Mál nr. 34/2015

Miðvikudaginn 27. maí 2015

34/2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 28. janúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt gögnum málsins að kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. apríl 2013. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. apríl 2013, var kæranda tilkynnt um að stofnunin teldi ekki tímabært að taka afstöðu til örorku hans þar sem endurhæfing hefði ekki verið fullreynd og umsókn yrði metin út frá rétti til endurhæfingarlífeyris. Þá var óskað eftir því að kærandi legði fram endurhæfingaráætlun. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 3. júlí 2013. Með umsókninni fylgdi læknisvottorð B, dags. 1. júlí 2013, þar sem segir að kærandi geti ekki fengið þjónustu frá VIRK vegna þess að hann sé enn óvinnufær og að hann þurfi lengri tíma til að ná heilsu á ný eftir slys sem hann varð fyrir. Með örorkumati frá 8. október 2013 var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. ágúst 2013 til 31. október 2017. Þann 14. október 2013 barst Tryggingastofnun læknisvottorð B sem stofnunin leit á sem beiðni um afturvirkar greiðslur. Tryggingastofnun synjaði þeirri beiðni. Sú ákvörðun var endurskoðuð af hálfu Tryggingastofnunar en með bréfi, dags 22. janúar 2015, var kæranda á ný synjað um afturvirkar greiðslur með þeim rökum að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en örorkumat frá 8. október 2013 hafi tekið gildi.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir svo:

„Þann 6. nóvember 2014 fékk ég bréf þess efnis að, vegna höfnunar sem ég hef fengið áður á umsóknum mínum hjá Tryggingastofnun til greiðslna örorkulífeyris aftur í tímann, gæti ég nú vegna breyttra laga sótt um að mál mitt yrði endurskoðað.

Þann 22. janúar fékk ég úrskurð úr því endurmati sem hljóðaði sem svo að ég ætti ekki rétt á greiðslu örorkulífeyris aftur í tímann.

Ég er ekki ánægður með þann úrskur þar sem ég hef verið óvinnufær með öllu síðan 3.09.2012 samkvæmt öllum læknisvottorðum sem ég hef framvísað í mínu máli við Tryggingastofnun en ekki fengið örorkulífeyri fyrr en 1.08.2013.

Bið mín eftir örorkulífeyri voru því 11 mánuðir og umsóknum mínum um greiðslur aftur í tímann, eða frá og með þeim degi sem ég varð óvinnufær, hafa ítrekað verið hafnað.

Ég óska hér með eftir því að öll mín samskipti við Tryggingastofnun ásamt gögnum sem ég hef framvísað þar verði tekin til skoðunnar út frá þessum úrskurði og réttur minn endurmetinn.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins með bréfi, dags. 30. janúar 2015. Í greinargerð stofnunarinnar, dags. 27. febrúar 2015, segir svo:

„1. Kæruefni

Kært er örorkumat Tryggingastofnunar þann 22. janúar 2015.

2. Lög og reglur

Örorkulífeyrir greiðist skv. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007, þeim sem eru metnir til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins metur örorku þeirra sem sækja um örorkubætur. 

Heimilt er að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og  7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Örorkustyrkur greiðist skv. 19. gr. almannatryggingalaga þeim sem skortir a.m.k. helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats er fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

3. Málavextir

Umsókn um örorku barst þann 4. apríl 2013. Einnig bárust svör við spurningalista með sömu dagsetningu og sömu stimplun. Fyrir lágu upplýsingar um  menjar slyss í september 2012 og fjölefnafíkn. Ekki þótti tímabært að taka afstöðu til örorku en með bréfi, dags. 10. apríl 2013, var kæranda bent á að leggja fram endurhæfingaráætlun. (Það bréf var endursent Tryggingastofnun með skýringunni: Farinn) Engin endurhæfingaráætlun barst en aftur kom læknisvottorð, að mestu samhljóða hinu fyrra en dags. 15. maí.2013.  Ekki var aðhafst frekar í málinu og var það í samræmi við bréfið frá 10. apríl 2013.

Þann 1. júlí 2013 barst nýtt læknisvottorð sem að ráða mátti af að endurhæfing væri ekki líkleg til að auka vinnufærni að sinni. Því kom til örorkumats. Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru uppfyllt og var örorka metin frá 1. degi næsta mánaðar eftir að umsókn barst eða 1. ágúst 2013 til 31. október 2017.

Þann 14. október 2013 barst erindi/læknisvottorð sem litið var á sem umsókn um afturvirkar greiðslur. Eftir skoðun máls í Tryggingastofnun þóttu ekki rök fyrir að meta aftur í tímann.

Í framhaldi af nýlegum álitum umboðsmanns Alþingis var kæranda sent bréf þar sem honum var bent á að möglegt væri að hann ætti rétt á örorkulífeyri lengra aftur í tímann en hann hafði fengið greitt áður. Kærandi sendi inn erindi þess efnis að málið yrði tekið til endurskoðunar og var slíkt gert.

Niðurstaða Tryggingatofnunar var sú að fyrri ákvörðun stofnunarinnar stóð óbreytt og var kæranda tilkynnt um niðurstöðuna með bréfi dags. 22. janúar sl. Sú ákvörðun hefur nú verið kærð.

4. Gögn málsins

Við örorkumat er byggt á þeim gögnum sem liggja fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 8. október 2013, lágu fyrir læknisvottorð B, dags. 15. maí 2013 og 1. júlí sama ár, svör við spurningalista, dags. 3. júlí 2013, skoðunarskýrsla, dags. 25. september 2013, og umsókn, dags. 3. júlí 2013. Sömu gögn lágu fyrir þann 22. janúar 2015.

5. Örorkumatið

Við matið er stuðst við staðal Tryggingastofnunar en honum er skipt í tvo hluta líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þarf umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða 10 stig í þeim andlega, þó nægir að umsækjandi fái 6 stig í hvorum hluta fyrir sig.

Í gögnum málsins komu fram upplýsingar um menjar slyss og fjöllyfjafíkn. Ráða mátti af yngra læknisvottorðinu að endurhæfing væri ekki líkleg til að auka vinnufærni að sinni. Því kom til örorkumats. 

Skilyrði staðals um hæsta örorkustig voru uppfyllt og var örorka metin frá 1. degi næsta mánaðar eftir að umsókn barst eða 1. ágúst 2013 til 31. október 2017.

Mál kæranda var tekið til endurskoðunar með tilliti til upphafstíma.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 22 janúar 15 var horft til þess að í upphafi þótti ekki tímabært að meta örorku heldur skoða mál kæranda með tilliti til endurhæfingar og ekki lá fyrir að endurhæfing væri fullreynd fyrr en matið tók gildi. 

Því þótti ekki grundvöllur fyrir að meta aftur í tímann og fyrra mat stóð óbreytt, það er örorkulífeyrir (75% örorka) 1. ágúst 2013 til 31. október 2017.

6. Niðurstaða

Eins og fram hefur komið þá er Tryggingastofnun heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og  7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007.

Það var mat stofnunarinnar að það hafi ekki verið tímabært fyrr en með nýju læknisvottorði þann 1. júlí 2013 að meta kæranda til örorku. Tryggingastofnun telur að sú niðurstaða sé í samræmi við gögn málsins og heimildir Tryggingastofnunar skv. lögum um almannatryggingar og félagslega aðstoð.“

Greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins var send kæranda með bréfi, dags. 27. febrúar 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða gögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris.

Í kæru til úrskurðarnefndar segir að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 3. september 2012. Það komi fram í öllum læknisvottorðum sem hann hafi framvísað í málinu en samt hafi hann ekki fengið greiddan örorkulífeyri fyrr en frá 1. ágúst 2013. Hann hafi því þurft að bíða í 11 mánuði eftir örorkulífeyri og umsóknum hans um greiðslur aftur í tímann hafi ítrekað verið hafnað.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að Tryggingastofnun sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Það hafi verið mat stofnunarinnar að ekki hafi verið tímabært að meta kæranda til örorku fyrr en með nýju læknisvottorði þann 1. júlí 2013. Tryggingastofnun telji að sú niðurstaða sé í samræmi við gögn málsins og heimildir Tryggingastofnunar samkvæmt lögum um almannatryggingar og félagslega aðstoð.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar er skylt að sækja um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 2. málsl. 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 2. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta berast Tryggingastofnun.

Umsókn um örorkulífeyri og læknisvottorð er forsenda þess að örorkumat sé gert. Úrskurðarnefnd telur að móttaka viðkomandi gagna hjá Tryggingstofnun sé því málefnalegt viðmið þegar upphafstími örorkumats er ákvarðaður. Að mati nefndarinnar er einungis heimilt að greiða bætur allt að tvö ár aftur í tímann frá því að gögn bárust, sbr. 2. mgr. 53. gr. almannatryggingalaga, þegar það liggur fyrir að skilyrði 75% örorkumats hafi verið uppfyllt allt að tveimur árum áður en gögn bárust. Engin heimild er til þess að greiða bætur lengra en tvö ár aftur í tímann.

Í máli þessu sótti kærandi um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn, dags. 4. apríl 2013. Kæranda var synjað um örorkulífeyri með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. apríl 2013, á þeim grundvelli að endurhæfing hefði ekki verið fullreynd. Kærandi sótti um örorkulífeyri á ný með umsókn, dags. 3. júlí 2013. Með umsókninni fylgdi læknisvottorð B, dags. 1. júlí 2013, þar sem segir að kærandi geti ekki fengið þjónustu frá X vegna þess að hann sé enn óvinnufær og að hann þurfi lengri tíma til að ná heilsu á ný eftir slys sem hann varð fyrir. Í framhaldinu fór fram mat á örorku kæranda. Með örorkumati frá 8. október 2013 var kæranda metinn örorkulífeyrir frá 1. ágúst 2013 til 31. október 2017. Kærandi er ósáttur við upphafstíma matsins og óskar eftir að fá greiddan örorkulífeyri aftur í tímann.

Tryggingastofnun ríkisins synjaði kæranda um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en framangreint örorkumat tók gildi. Úrskurðarnefnd almannatrygginga telur að ekki verði ráðið af gögnum málsins að endurhæfing hafi verið reynd í tilviki kæranda. Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af gögnunum að Tryggingastofnun hafi lagt framangreint læknisvottorð B til grundvallar og fallist á að kærandi væri ekki fær um að stunda endurhæfingu. Því hafi hann verið metinn til örorku þann 8. október 2013. Með hliðsjón af framangreindu fellst úrskurðarnefnd almannatrygginga ekki á það mat Tryggingastofnunar ríkisins að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd fyrr en þann 1. ágúst 2013. Að mati úrskurðarnefndar er Tryggingastofnun því ekki heimilt að synja kæranda um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris á framangreindum grundvelli.

Að öllu framangreindu virtu telur úrskurðarnefnd almannatrygginga að ekki verði hjá því komist að fella ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins úr gildi og vísa málinu aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um afturvirkar greiðslur örorkulífeyris er hrundið. Málinu er vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F. h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður