Mál nr. 25/2015

Miðvikudaginn 11. mars 2015

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

ÚRSKURÐUR

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Guðmundur Sigurðsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 21. janúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Sótt var um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi  með umsókn, dags. 6. janúar 2015. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2015, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að heimilt sé að samþykkja öryggiskallkerfi fyrir einstakling sem sé svo sjúkur að honum sé nauðsyn á slíkri þjónustu og að jafnaði skuli hann búa einn. Greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóms/skaða, sem hafi í för með sér lömum eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma. Þá segir að upplýsingar í umsókn kæranda hafi ekki gefið tilefni til samþykktar en málið verði tekið upp að nýju ef frekari upplýsingar berast.  

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„A er öryrki. Hún liggur nú á Lsp. Fossvogi og fer í beinu framhaldi þar á Landakot á 5 daga deild, í nokkrar vikur. Í framhaldi af því hefur hún verið samþykkt á dagdeild í B. Hún býr ein og við erum að reyna að gera henni kleift að búa áfram ein. A hefur verið mjög máttfarin og hefur lent í því í þrígang að detta á nóttunni og vegna máttleysis hefur hún ekki getað staðið upp eða komist í síma. Hún hefur því legið á gólfinu þar til við börnin hennar komum við næsta dag. Hræðilegar aðstæður og hún verður að hafa hnapp til að geta kallað eftir aðstoð.“

Með bréfi, dags. 26. janúar 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Greinargerð dags. 5. febrúar 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„Með bréfi, dagsettu 26. janúar s.l. óskar úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar A, um öryggishnapp. Hjálpartækjamiðstöð gerir greinargerð þessa fyrir hönd stofnunarinnar.

Áðurnefndri umsókn var synjað 19. janúar sl. á grundvelli reglugerðar nr. 1155/20013 með síðari breytingum um styrki vegna hjálpartækja. Reglugerðin er sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerðin kveður því endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við.  Jafnframt kemur fram í 9. gr. reglugerðarinnar að sækja þarf um styrk til kaupa á hjálpartæki áður en fest eru kaup á því.

Í fylgiskjali með reglugerðinni, í kafla 21 51 Viðvörunarkerfi, 1. tl., segir:

[Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn eða samvistaraðili er af heilsufarsástæðum ófær um að veita aðstoð, vinnur utan heimilis fullan vinnudag eða er orðinn 67 ára. Frá skilyrðinu um að umsækjandi búi einn má víkja ef umsækjandi býr við svo mikla fötlun að hann getur ekki hringt í síma/farsíma. Svo og þegar einstaklingur sem býr með öðrum sem er alvarlega veikur og er lífsnauðsynlega háður öndunarvél eða er með alvarlegan hjarta- og æðasjúkdóm og fellur undir áhættuhóp um sérstök viðbrögð við neyðarboði, sbr. 2. lið hér að neðan. Greiðsluþátttaka er til allt að þriggja ára í senn. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/ skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma.

Í umsókn um öryggishnapp kemur fram að A sé greind með þunglyndi og ótilgreindan áverka (ICD T14,9) auk þess sem hún sé óstöðug til gangs. Við vinnslu umsóknar voru eldri gögn í vörslu SÍ og TR skoðuð aftur til ársins 1993 en þar komu ekki fram upplýsingar sem skýra máttleysi eða falla undir „miðtaugakerfissjúkdóma/ skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlegra hjarta- og lungnasjúkdóma.“

A fékk nýlega samþykkta göngugrind, en hefur enn ekki fengið hana afhenta. Búast má við að göngugrindin muni mæta þörfum hennar, auki umtalsvert öryggi hennar og dragi verulega úr fallhættu.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 5. febrúar 2015, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi.

Í kæru til úrskurðarnefndar er greint frá því að kærandi sé nú inniliggjandi á stofnun og komi til með að vera það um tíma. Hún búi ein og hafi verið mjög máttfarin. Hún hafi í þrjú skipti dottið að nóttu til og ekki getað staðið upp vegna máttleysis. Hún hafi því legið á gólfinu þar til börnin hennar hafi komið næsta dag.

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í umsókn kæranda hafi komið fram að kærandi sé greind með þunglyndi og ótilgreindan áverka auk þess sé hún óstöðug til gangs. Við vinnslu málsins hafi eldri gögn stofnunarinnar og Tryggingastofnunar ríkisins verið skoðuð aftur til ársins 1993 en þar hafi ekki komið fram upplýsingar sem skýri máttleysi eða falli undir miðtaugakerfissjúkdóma/skaða, sem hafi í för með sér lömum eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.

Ágreiningur í máli þessu snýst um að Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á öryggiskallkerfi. Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja, nr. 1155/2013, hefur verið sett með framangreindri lagastoð.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint:

,,Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Löggjafinn hefur falið stjórnvöldum að setja reglur um það til hvaða hjálpartækja kostnaðarþátttaka nær og hvaða skilyrði þarf að uppfylla til að fá aðstoð. Hefur það verið gert með fyrrnefndri reglugerð nr. 1155/2013. Í fylgiskjali með reglugerðinni er listi yfir hjálpartæki sem greiðsluþátttaka Sjúkratryggingar Íslands nær til. Undir flokk 2151 falla viðvörunarkerfi en þar segir í 1. tölul.:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í kaupum á þjónustu viðurkenndrar vaktstöðvar fyrir einstakling sem er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn […]. Greiðsluþátttaka getur verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/ skaða, sem hafa í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma.“

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 19. janúar 2015, var umsókn kæranda um greiðsluþátttöku synjað. Í bréfinu kemur fram að umsóknin falli ekki undir reglur sjúkratrygginga um hjálpartæki og greiðsluþátttaka því ekki heimil. Í bréfinu er síðan tekinn upp úr áðurnefndu fylgiskjali framangreindur 1. tölul. í lið 2151.

Í 1. tölul. í flokki 2151 fylgiskjalsins segir að greiðsluþátttaka sé heimil í tilvikum þar sem einstaklingur er svo sjúkur að honum er nauðsyn á slíkri þjónustu og býr einn. Þá segir að greiðsluþátttaka geti verið vegna miðtaugakerfissjúkdóma/ skaða, sem hafi í för með sér lömun eða flog, eða alvarlega hjarta- og lungnasjúkdóma. Úrskurðarnefnd fær ekki ráðið að um sé að ræða tæmandi talningu á sjúkdómum sem geti heimilað greiðsluþátttöku og því beri að líta til alvarleika ástands umsækjenda í hverju máli fyrir sig.

Í 3. gr. reglugerðar er fjallað nánar um styrki vegna hjálpartækja þar sem segir að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í einhverjum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Í umsókn kæranda, útfylltri af lækni, segir að kærandi sé með langvarandi þunglyndissjúkdóm og síðastliðna mánuði hafi verið vaxandi slappleiki, ellihrumleiki og óstöðugleiki við gang. Einnig segir að ættingjar hafi komið að henni ósjálfbjarga á gólfi. Þá segir að með hjálpartækinu sé verið að gera kæranda kleift að búa áfram ein. Úrskurðarnefnd telur gögn málsins bera með sér að ástand kæranda sé slæmt og fari versnandi. Þá hafi hún ítrekað dottið án þess að geta bjargað sér sjálf en hún býr ein. Þá kemur fram að kærandi geti ekki gengið án göngugrindar. Með hliðsjón af því sem að framan hefur verið rakið telur úrskurðarnefnd að nauðsyn kæranda fyrir hjálpartækið liggi ljós fyrir í öryggisskyni.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á öryggiskallkerfi skuli felld úr gildi. Greiðsluþátttaka er samþykkt.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á öryggiskallkerfi er felld úr gildi og greiðsluþátttaka samþykkt.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður