Mál nr. 65/2015

Miðvikudaginn 12. ágúst 2015

65/2015

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

ÚRSKURÐUR

 Mál þetta úrskurða Guðmundur Sigurðsson læknir, Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur og Þorsteinn Magnússon lögfræðingur.

Með kæru, dags. 23. febrúar 2015, kærir A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri.   

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru eftirfarandi samkvæmt málsgögnum. Með umsókn, dags. 21. október 2014, sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins. Með umsókninni fylgdi vottorð læknis, dags. 31. október 2014, og endurhæfingaráætlun Virk starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 29. ágúst 2014, þar sem tímabil endurhæfingar var tilgreint frá 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Tryggingastofnun ríkisins óskaði eftir að kærandi legði fram staðfestingu vinnuveitanda um starfshlutfall með bréfi, dags. 12. nóvember 2014. Umbeðin gögn bárust stofnuninni 16. janúar 2015. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 30. janúar 2015, var umsókn kæranda synjað á þeirri forsendu að kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu á því tímabili sem sótt hafi verið um greiðslur vegna. Í bréfinu var tekið fram að kærandi hafi farið í sjúkraþjálfun í sex skipti á tímabilinu frá september 2014 til desember 2014.

Í rökstuðningi fyrir kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir:

„Undirrituð sendi umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 0.1.09 – 31.03.2015, nýverið kom synjun á umsóknina. Þar sem talið var að undirrituð hefði ekki sinnt endurhæfingunni sem skildi á því tímabili sem sótt var um. Hef ég mætt í sjúkraþjálfun þegar sjúkraþjálfarinn hefur verið með viðveru á B en þar 1x í viku eins og lagt var upp með í áætlun. Einhver skipti hafa þó dottið upp fyrir m.a. vegna veikinda barna bæði hjá mér og sjúkraþjálfaranum sem og vegna ófærðar yfir C. Hef einnig mætt í sal sjúkraþjálfunar á B aðra daga vikunar og gert æfingar. Tel ég því ekki rétt að synja umsókninni vegna ónógrar þátttöku í endurhæfingunni, tel að ég hafi fylgt þeirri áætlun eftir sem send var inn með umsókninni. Geri einnig æfingar heima daglega skv. leiðbeiningum frá sjúkraþjálfara og stunda reglulega hreyfingu. Á þessu tímabili hef ég verið í afleysingarvinnu í matvöruverslunum í þorpinu og verið að vinna þar nokkuð reglulega fram að áramótum. En var ekkert í janúar þar sem búið var fullmönnuð. Er einnig í reglulegu sambandi við ráðgjafa VIRK 1x eða oftar í mánuði eftir þörf. Óskað ég því eftir að synjunin verði tekin til endurskoðunar.“

Með bréfi, dags. 27. febrúar 2015, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins vegna kærunnar. Greinargerð, dags. 25. mars 2015, barst frá stofnuninni þar sem segir:

„1. Kæruefni

Kærð er synjun endurhæfingarlífeyris.

2. Málavextir

Með úrskurði dags. 30.01.2015 var kæranda synjað um endurhæfingarlífeyri. 

3. Lög og reglur

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Lagagreinin hljóðar svo:

Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys.  Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar.  Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007.  Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga.  Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.

4. Gögn málsins

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri þann 30.01.2015 lágu fyrir eftirfarandi gögn:

Umsókn um endurhæfingarlífeyri dags. 21.10.2014, læknisvottorð vegna umsóknar um endurhæfingarlífeyri dags. 31.10.2014 og endurhæfingaráætlun dags. 29.08.2014.  Kæranda var sent bréf með beiðni um staðfestingu á starfshlutfalli frá atvinnurekanda þann 12.11.2014, en vinnuyfirlit – tímaskýrsla frá atvinnurekanda var móttekin í Tryggingastofnun þann 16.01.2015.

5. Mat v. endurhæfingarlífeyris

Mat á endurhæfingu fór fram þann 30.01.2015. Umsókn um endurhæfingarlífeyri var tekin fyrir á fundi endurhæfingarhóps Tryggingastofnunar. Endurhæfingaráætlun gilti fyrir tímabilið frá 01.09.2014 til 31.01.2015.  Í áætlun kom fram að endurhæfing ætti að felast í sjúkraþjálfun einu sinni í viku, æfingum í sal hjá sjúkraþjálfara tvisvar í viku og 50% starfshlutfalli í matvörubúð. Virkni til stuðnings endurhæfingu fólst í æfingum heima tvisvar á dag skv. leiðbeiningum sjúkraþjálfara, daglegum gönguferðum og sundi einu sinni til tvisvar í viku. Einnig átti kærandi eftir 2ja vikna endurkomu á bakdeild í Stykkishólmi sem ekki var komin dagsetning á.

Sjúkraþjálfun: Samkvæmt skráningum hjá Sjúkratryggingum Íslands (SÍ) hafði kærandi sótt sjúkraþjálfun alls sex sinnum á tímabilinu september til desember 2014. Þar sem endurhæfingaráætlun var dags. 29.08.2014 og síðustu gögn í málinu bárust Tryggingastofnun ekki fyrr en 16.01.2015 hringdi starfsmaður Tryggingastofnunar til ráðgjafa VIRK þann 21.01.2015 til að afla upplýsinga um stöðu endurhæfingar kæranda.  Ráðgjafi vísaði í greinargerð sem henni hafði borist frá sjúkraþjálfara þar sem fram kom að kærandi hefði mætt vel í sjúkraþjálfun en ekki sinnt æfingum í tækjasal sem skyldi.  Stafsmaður Tryggingastofnunar upplýsti ráðgjafann um að skv. skráningum SÍ hefði kærandi einungis mætt sex sinnum í sjúkraþjálfun á því tímabili sem sótt var um endurhæfingarlífeyrir fyrir. Ráðgjafi gat ekki svarað hverju það sætti, taldi að einhver skipti hefðu getað fallið niður vegna veikinda eða færðar.

Atvinna: Í staðfestingu frá atvinnurekanda á starfshlutfalli kom fram að kærandi var ekki í 50% starfshlutfalli eins og stóð í áætlun heldur í afleysingarvinnu. Í meðfylgandi vinnuyfirliti – tímaskýrslu frá atvinnurekanda stóð að kærandi hefði unnið ca. 3 – 4 klst. á dag virka daga vikunnar frá 16.09.2014 til 23.10.2014, en eftir það stopult.

Við skoðun máls þóttu því ekki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem kærandi hafði ekki verið að sinna endurhæfingu eins og lagt hafði verið upp með í áætlun og taldist kærandi ekki uppfylla skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007, um félagslega aðstoð. Umsókn var því synjað.

Í kæru óskaði kærandi eftir því að ,,mál hennar yrði endurmetið m.t.t. meðfylgjandi gagna. Þar sem ég hef verið að sinna endurhæfingu skv. þeirri áætlun sem lagt var upp og skv. þeirri þjónustu sem í boði er í minni heimabyggð.“

Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Kærandi átti að vera einu sinni í viku í sjúkraþjálfun og tvisvar í viku í æfingum í tækjasal eða alls þrisvar í viku.  Meðfylgjandi kæru fylgdi bréf frá sjúkraþjálfara og yfirlit yfir mætingar kæranda í sjúkraþjálfun og þjálfun í sal á umbeðnu tímabili. Í upphafi bréfs sjúkraþjálfara stendur „G. hefur frá s.l. hausti mætt fast 1x í viku í sjúkraþjálfun, hefur ekki alltaf greitt fyrir tímana en þá mætt um leið og sjþj er með annan í tækjasal og þannig verið undir eftirliti þjálfara“.

Samkvæmt yfirliti yfir mætingar frá sjúkraþjálfara voru mætingar kæranda eftirfarandi:

September: Tveir tímar í sjúkraþjálfun – engin þjálfun í tækjasal

Október: Einn tími í sjúkraþjálfun – einu sinni í þjálfun í tækjasal

Nóvember: Tvisvar í sjúkraþjálfun – tvisvar í þjálfun í tækjasal

Desember: Einu sinni í sjúkraþjálfun – þrisvar í þjálfun í tækjasal

Janúar: Ekkert í sjúkraþjálfun – einu sinni í þjálfun í tækjasal

Þrátt fyrir að sjúkraþjálfari skrifi að kærandi hafi mætt fast vikulega frá síðastliðnu hausti þá stemmir það alls ekki við yfirlitið, sem fylgdi með kæru, yfir mætingarnar þá mánuði sem sótt var um endurhæfingarlífeyri fyrir.

Kærandi stundaði því ekki þá sjúkraþjálfun og þjálfun í tækjasal eins og lagt hafði verið upp með í áætlun. Auk þess var ekki um að ræða samræmi milli áætlunar og þeirrar endurhæfingar sem kærandi átti að stunda á umbeðnu tímabili þar sem vinnan fólst ekki í 50% starfshlutfalli, heldur afleysingarstarfi sem kærandi vann reglubundið í einn og hálfan mánuð, en síðan stopult.

6. Niðurstaða

Tryggingastofnun telur ljóst að stofnunin hafi afgreitt umsókn kæranda í samræmi við innsenda endurhæfingaráætlun, lög um félagslega aðstoð, lög um almannatryggingar og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga.  Tryggingastofnun telur því ekki ástæðu til þess að breyta þeirri ákvörðun sinni.“

Greinargerðin var send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 14. apríl 2015, og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Mál þetta varðar synjun Tryggingastofnunar ríkisins um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. september 2014 til 31. janúar 2015.

Í kæru til úrskurðarnefndar greinir kærandi frá því að hún hafi mætt í sjúkraþjálfun einu sinni í viku en nokkrir tímar hafi fallið niður vegna ófærðar og veikinda barna bæði kæranda og sjúkraþjálfara. Kærandi hafi mætt í sal sjúkraþjálfunar aðra daga vikunnar og gert æfingar. Einnig  hafi hún gert daglegar æfingar heima fyrir samkvæmt leiðbeiningum sjúkraþjálfara og stundi reglulega hreyfingu. Þá segir að kærandi hafi unnið nokkuð reglulega við afleysingar í matvöruverslun fram að áramótum. Að lokum segir að kærandi hafi verið í sambandi við ráðgjafa X starfsendurhæfingarsjóðs einu sinni eða oftar í mánuði eftir þörfum.  

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að samkvæmt skráningu Sjúkratrygginga Íslands hafi kærandi mætt í sex skipti í sjúkraþjálfun á tímabilinu frá september 2014 til desember 2014. Í greinargerð, sem hafi borist frá ráðgjafa X, segi að kærandi hafi mætt vel í sjúkraþjálfun en ekki sinnt æfingum í tækjasal sem skyldi. Samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi kærandi átt að vera í 50% starfshlutfalli en raunin hafi verið sú að hún hafi unnið við afleysingar. Tímaskýrsla frá vinnuveitanda kæranda hafi sýnt að hún hafi unnið í um það bil þrjár til fjórar klukkustundir á dag á virkum dögum tímabilið 16. september 2014 til 23. október 2014 en unnið stopult eftir það. Þá hafi það verið mat stofnunarinnar að þar sem kærandi hafi ekki sinnt endurhæfingu samkvæmt endurhæfingaráætlun hafi lagaskilyrði endurhæfingarlífeyris ekki verið talin uppfyllt.

Í 7. gr. laga um félagslega aðstoð, nr. 99/2007, er kveðið á um skilyrði sem uppfylla þarf til þess að geta öðlast rétt til endurhæfingarlífeyris. Í 1. málsl. 1. mgr. nefndrar lagagreinar segir að heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18 til 67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Í 2. málsl. sömu málsgreinar segir að greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar og í 3. málsl. að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ágreiningur í máli þessu snýst um hvort skilyrði um að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila, sbr. 3. málsl. 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð, sé uppfyllt í tilviki kæranda á tímabilinu 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Nánar tiltekið snýst ágreiningur um hvort kærandi hafi tekið þátt í þeirri endurhæfingu sem lagt hafi verið upp með samkvæmt endurhæfingaráætlun X starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 29. ágúst 2014, en synjun Tryggingastofnunar byggir á þeirri forsendu að svo hafi ekki verið.

Samkvæmt endurhæfingaráætlun X starfsendurhæfingarsjóðs, dags. 29. ágúst 2014, var endurhæfing kæranda fyrirhuguð á tímabilinu 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Áætlað var að kærandi myndi fara í sjúkraþjálfun einu sinni í viku, daglegar gönguferðir, synda baksund einu sinni til tvisvar í viku, gera æfingar í sal hjá sjúkraþjálfara og heima fyrir samkvæmt leiðbeiningum sjúkraþjálfara auk mánaðarlegra viðtala við ráðgjafa X. Einnig var tekið fram að kærandi væri í 50% starfi hjá matvöruverslun.   

Í bréfi Tryggingastofnunar þar sem kæranda er synjað um endurhæfingarlífeyri er tekið fram að hún hafi mætt í sex skipti í sjúkraþjálfun á tímabilinu september 2014 til desember 2014. Kærandi segist hafa mætt í tíma hjá sjúkraþjálfara að undanskildum nokkrum skiptum vegna ófærðar og veikinda barna, bæði hennar og sjúkraþjálfara. Kærandi er búsett á B og fram koma upplýsingar um að sjúkraþjálfari sé einungis á staðnum einu sinni í viku. Í því ljósi fellst úrskurðarnefnd á framangreindar skýringar kæranda enda eiga þær jafnframt stoð í bréfi sjúkraþjálfara, dags. 19. febrúar 2015. Þannig hefur viss ómöguleiki valdið því að kærandi hafi ekki getað mætt í alla tíma sjúkraþjálfunar.  

Þá greinir kærandi frá því að hún hafi gert æfingar í sal sjúkraþjálfara, stundi reglulega hreyfingu, þ.á m. heimaæfingar samkvæmt leiðbeiningum sjúkraþjálfara, og sé í reglulegu sambandi við ráðgjafa X. Í áðurnefndu bréfi sjúkraþjálfara segir að kærandi hafi frá síðastliðnu hausti mætt einu sinni í viku í sjúkraþjálfun, hún hafi ekki alltaf greitt fyrir tímana en í þau skipti verið undir eftirliti sjúkraþjálfara í tækjasal. Í bréfi ráðgjafa X, dags. 26. febrúar 2015, er staðfest að kærandi hafi sinnt reglulegum viðtölum við ráðgjafa. Einnig hefur virkni kæranda í endurhæfingu verið staðfest með vottorði D læknis, dags. 31. október 2014, þar sem segir að kærandi hafi verið í sjúkraþjálfun einu sinni í viku, gert heimaæfingar, farið í sund tvisvar til þrisvar í viku og farið í daglegar gönguferðir. Að þessu virtu telur úrskurðarnefnd að staðhæfingar kæranda um að hún hafi verið virk í endurhæfingu eigi sér stoð í gögnum málsins. Þar að auki hefur verið staðfest með gögnum að kærandi hafi unnið við afleysingar í matvöruverslun.

 Að öllu framangreindu virtu fellst úrskurðarnefnd ekki á forsendu synjunar Tryggingastofnunar ríkisins um greiðslu endurhæfingarlífeyris vegna tímabilsins 1. september 2014 til 31. janúar 2015. Úrskurðarnefnd telur að sýnt hafi verið fram á að kærandi hafi verið virk í endurhæfingu á umdeildu tímabili. Þegar af þeirri ástæðu er synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri hrundið og greiðslur samþykktar vegna tímabilsins frá 1. september 2014 til 31. janúar 2015.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A, um endurhæfingarlífeyri er hrundið. Endurhæfingarlífeyrir skal greiðast vegna tímabilsins 1. september 2014 til 31. janúar 2015.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Kristín Benediktsdóttir lögfræðingur