Mál nr. 336/2009

Miðvikudaginn 24. september 2010

336/2009

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú r s k u r ð u r

Mál þetta úrskurða Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi, dags. 16. september 2009, kærir B, hrl., f.h. A, til úrskurðarnefndar almannatrygginga ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um synjun slysabóta.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir samkvæmt málsgögnum að með tilkynningu sem móttekin var hjá Sjúkratryggingum Íslands þann 18. mars 2009 var tilkynnt um slys sem kærandi hefði orðið fyrir við vinnu sína þann 30. október 2008. Í tilkynningunni er slysinu lýst svo:

„Rak mig utan í starttæki er stóð á borði á verkstæðinu og skaddaðist þá á öxl.“

Sjúkratryggingar Íslands synjaðu um bótaskyldu með bréfi, dags. 31. júlí 2009, á þeirri forsendu að í tilkynningu sem stofnuninni hefðu borist um slysið hafi ekki verið lýst slysi, þ.e. engum skyndilegum utanaðkomandi atburði hafi verið lýst. Teldist atvikið því ekki slys í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir m.a. svo:

„Umbj. minn hafði lent í vinnuslysi þann 30. október 2008 á vinnustað sínum í C. Slysið varð með þeim hætti að umbj. minn rak sig utan í starttæki sem stóð á borði og skaddaðist umbj. minn við það á hægri öxl. Þann 17. mars 2009 var slysið tilkynnt til SÍ.

Þann 31. júlí 2009 barst bréf frá SÍ þar sem bótaskyldu úr slysatryggingu almannatrygginga var hafnað. Er þar rakið efni fyrrnefndrar 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007, en þar kemur fram sú skilgreining á slysi að átt sé við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem valdi meiðslum á líkama þess sem tryggður sé og gerist án vilja hans. Svo bætir SÍ við þeirri skýringu sinni að með utanaðkomandi atburði sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns án hans tilstuðlan. Þessi skýring kemur ekki fram í ákvæðinu sjálfu.

SÍ rekur í bréfi sínu slysatilkynningu umbj. míns þar sem segir: Rak mig utan í starttæki er stóð á borði á verkstæðinu og skaddaðist þá á öxl. Þá er vísað í læknisvottorð dags. 10. maí 2009, um fyrstu komu umbj. míns á slysadeild, 13. nóvember 2008: Var að lyfta bílgeymi fyrir viku í vinnunni, þ.e. 30. október 2008, síðan verkur og hreyfiskerðing í hæ. öxl.  Atvikið átti sér stað í vinnunni. Loks er vísað í vottorð bæklunarlæknis, dags. 15. júní 2009: Hann kvaðst hafa tekið upp 20 kg hleðslutæki 30. október 2008 sem datt fram af borðbrún þegar hann rakst í það og grei[p] tækið áður en það féll í gólfið og fann þá að það brakaði og brast í öxlinni.

Umbj. minn getur á engan hátt fallist á ofangreinda niðurstöðu SÍ og túlkun SÍ á slysahugtaki almannatryggingaréttar. Umbj. minn mótmælir niðurstöðunni harðlega. Umbj. minn byggir á því að leggja beri til grundvallar málsatvikalýsingu sem fram kemur í slysatilkynningu umbj. míns til SÍ. Umbj. minn telur ljóst að slys hans falli undir slysahugtakið og vísar af því tilefni til eftirfarandi röksemda:

I.  Slysahugtak vátryggingaréttar innleitt í almannatryggingarétt

Ljóst er að slysahugtak almannatryggingaréttar er hið sama og finna má í vátryggingarétti. Slysahugtakinu var upphaflega bætt inn í lög um almannatryggingar með lögum nr. 74/2002, en í greinargerð með frumvarpi því er varð að þeim lögum segir að TR hafi um áratuga skeið stuðst við þá skilgreiningu sem lagt hafi verið til að sett yrði í lögin. Fram hafi komið að hún væri í samræmi við þá skilgreiningu sem notuð hafi verið í vátryggingarrétti og í dönskum lögum um slysatryggingar. Á það hefur verið bent að fyrir setningu laganna hafi TR lengi litið til skilgreiningar vátryggingaréttar á hugtakinu slys. Líta megi svo á að með lögfestingu ákvæðisins hafi verið ætlunin að festa þann skilning í sessi og bregðast um leið við tilhneigingu sem borið hafi á í kjölfar álits umboðsmanns Alþingis nr. 2516/1998 til að skýra hugtakið víðara en í vátryggingarétti, og þá á grundvelli félagslegra sjónarmiða (Guðmundur Sigurðsson og Ragnhildur Helgadóttir, Almannatryggingar og félagsleg aðstoð, bls. 205). Af framangreindu er ljóst, að með lögfestingu slysahugtaks vátryggingaréttar í almannatryggingarétt, átti um leið að innleiða þá túlkun sem viðtekin hefur verið í vátryggingarétti á inntaki hugtaksins. Því er samhljóða slysahugtak almannatryggingar, eftir setningu laga nr. 74/2002, sama efnis og með sama inntak og slysahugtak vátryggingaréttar.

Eftir setningu laga nr. 74/2002 hefur Úrskurðarnefnd almannatrygginga því stuðst við  slysahugtak vátryggingaréttar. Þegar lagt er mat á það hvort um skyndilegan utanaðkomandi atburð sé að ræða, þá hefur verið bent á að í þessu felist að fram verði að koma frávik frá eðlilegri atburðarás. Eitthvað verði að hafa gerst og haft áhrif á einstakling utan frá. Atburð eða áverka megi m.ö.o. ekki vera unnt að rekja til innri atburðar, svo sem líkamsástands eða sjúkdóms. Svo atburður teldist skyndilegur og utanaðkomandi hafi verið álitið að eitthvað óvænt þyrfti að hafa gerst og með þeim hætti að áhorfandi hefði getað gert sér grein fyrir því.

II.  Slysahugtak vátryggingaréttar í dómaframkvæmd héraðsdóms

Varðandi nánari túlkun á inntaki framangreinds slysahugtaks, er rétt að vísa til nýlegs dóms Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-8395/2007. Í forsendum dómsins segir að fræðimenn muni almennt vera sammála um að með orðinu utanaðkomandi sé átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan við líkama vátryggðs. Að atvik sé ekki skyndilegur áverki, eins og t.d. hjartaáfall, án þess að orsaka sé að leita utan við líkamann. Líkaminn hafi orðið fyrir áhrif frá hlutum eða atvikum utan við hann. Í því felist hins vegar ekki að atviki sé óháð líkama hins vátryggða. Nægilegt sé að líkami hans sé það eina sem hafi verið á hreyfingu í atburðarásinni. Þegar atvik málsins séu borin saman við þessa afmörkun, blasi það við að það kallist utanaðkomandi atburður í þessum skilningi er stefnandi falli svo að höfuð hans sláist utan í þilið. Þurfi ekki einu sinni að telja víst að skipið hafi verið á einhverri hreyfingu til að komast að þeirri niðurstöðu. Þá hafi atvik orðið skyndilega. Dóminum var ekki áfrýjað.

Til viðbótar er rétt að benda á dóm Héraðsdóms Reykjavíkur í máli nr. E-3220/2006. Atvik þessa máls voru þau að stefnandi málsins hafði verið að hlaupa undan bróður sínum í ærslagangi eftir gangi á heimili þeirra. Í anddyri hússins var hurð með gleri og þar féll stefnandi og bar fyrir sig hægri höndina, með þeim afleiðingum að hún fór í gegnum gler hurðarinnar. Í málinu var m.a. deilt um það hvort slys stefnanda félli undir slysahugtak vátryggingaréttar. Í niðurstöðu dómsins segir að stefnandi hafi fallið vegna þess að honum hafi skrikað fótur. Ljóst sé að skilyrðið um að utanaðkomandi atburður hafi valdið meiðslum á líkama, feli í sér að orsök meiðslanna eigi sér rætur utan líkama þess sem vátryggður sé, þannig að það girði fyrir að sjúkdómar geti fallið undir slysahugtakið. Til að atburður geti flokkast undir hugtakið slys þurfti hann að valda meiðslum á líkama og sé því óhjákvæmilegta annað en að líkami vátryggðs komi við sögu í atburðarásinni. Samkvæmt almennri málvenju merki orðið slys, óhapp, áfall eða atvik sem valdi meiðslum eða dauða. Ljóst sé að stefnandi hafi slasast í umrætt sinn. Í málinu liggi ekki fyrir svo óyggjandi sé hver hafi verið orsök þess að stefnanda hafi skrikað fótur með þeim afleiðingum að hann slasaðist, en ljóst sé að fallið og orsök meiðslanna áttu sér rætur utan líkama stefnda. Verði því ekki annað séð en að fall stefnanda sem hafi orðið þess valdandi að hönd hans fór í gegnum gler, með þeim afleiðingum að hann skarst á handlegg, hafi verið sá skyndilegi utanaðkomandi atburður sem olli meiðslum stefnanda. Dóminum var ekki áfrýjað.

III. Slysahugtak vátryggingaréttar í dómaframkvæmd Hæstaréttar Íslands

Hér skal vísað til nýjasta dóms Hæstaréttar um slysahugtak vátryggingaréttar, en um er að ræða Hæstaréttardóm nr. 47/2006 frá 8. júní 2006. Í því máli varð tjónþoli fyrir líkamstjóni þegar hann var að leik á sjávarströnd erlendis. Var það mat dómsins að misstig eitt og sér félli ekki undir skilgreiningu vátryggingaskilmála um skyndilegan utanaðkomandi atburð.

IV. Túlkun slysahugtaksins með hliðsjón af almennt viðurkenndum lögskýringarleiðum

Á það hefur verið bent að gagnályktun feli í sér að við túlkun lagaákvæðis sé komist að þeirri niðurstöðu að tilvikið X verði ekki talið falla undir lagaákvæði Y, en jafnframt sé haldbært að álykta sérstaklega að önnur (gagnstæð) efnisregla gildi um tilvikið X. (Róbert R. Spanó, Lögskýringar bls. 347). Af öllu því sem nefnt hefur verið hér að framan, verður ekki annð séð en að skilyrðinu um skyndilegan utanaðkomandi atburð hafi í raun verið ætlað að útiloka það sem gerst gæti innan líkamans og valdið meiðslum á líkama tjónþola. Til dæmis hafi því verið ætlað að útiloka að slysið mætti rekja til sjúkdóms eða einhverra veikleika innan líkama vátryggðs. Það er því fært að orða slysahugtakið með gagnstæðum hætti, til þess að skýra betur hvað fallið getur undir það:

Með hugtakinu slys er átt við skyndilegan atburð sem ekki á upptök sín innan í líkama vátryggðs sem veldur meiðslum á líkama þess sem vátryggður er og gerist án vilja hans.

Þessi útfærsla á skilgreiningu slysahugtaksins kemur heim og saman við túlkun héraðsdóms, sem og túlkun Hæstaréttar á slysahugtakinu í ofangreindum dómi. Þar var talið að ekki væri sannað að annað en misstig tjónþola hefði valdið slysinu og gæti það eitt og sér ekki talist skyndilegur utanaðkomandi atburður. M.ö.o. þá var umrætt óhapp ekki bótaskylt þar sem upptök atburðarins mátti að mati dómsins rekja til misstigs, sem átti sér upptök innan líkama vátryggðs.

Umbj. minn byggir eins og fyrr segir á því að leggja beri þá frásögn hans til grundvallar sem fram kemur í tilkynningu til SÍ, þ.e. að slysið hafi átt sér stað með þeim hætti að hann hafi rekið sig utan í starttæki sem stóð á borði. Við þetta atvik hafi hann orðið fyrir meiðslum á öxl.

Af öllu ofangreindu er fullljóst að slys umbj. míns fellur sannanlega undir slysahugtak almannatryggingarréttar, sbr. 1. mgr. 27. gr. laga nr. 100/2007 og ber því að samþykkja bótaskyldu SÍ vegna slyss umbj. míns, úr slysatryggingum almannatrygginga.

Með vísan til alls þess er fram hefur komið hér, getur umbj. minn því á engan hátt sætt sig við þá ákvörðun SÍ að hafna bótarétti umbj. míns úr slysatryggingum almannatrygginga.“

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi, dags. 24. september 2009, eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands. Greinargerðin er dagsett 8. október 2009. Í greinargerðinni segir m.a. svo:

„Samkvæmt IV. kafla laga nr. 100/2007 um almannatryggingar eru launþegar slysatryggðir við vinnu sína að uppfylltum skilyrðum laganna.

Í 27. gr. laganna kemur fram að með slysi sé átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans. Með utanaðkomandi atburði er átt við að eitthvað verði að hafa gerst utan líkama manns, svo um slys geti verið að ræða. Það eru því ekki öll tjónsatvik sem verða við vinnu sem eru bótaskyld heldur eingöngu þau sem falla undir ofangreinda skilgreiningu laganna.

Í slysatilkynningu segir: „Rak mig utan í starttæki er stóð á borði á verkstæðinu og skaddaðist þá á öxl.“

Í læknisvottorði um fyrstu komu á slysadeild, dags. 10. maí 2009, kemur fram að kæranda hafi leitað þangað þann 13. nóvember 2008. Þá segir í vottorðinu: „Var að lyfta bílgeymi fyrir viku í vinnunni, þ.e. 30.10.2008, síðan verkur og hreyfiskerðing í hæ. öxl. Atvikið átti sér stað í vinnunni ...“

Í vottorði bæklunarlæknis, dags. 15. júní 2009, segir: „Hann kveðst hafa tekið upp 20 kg hleðslutæki 30. október 2008 sem datt fram af borðbrún þegar hann rakst í það og greip tækið rétt áður en það féll í gólfið og fann þá að það brakaði og brast í öxlinni.“

Sá sem óskar bóta skv. almannatryggingalögum þarf eðli málsins samkvæmt að sýna fram á að atvik hans eigi undir ákvæði laganna. Á sú regla sér einnig stoð í 28. og 52. gr. almannatryggingalaga. Til stuðnings umsókn um slysabætur er því nauðsynlegt að leggja fram gögn sem upplýst geta um málið. Meðal annars vottorð sem votta umrætt slys og tilheyrandi áverka vegna þess.

Í gögnum málsins eru þrjár mismunandi atvikalýsingar en hvor tveggja læknisvottorða sem liggja fyrir í málinu benda til þess að ekki hafi verið um slys að ræða. Þá hefur vottorð um fyrstu komu meira vægi við mat á hvaða atburðarrás telst hin rétta en það er í samræmi við venjubundna framkvæmd stofnunarinnar að leggja ríka áherslu á frumgögn.

Samkvæmt skilgreiningu á slysahugtaki 27. gr. almannatryggingalaga þarf að vera um skyndilegan utanaðkomandi atburð að ræða svo atvik teljist vera slys. Í fyrirliggjandi vottorðum er ekkert fram komið sem bendir til þess að um skyndilegt utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur stöfuðu meiðsli af fyrir fram ákveðinni lyftu (eða gripi) á þungum hlut. Ekki fór betur en svo að togáverki kom á öxl. Þá er jafnframt viljahugtak skilgreiningarinnar ekki uppfyllt. Annað hvort stöfuðu meiðsli af því að lyfta þungum hlut eða grípa þungan hlut sem hafði fallið. Hvort tveggja gerist fyrir tilstilli fyrirfram ákveðinnar athafnar slasaða.

Með kæru barst svo komunóta v. komu til Ágústs Kársonar læknis, dags. 5. febrúar 2009. Þar segir: Hann var að taka upp 20 kg hleðslutæki í nóv. og fann þá að það brakaði og brast í öxlinni.“

Með vísan til ofangreindra læknisvottorða telst því ekki hafa verið sýnt fram á með fullnægjandi hætti að atvikið hafi orðið með þeim hætti og getið er um í tilkynningu um slys sem undirrituð er um fimm mánuðum eftir umrætt tjónsatvik.

Með vísan til alls framangreinds telst því ekki hafa verið sýnt fram á að um slys í skilningi almannatryggingalaga sé að ræða. Skilyrði til greiðslu bóta úr slysatryggingum almannatrygginga er því ekki uppfyllt.

Málið var því ekki skoðað frekar efnislega.“

Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands var send lögmanni kæranda með bréfi, dags. 14. október 2009, og honum gefinn kostur á að koma að frekari gögnum eða athugasemdum. Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Ágreiningur í máli þessu lýtur að því hvort kærandi hafi þann 30. október 2008 orðið fyrir slysi sem telst bótaskylt samkvæmt slysatryggingum almannatrygginga.

Í kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga segir að slys kæranda hafi átt sér stað með þeim hætti að kærandi hafi rekið sig utan í starttæki sem staðið hafi á borði og kærandi hafi við það skaddast á hægri öxl. Segir í kærunni að leggja beri þá frásögn kæranda sem fram komi í tilkynningunni um slysið, þ.e. að kærandi hafi rekið sig utan í starttækið. Kærandi byggi því á því að fullljóst sé að slys kæranda falli sannanlega undir slysahugtak 1. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar og því beri að samþykkja bótaskylduna.

Af hálfu Sjúkratrygginga Íslands er á því byggt að kæranda hafi ekki tekist að sýna fram á að um hafi verið að ræða slys í skilningi 27. gr. almannatryggingalaga. Í fyrirliggjandi vottorðum sé ekkert sem bendir til þess að um skyndilegan utanaðkomandi atvik hafi verið að ræða heldur hafi meiðsli kæranda komið til af fyrir fram ákveðinni lyftu (eða gripi) á þungum hlut sem leitt hafi til þess að kærandi hafi fengið togáverka á öxl. Hvort sem kærandi hafi lyft starttækinu eða gripið það hafi atvikið gerst fyrir tilstilli athafna kæranda sjálfs.

Í 1. mgr. 27. gr. almannatryggingalaga nr. 100/2007 segir svo:

,,Slysatryggingar taka til slysa við vinnu, iðnnám, björgunarstörf, hvers konar íþróttaæfingar, íþróttasýningar og íþróttakeppni, enda sé sá sem fyrir slysi verður tryggður samkvæmt ákvæðum 29. eða 30. gr.  Með slysi er átt við skyndilegan utanaðkomandi atburð sem veldur meiðslum á líkama þess sem tryggður er og gerist án vilja hans.”

Í tilkynningum til Sjúkratrygginga Íslands um slysið, dags. 16. mars 2009, segir að kærandi hafi rekið sig utan í starttæki sem staðið hafi á borði verkstæðisins. Í tilkynningu um slys til vátryggingarfélags, dags. sama dag, er slysinu lýst á sama hátt.

Í málinu liggur fyrir læknisvottorð E, dags. 10. maí 2009, þar sem segir að kærandi hafi leitað á slysa- og bráðadeild Landspítala háskólasjúkrahúss þann 13. nóvember 2008. Í vottorðinu segir m.a. svo:

„Var að lyfta bílgeymi fyrr í vikunni, þ.e. 30.10.2008, síðan verkur og hreyfiskerðing í hæ. öxl. Atvikið átti sér stað í vinnunni. Sjúklingur er með verki og hreyfihömlun.

Við skoðun er mikið skert hreyfing í hæ. öxl. Við virka hreyfingu er hreyfing lítið skert við flexion. Distal status við skoðun er eðlileg.

Röntgen: Hæ. öxl. Það eru engin brot. Það eru litlar slitbreytingar í AC-lið. Eðillegt útlit á humareoscapula lið.

Greining SBD: Injury of tendon of the rotator cuff off shoulder, S46.0.“

Þá liggur fyrir í málinu læknisvottorð E, bæklunarskurðlæknis, dags. 15. júní 2009. Í því segir að kærandi hafi leitað til hans þann 28. maí 2009 vegna áverka á hægri öxl. Við skoðunina gaf kærandi svofellda skýringu á áverkum sínum: „Hann kvaðst hafa tekið upp 20 kg hleðslutæki 30. október 2008 sem datt fram af borðbrún þegar hann rakst í það og greip tækið rétt áður en það féll á gólfið og fann þá að það brakaði og brast í öxlinni.“

Eins og áður er rakið segir í kæru til úrskurðarnefndar að slys kæranda hafi atvikast með þeim hætti að kærandi hafi rekið sig utan í starttæki sem stóð á borði og við það hafi hann skaddast á hægri öxl. Er sú lýsing á atvikinu sem fram kemur í kæru í samræmi við tilkynningu um slysið annars vegar til Sjúkratrygginga Íslands og hins vegar til vátryggingarfélags. Í fyrstu komu kæranda til læknis, þ.e. á slysa- og bráðadeild gaf kærandi þá sögu að hann hafi verið að lyfta bílgeymi og fengið verk og hreyfingu í öxl í kjölfar þess. Eins og áður segir kemur fram önnur lýsing á  atvikinu fram í læknisvottorði E. Ljóst er að gögnum málsins ber ekki saman um atburðarás en eftir atvikum telur úrskurðarnefndin að leggja beri til grundvallar í máli þessu þá atvikalýsingu sem fram kemur í tilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands og til vátryggingafélags, þ.e. að kærandi hafi rekið sig utan í starttæki sem stóð á borði og að hann hafi við það skaddast á öxl. Þessi lýsing á slysinu er ítrekuð í kæru til úrskurðarnefndar.

Ágreiningur í máli þessu snýst, eins og áður segir, um það hvort  hið tilkynnta atvik teljist bótaskylt slys í skilningi 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 100/2007, þ.e. hvort um hafi verið að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð eins og segir í ákvæðinu.Við úrlausn máls þessa ber því að líta til þess hvort utanaðkomandi atburður hafi átt sér stað í tengslum við hinn tryggða. Eitthvað verður að hafa gerst sem veldur tjóni á líkama hans og áhorfandi getur áttað sig á að hafi gerst. Verði ekki frávik frá þeirri atburðarás sem búast mátti við og engar óvæntar aðstæður koma upp, er ekki um slys að ræða í skilningi almannatryggingalaga. Til að atvik teljist bótaskylt slys verður því eitthvað óvænt að hafa gerst. Það er niðurstaða úrskurðarnefndar almannatrygginga að eins og atvikum er lýst hafi ekki verið um að ræða skyndilegan utanaðkomandi atburð heldur verði atvikið rakið til hreyfinga kæranda sjálfs og falli því atvikið ekki undir skyndilegan, utanaðkomandi atburð eins og áskilið er í nefndri 27. gr. laga um almannatryggingar.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að að hið tilkynnta atvik falli ekki undir bótaskyldu slysatrygginga almannatrygginga er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótaskyldu í máli A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

Friðjón Örn Friðjónsson, formaður