Mál nr. 64/2015

Fimmtudaginn 23. júlí 2015

64/2015

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

ÚRSKURÐUR

 Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson hrl., Ludvig Guðmundsson læknir og Þuríður Árnadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 13. febrúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn hans um styrk til kaupa á hjálpartækjum.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Sótt var um styrk til kaupa á glugga- og dyraopnurum/lokurum og fjarstýrikerfi með umsókn, dags. 25. nóvember 2014. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2015, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að hún falli ekki undir reglur stofnunarinnar um hjálpartæki. Í bréfinu segir að fjarstýrðir dyraopnarar séu greiddir fyrir þá sem séu alvarlegra fatlaðir og ráði ekki við að opna/loka dyrum og séu að jafnaði einir á ferð. Þá segir að gluggaopnarar séu að jafnaði greiddir fyrir þá sem búi einir og þurfi þá vegna skertrar færni.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„A er Xára gamall maður sem býr ásamt sambýliskonu sinni í 4 herbergja íbúð á 4. hæð í lyftublokk. A er með langvinna lungnateppu til margar ára og hefur farið mjög mikið aftur síðastliðin ár. Hann er alfarið háður súrefni við allar athafnir daglegs lífs. Sambýliskona hans aðstoðar hann eftir getu en hún er slæm til heilsunnar eftir bílslys árið 2007. Á síðasta ári datt hann og lærbrotnaði og hefur honum farið mikið aftur og er hann núorðið alfarið bundinn við hjólastól sem er rafknúinn.

Eins og staðan er í dag er hann mjög bundinn við aðstoð annarra með að opna og loka hurðum þar sem það er erfitt fyrir hann að koma stólnum að hurðunum. Hann kemst t.d. ekki einn til að svara dyrabjöllu eða niður í bílakjallara vegna þessa þar sem hann þarf að fara í gegnum útidyrahurð til þess. Eins er mjög slæmt þegar hann er einn heima og getur ekki haft hurðina læsta þar sem hann á erfitt með að standa upp og opna hurðina ef einhver skildi koma á meðan. Sama saga er með glugga í stofu þar sem hann er með öndunarfærasjúkdóm og er mjög viðkvæmur þá verður hann að geta opnað/lokað glugganum eftir þörfum. Undanfarið hefur verið nokkuð um mengun vegna eldgossins og þá þarf hann að geta lokað glugganum þó svo að hann sé einn heima. Sem dæmi um viðkvæmni í öndunarfærum þá þolir hann ekki lengur að einstaklingur með ilmvatn/rakspíra komi og sinni honum. Því er mjög mikilvægt að hann geti stjórnað þessum hlutum og er stór hluti af sjálfstæði hans.“

Með bréfi, dags. 4. mars 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands vegna kærunnar. Greinargerð, dags. 12. mars 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„Með bréfi, dagsettu 4, mars s.l. óskar úrskurðarnefnd almannatrygginga eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands (SÍ) vegna kvörtunar á afgreiðslu umsóknar A, um gluggaopnara/-lokara, dyraopnara/-lokara og tilheyrandi fjarstýringum. Hjálpartækjamiðstöð gerir greinargerð þessa fyrir hönd stofnunarinnar.

Áðurnefndri umsókn var synjað með bréfi Hjálpartækjamiðstöðvar dags. 16. janúar 2015 á grundvelli reglugerðar heilbrigðisráðuneytis nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja með síðari breytingum. Reglugerðin er sett skv. ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar. Í ákvæðinu segir að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skuli m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerðin kveður því endanlega á um hvaða hjálpartæki er unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það á við. Jafnframt kemur fram í 9. gr. reglugerðarinnar að sækja þarf um styrk til kaupa á hjálpartæki áður en fest eru kaup á því.

Í fylgiskjali með reglugerðinni, í kafla 1821 um dyra- og gluggaopnarar-/lokara: „Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni.“

A fékk samþykktan rafmagnshjólastól vegna alvarlegs lungnasjúkdóms sem gerir það að verkum að hann, eðli málsins samkvæmt, á erfitt með að keyra sig áfram með handafli um skemmri eða lengri vegalengd. Hann ætti hins vegar að hafa líkamlega færni til að standa upp úr stólnum og opna og loka hurðum og gluggum eftir því sem við á. Að auki er rafmagnshjólastóllinn hans bæði með stillingu á sætishalla (tilti) og hæðarstillingu sem sparar honum verulega orkuna við að standa upp enda þarf hann þá ekki að nýta vöðvaafl í sama mæli og ella við að komast í standstöðu. Þetta ásamt það að nýta sér aðferðir orkuparandi vinnuaðferða ætti að gera honum kleift að opna/loka hurðum/gluggum á þeim slæmu dögum sem óhjákvæmilega fylgja lungnasjúkdómnum. Við þetta má bæta að A býr ásamt konu sinni sem ekki er útivinnandi. Í því sambandi er vísað til niðurstöðu úrskurðarnefndar í máli nr. 350/2013.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 13. mars 2015, og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um styrk til kaupa á glugga- og dyraopnurum/lokurum og fjarstýrikerfi.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hann sé með langvinna lungnateppu til margra ára og hafi farið mjög aftur síðastliðin ár. Hann sé alfarið háður súrefni, hafi lærbrotnað á síðasta ári og sé nú alfarið bundinn rafknúnum hjólastól. Eiginkona hans aðstoði hann eftir bestu getu en hún sé slæm til heilsunnar eftir bílslys. Kærandi sé bundinn aðstoð annarra með að opna og loka hurðum þar sem erfitt sé fyrir hann að koma stólnum að hurðum. Til að mynda komist hann ekki einn til að svara dyrabjöllu eða niður í bílakjallara. Þá verði hann að geta opnað og lokað gluggum eftir þörfum vegna sjúkdóms hans.   

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi fengið samþykkta greiðsluþátttöku vegna rafmagnshjólastóls. Stofnunin telur hins vegar að kærandi hafi líkamlega færni til að standa upp úr stólnum til að opna og loka hurðum og gluggum eftir þörfum. Þar að auki sé hjólastóllinn bæði með stillingu á sætishalla og hæðarstillingu sem spari honum verulega orku við að standa upp enda þurfi hann þá ekki að nýta vöðvaafl í sama mæli og ella við að komast í standstöðu. Þá sé kærandi ekki búsettur einn en kona hans sé ekki útivinnandi.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar, nr. 112/2008, taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti. Reglugerð um styrki vegna hjálpartækja, nr. 1155/2013, hefur verið sett með framangreindri lagastoð. Ágreiningur í máli þessu snýst um að Sjúkratryggingar Íslands hafa synjað kæranda um greiðsluþátttöku vegna kaupa á opnara/lokara á glugga í stofu, þriggja opnara/lokara á hurðir til að komast úr íbúðinni og fjarstýringu á ljós í svefnherbergi og á gangi.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið nánar skilgreint:

,,Hjálpartæki er tæki sem ætlað er að draga úr fötlun, aðstoða fatlaða við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Hjálpartækið verður jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.“

Löggjafinn hefur falið stjórnvöldum að setja reglur um það til hvaða hjálpartækja kostnaðarþátttaka nær og hvaða skilyrði þarf að uppfylla til að fá aðstoð. Hefur það verið gert með fyrrnefndri reglugerð nr. 1155/2013. Í fylgiskjali með reglugerðinni er listi yfir hjálpartæki sem greiðsluþátttaka Sjúkratryggingar Íslands nær til. Undir flokk 1821 falla dyra- og gluggaopnarar/lokarar en þar koma eftirfarandi skilyrði fram:

„Fjarstýrðir dyraopnarar að íbúð/húsnæði eru greiddir fyrir þá sem eru alvarlega fatlaðir og ráða ekki við að opna/loka dyrum og eru að jafnaði einir á ferð. Gluggaopnarar eru að jafnaði greiddir fyrir þá sem búa einir og þurfa þeirra með vegna skertrar færni.“

Vísað er til þessara skilyrða í bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 16. janúar 2015, þar sem greiðsluþátttöku er synjað.

Í umsókn kæranda koma fram upplýsingar um að hann sé með lungnaþembusjúkdóm sem fari versnandi. Kærandi sé háður súrefni við allar athafnir daglegs lífs og sé því mjög orkulítill og mæðist við það eitt að tala. Þá sé staða kæranda þannig að hann sé algjörlega háður sambýliskonu hans við að komast inn og út úr íbúðinni og opna/loka glugga í stofu þar sem rafmagnsstóll hans komist ekki þar að. Í umsókninni kemur fram að sótt sé um greiðsluþátttöku í þeim tilgangi að létta álagi af sambýliskonu kæranda og þannig að hann geti verið einn heima. Í viðbótarrökstuðningi við umsóknina segir meðal annars að kærandi þurfi verulega langan tíma til að jafna sig eftir hvert skipti sem hann hefur staðið upp og vilji fremur nýta kraftana til að komast á salerni eða til að geta fært sig úr hjólastól yfir í sófa. Einnig segir að kærandi þurfi dyraopnara/lokara til þess að geta farið einn á bílnum. Þá segir í kæru að vegna viðkvæmni kæranda í öndunarfærum þoli hann illa mengun vegna eldgossins og þurfi því að geta lokað glugga eftir þörfum.

Í gögnum málsins liggur fyrir greinargerð sjúkraþjálfara um heilsufarslegt ástand kæranda, dags. 9. febrúar 2015. Þar koma fram upplýsingar um að kærandi sé viðkvæmur fyrir sýkingum og veikist reglulega. Í þeim tilvikum sem hann veikist geti hann nánast ekkert gengið. Hann sé oftast um tvær vikur að ná sér eftir veikindi og sé þá góður í þrjár til fjórar vikur áður en hann veikist aftur. Þá segir að heilsufar hans fari versnandi.

Í  tölulið 1821 í áðurnefndu fylgiskjali segir að greiðsluþátttaka sé heimil vegna dyraopnara í tilvikum þar sem umsækjendur eru alvarlega fatlaðir og ráði ekki við að opna/loka dyrum og séu að jafnaði einir á ferð. Samkvæmt framangreindum upplýsingum um heilsufar kæranda telur úrskurðarnefnd ljóst að hann búi við alvarlega fötlun. Einnig telur úrskurðarnefnd gögn málsins bera með sér að kærandi ráði ekki við að opna og loka hurðum til þess að komast út, að minnsta kosti ekki í öllum tilvikum. Fram kemur í gögnum málsins að kærandi sé algerlega háður sambýliskonu hans um að komast inn og út úr íbúðinni. Sótt er um greiðsluþátttöku fyrir hjálpartækið í þeim tilgangi að létta álagi af sambýliskonu kæranda og til að hann geti komist út í tilvikum þar sem hann sé einn heima. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd skilyrði hjálpartækisins fullnægt í máli þessu.

Í  tölulið 1821 í áðurnefndu fylgiskjali segir að greiðsluþátttaka sé að jafnaði heimil vegna gluggaopnara í tilvikum þar sem umsækjendur búa einir og þurfa þeirra vegna skertrar færni. Ljóst er í máli þessu að kærandi uppfyllir ekki skilyrði um að búa einn. Þar að auki telur úrskurðarnefnd að ekki hafi verið sýnt fram á nauðsyn þess að kærandi hafi hjálpartækið vegna mengunar af eldgosi en í því ljósi telur nefndin jafnframt hafa þýðingu að kærandi er ekki búsettur einn og getur notið aðstoðar við að opna/loka glugga. Að framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna gluggaopnara.  

Kærandi sótti einnig um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á fjarstýrikerfi á ljós í svefnherbergi og á gangi. Stofnunin synjaði umsókn kæranda þar um á þeirri forsendu að hún falli ekki undir reglur stofnunarinnar um hjálpartæki. Samkvæmt lið 241203 í fylgiskjali reglugerðar nr. 1155/2013 er greiðsluþátttaka 100% vegna fjarstýrikerfis. Til þess að greiðsluþátttaka sé heimil þurfa skilyrði hjálpartækisins að vera uppfyllt, þ.á m. um að það teljist nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs, sbr. 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar. Samkvæmt gögnum málsins var sótt um hjálpartækið í þeim tilgangi að létta álagi af sambýliskonu kæranda. Úrskurðarnefnd telur hins vegar að hjálpartækið sé ekki nauðsynlegt í því tilliti. Þegar af þeirri ástæðu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að staðfesta synjun Sjúkratrygginga Íslands um greiðsluþátttöku vegna fjarstýrikerfis.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar að samþykkja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands vegna kaupa á dyraopnurum/lokurum. Synjun stofnunarinnar um greiðsluþátttöku vegna kaupa á gluggaopnurum/lokurum og fjarstýrikerfis er hins vegar staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn A, um styrk til kaupa á gluggaopnurum/lokurum og fjarstýrikerfis er staðfest. Samþykkt er greiðsluþátttaka vegna þriggja dyraopnara/lokara.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson formaður