til á árinu. Kærandi fékk sannarlega greiddar bætur sem hann átti ekki rétt á lögum samkvæmt og ber Tryggingastofnun að innheimta ofgreiddar bætur. Að öðru leyti vísar stofnunin til fyrri greinargerðar sinnar í málinu.“

Viðbótargreinargerðin var kynnt kæranda með bréfi, dags. 12. febrúar 2015. Frekari athugasemdir bárust ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella niður að hluta endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013 en kærandi hefur farið fram á fulla niðurfellingu.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að laun hennar og eiginmanns hennar séu það lág að þetta gangi ekki. Einnig segir að þau hafi búið í yfirveðsettri íbúð í fjölbýlishúsi og hafi átt sumarbústað. Með því að selja bústaðinn hafi þau getað losnað við íbúðina með því að hafa makaskipti á henni og raðhúsi. Það sem þau hafi fengið með sölu bústaðarins hafi dugað til að þetta væri hægt.  

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að ástæða endurkröfunnar hafi verið röng tekjuáætlun kæranda. Skilyrði 11. gr. reglugerðar nr. 598/2009 um góða trú verði að skoða í ljósi ábyrgðar lífeyrisþega á því að gefa réttar tekjuupplýsingar hverju sinni. Kærandi hafi verið upplýst um þessa skyldu reglulega. Stofnunin telji því skilyrði um góða trú ekki uppfyllt í máli þessu. Þá segir að þegar litið sé heildstætt á málið hafi fjárhagslegar aðstæður kæranda verið þess eðlis að 11. gr. reglugerðarinnar ætti við. Aðstæður í málinu hafi hins vegar ekki þótt réttlæta fulla niðurfellingu.

Kærandi fékk greiddar tekjutengdar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins á árinu 2013. Í þágildandi 2. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, sbr. núgildandi 39. gr. laganna, er fjallað um skyldu bótaþega til að upplýsa stofnunina um tekjur á bótagreiðsluári sem kunna að hafa áhrif á bótarétt:

„Umsækjanda og bótaþega er skylt að veita Tryggingastofnun [eða eftir atvikum sjúkratryggingastofnuninni] allar nauðsynlegar upplýsingar til þess að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt, fjárhæð og greiðslu bóta og endurskoðun þeirra. Einnig er maka umsækjanda eða bótaþega skylt að veita upplýsingar um sig ef þær kunna að hafa áhrif á fjárhæð bóta.“

Í ákvæðinu er einnig fjallað um heimild Tryggingastofnunar til upplýsingaöflunar og skyldu bótaþega til að tilkynna stofnuninni um breytingar á tekjum eða öðrum aðstæðum sem geta haft áhrif á greiðslur. Fram kemur að beita skuli ákvæðum 55. gr. laganna ef gefnar eru rangar upplýsingar. Samkvæmt síðarnefnda lagaákvæðinu ber stofnuninni að innheimta ofgreiddar bætur.

Í 16. gr. laga um almannatryggingar er kveðið á um útreikning og endurreikning Tryggingastofnunar á tekjutengdum lífeyristryggingum og segir þar í 7. mgr.:

„Eftir að endanlegar upplýsingar um tekjur bótagreiðsluárs liggja fyrir við álagningu skattyfirvalda á opinberum gjöldum skal Tryggingastofnun ríkisins endurreikna bótafjárhæðir á grundvelli tekna samkvæmt þessari grein.“

Tryggingastofnun ber því lögbundna skyldu til að endurreikna bótafjárhæðir bótagreiðsluárs eftir að álagning skattyfirvalda á opinberum gjöldum hefur farið fram. Við endurreikning á tekjutengdum bótagreiðslum kæranda á árinu 2013 reiknaðist stofnuninni að bætur hefðu verið ofgreiddar um  X kr. á árinu 2013 að teknu tilliti til staðgreiðslu skatta.

Kærandi fékk ofgreiddar bætur þar sem tekjuforsendur Tryggingastofnunar við útreikning og greiðslu bótanna voru ekki í samræmi við upplýsingar úr skattframtali. Kærandi hafði ekki upplýst stofnunina um söluhagnað sem tilgreindur var á skattframtali vegna tekjuársins 2013. Eins og áður greinir ber stofnunin lögbundna skyldu til að innheimta ofgreiddar bætur. Ekki er deilt um réttmæti endurkröfunnar í máli þessu heldur snýst ágreiningur um synjun stofnunarinnar á beiðni kæranda um niðurfellingu kröfunnar að fullu.

Í 11. gr. reglugerðar um útreikning, endurreikning og uppgjör tekjutengdra bóta og vistunarframlags frá Tryggingastofnun ríkisins, nr. 598/2009, er að finna heimild til undanþágu frá endurgreiðslukröfu vegna ofgreiddra bóta:

„Þrátt fyrir að endurreikningur samkvæmt III. kafla leiði í ljós að bætur hafi verið ofgreiddar er heimilt að falla frá endurkröfu að fullu eða að hluta ef alveg sérstakar aðstæður eru fyrir hendi. Skal þá einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann var í góðri trú um greiðslurétt sinn.“

Reglugerðarákvæðið heimilar undanþágu frá endurkröfu í tilvikum alveg sérstakra aðstæðna. Við mat á því hvort aðstæður séu sérstakar skal einkum litið til fjárhagslegra og félagslegra aðstæðna bótaþega og þess hvort hann hafi verið í góðri trú þegar hann tók við hinum ofgreiddu bótum. Tryggingastofnun hefur fallist á að um sérstakar aðstæður sé að ræða í tilviki kæranda sem hafi réttlætt niðurfellingu endurkröfunnar að hluta.

Í máli þessu byggir kærandi beiðni um niðurfellingu kröfunnar að mestu leyti á því að hún telur hana óréttláta þar sem hagnaður vegna sölu bústaðar hafi farið upp í kaup á nýrri íbúð. Einnig vísar hún til erfiðra fjárhagslegra aðstæðna.

Úrskurðarnefnd almannatrygginga lítur til þess við úrlausn þessa máls að bætur sem kærandi fær greiddar frá Tryggingastofnun eru tekjutengdar og bera bótaþegar lögbundna skyldu til að greina frá tilfallandi tekjum á bótagreiðsluári, sbr. þágildandi 52. gr. laga um almannatryggingar, sbr. nú 39. gr. laganna. Gögn málsins bera með sér að kærandi hafi ekki greint Tryggingastofnun réttilega frá tekjum sem hún hafði á árinu 2013 þar sem hún upplýsti ekki um söluhagnað vegna sölu á sumarbústað en um er að ræða tekjustofn sem hefur áhrif á bótaréttindi.

Kærandi hefur greint frá því að hún búi við erfiðar fjárhagslegar aðstæður. Í málinu liggja fyrir upplýsingar um aðstæður kæranda, þ.á m. um eignir, skuldir, mánaðarlega innkomu og útgjöld. Þá liggur fyrir að Tryggingastofnun hefur dreift eftirstöðvum endurkröfunnar á 36 mánuði og mánaðarleg greiðsla því X kr. Úrskurðarnefnd telur ekki tilefni til að gera athugasemdir við mat Tryggingastofnunar um að niðurfelling að hluta hafi verið hæfileg þegar litið er heildstætt á mál þetta. Þar að auki telur úrskurðarnefnd með hliðsjón af gögnum málsins og þeirri staðreynd að endurkröfunni hefur verði dreift að hún sé ekki íþyngjandi fyrir kæranda. Þá telur úrskurðarnefnd að ekkert annað komi fram í gögnum málsins sem gefi til kynna að um sérstakar aðstæður sé að ræða í tilviki kæranda. Úrskurðarnefnd hefur einnig hliðsjón af því við úrlausn þessa máls að samkvæmt meginreglu skal stofnunin innheimta ofgreiddar bætur og ber að túlka undantekningu frá þeirri meginreglu þröngt samkvæmt almennum lögskýringarreglum.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta beri ákvörðun Tryggingastofnunar um að fella niður X kr. af endurkröfu á hendur kæranda vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að fella niður X kr. af endurkröfu á hendur A, vegna ofgreiddra bóta á árinu 2013 er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur