Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 270/2023

Miðvikudaginn 30. ágúst 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 31. maí 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. mars 2023 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi fékk greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins á tímabilinu 1. júlí 2021 til 31. desember 2022. Kærandi sótti í tvígang um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsóknum, dags. 17. nóvember 2022 og 5. janúar 2023, sem var synjað með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. desember 2022 og 19. janúar 2023, á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið sótti kærandi um endurhæfingarlífeyri 24. janúar 2023. Umsókninni var synjað með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 27. janúar 2023, á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og auk þess að óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing með utanumhaldi fagaðila, þar sem tekið væri á heilsuvanda, vart vera í gangi. Kærandi sótti aftur um endurhæfingarlífeyri með umsóknum, dags. 16. febrúar og 20. mars 2023, sem var synjað á sömu forsendum og áður með bréfum Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 10. og 28. mars 2023. Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri að nýju með umsókn, dags. 12. apríl 2023, og með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 28. apríl 2023, var umsóknin samþykkt vegna tímabilsins 1. maí 2023 til 30. júní 2023.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 31. maí 2023. Með bréfi, dags. 1. júní 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 3. júlí 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 5. júlí 2023. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kæranda hafi ítrekað verið synjað um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið janúar til apríl 2023, þrátt fyrir ítrekanir frá lækni og rökstuðningi fyrir endurhæfingu með viðeigandi endurhæfingaráætlun. Heilsugæslan í B hafi sinnt málum kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri frá 28. mars 2023 með þeim rökum að ekki hafi þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing hafi vart verið talin hafa verið í gangi á tímabilinu.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga um félagslega aðstoð og þar segi:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, en þar segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Þá sé tiltekið í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. sömu reglugerðar komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í þágildandi 37. gr. laga um almannatryggingar, sbr. 9. gr. reglugerðar um endurhæfingarlífeyri, hafi meðal annars verið kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir ásamt reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans og þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Um endurhæfingarlífeyri hafi gilt þágildandi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um nr. 100/2007 almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur hafi farið eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri þann 21. júní 2021 sem hafi verið samþykktur þann 30. júlí 2021. Í kjölfarið hafi kærandi verið samfellt á endurhæfingarlífeyri frá 1. júlí 2021 til 31. desember 2022, þar sem réttur til greiðslna hafi reglulega verið endurnýjaður. Þann 14. nóvember 2022 hafi kærandi sótt um örorkulífeyri og sent inn með umsókninni læknisvottorð, dags. 9. nóvember 2022, svör við spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 24. nóvember 2022, og greinargerð frá Reykjalundi, dags. 6. desember 2022. Þann 15. desember 2022 hafi kæranda verið synjað um örorku þar sem talið hafi verið að endurhæfing væri ekki fullreynd. Í kjölfarið hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri 5. janúar 2023 og með þeirri umsókn hafi fylgt læknisvottorð, dags. 3. janúar 2023. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi þann 19. janúar 2023, á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kærandi hafi aftur sótt um endurhæfingarlífeyri þann 24. janúar 2023 og með þeirri umsókn hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 24. janúar 2023, og læknisvottorð, dags. 24. janúar 2023. Umsókninni hafi verið synjað 27. janúar 2023 á þeim grundvelli að endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig hún kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda hafi virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsvanda með utanumhaldi fagaðili virst vart hafa verið í gangi. Í kjölfarið hafi Tryggingastofnun borist læknabréf, dags. 30. janúar 2023. Þann 16. febrúar 2023 hafi kærandi sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri, ásamt læknisvottorði, dags. 8. febrúar 2023. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 10. mars 2023, á sama grundvelli og áður. Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 20. mars 2023, og með hafi fylgt læknabréf, dags. 17. mars 2023, læknisvottorð, dags. 17. og 20. mars 2023, ásamt endurhæfingaráætlun, dags. 20. mars 2023. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi, dags. 28. mars 2023, á þeim grundvelli að nýjar upplýsingar hafi ekki borist sem gæfu til efni til breytinga á fyrra mati.

Synjun Tryggingastofnunar, dags. 28. mars 2023, hafi verið kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála þann 31. maí 2023.

Kærandi hafi sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 12. mars 2023, ásamt endurhæfingaráætlun, dags. 4. apríl 2023. Einnig hafi borist staðfesting frá félagsráðgjafa að kærandi væri að byrja hjá Hæfi. Þann 28. apríl 2023 hafi greiðsla endurhæfingarlífeyris verið samþykkt á tímabilinu 1. maí 2023 til 30. júní 2023. Með bréfi þann 3. júlí 2023 hafi kærandi fengið endurhæfingartímabilinu framlengt frá 1. júlí 2023 til 31. október 2023.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir hverju sinni. Með umsókn um örorkulífeyri, dags. 17. nóvember 2023, hafi fylgt læknisvottorð C, dags. 9. nóvember 2022, spurningalisti vegna færniskerðingar, dags. 24. nóvember 2022, og greinargerð frá Reykjalundi, dags. 6. desember 2022. Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði C, dags. 9. nóvember 2022.

Í greinargerð vegna endurhæfingar frá Reykjalundi komi fram að við lok endurhæfingar hafi farið fram fundur með kæranda og þar hafi komið fram að hún hafi verið ánægð með árangur endurhæfingar. Við útskrift frá Reykjalundi hafi kærandi viljað ráða sig í 50% starf á leikskóla en þegar á hafi reynt hafi hún ekki treyst sér í starfið. Í greinargerðinni komi fram að þá daga sem hún hafi mætt í vinnu hafi hún ekki hugað að líkamsbeitingu. Í lok greinargerðarinnar komi fram að niðurstaða þverfaglegs teymis Starfsendurhæfingarsviðs Reykjalundar hafi verið sú að starfsgeta kæranda væri um og yfir 50% en kæranda gæti gagnast að byrja í hlutastarfi og fá stuðning við að auka smám saman við sig.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar.

Eftir að umsókn um örorkulífeyri hafi verið synjað 15. desember 2022 hafi kærandi sótt aftur um örorkulífeyri og með hafi fylgt læknisvottorð C, dags. 3. janúar 2023. Í vottorðinu sé vísað til þess að skoðunin hafi verið sú sama og gerð hafi verið í vottorðinu 9. nóvember 2022 og séu upplýsingar í vottorðunum sambærilegar.

Kærandi hafi í framhaldinu sótt um endurhæfingarlífeyri, eftir að örorkulífeyri hafi verið synjað með umsókn, dags. 19. janúar 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð C, dags. 24. janúar 2023, og endurhæfingaráætlun, dags. 24. janúar 2023. Í vottorðinu hafi verið tekin saman eftirfarandi samantekt:

„Núverandi vinnufærni: Óvinnufær sem stendur sökum ofanstandandi einkenna í sögu og skoðun. Fyrst og fremst líkamlegra einkenna.

Framtíðar vinnufærni: Horfur óljósar, endurhæfing hjá bæði VIRK og meðferð á Reykjalundi ekki skilað henni á þann stað sem vonir stóðu til sbr. texta ofan. Áfram reynt að sinna endurhæfingu eins og kostur er í von um batnandi stöðu. Er á bið eftir Þraut.

Samantekt: X ára kona með langa verkjasögu. Verið undir gríðarlega miklu álagi undanfarin ár. Lendir í kulnun. Var að taka venlafaxin en síðar skipt í duloxetin. Hefur verið í endurhæfingu hjá VIRK en verið vísað þaðan. Fór síðan í endurhæfingu innan Hg. að upplagi VIRK og beiðni send á Reykjalund. Lauk meðferð þar síðastliðið haust án þess teljandi árangur hafi náðst af þeirri meðferð. Því var sótt um örorku en því hafnað á þeim forsendum að endurhæfing væri ekki fullreynd. Verið í endurhæfingu nú frá Hg frá 1. jan og er á bið eftir Þraut. Auk þess verið send ný beiðni í Hæfi.“

Í tillögu um meðferð komi eftirfarandi fram:

„Vísa til endurhæfingaráætlunar sem hún skilar inn sem gildir frá 1. janúar Byggir mikið á hreyfingu og sjúkraþjálfun. Versnandi andleg líðan að nýju vegna áhyggna tengt höfnun á umsókn um bætur frá TR. Mun því hafa samband við þann sálfræðing sem verið hjá áður. Einnig verður sótt um HAM hóp fyrir hana innan Hg. Hún fær nýjan tíma hjá Hreyfistjóra til að setja upp nýtt plan ofan á það sem verið hefur í gangi síðan 1. janúar“

Í endurhæfingaráætlun, dags. 24. janúar 2023, segi að kærandi hafi verið í VIRK, en hafi verið vísað þaðan í áframhaldandi endurhæfingu á heilsugæslu. Samkvæmt endurhæfingaráætlun eigi kærandi að hitta hreyfistjóra til að setja upp frekara plan um hreyfingu. Hún muni halda áfram með 20-30 mínútna göngutúra þrisvar til fimm sinnum á viku og fara í sund þrisvar í viku í eina klukkustund í senn, þangað til hún komist í viðtal hjá hreyfistjóra. Þá eigi hún að halda áfram með sjúkraþjálfun, en hún sé ekki í slíkri vegna fjárhags. Þá leiti kærandi eftir kontakt að nýju hjá sálfræðingi sem hún hafi verið hjá.

Kæranda var synjað um endurhæfingarlífeyri, dags. 27. janúar 2023, og í kjölfarið hafi C læknir sent inn læknabréf þar sem vísað sé í fyrri vottorð vegna örorku- og endurhæfingarlífeyris. Í bréfinu sé vísað til endurhæfingaráætlunar, dags. 24. janúar 2023, og vísað til þess að heilsugæslan hafi ekki bolmagn í ítarlegri endurhæfingaráætlun en hana.

Kærandi hafi aftur sent inn umsókn um endurhæfingarlífeyri ásamt læknisvottorði, dags. 16. febrúar 2023. Í vottorðinu komi eftirfarandi fram:

„Ágætu viðtakendur Vísa í fyrra vottorð frá 24.1.23 sem og bréf frá mér dagsett 30.1.23Viðbótarupplýsingar.Haft var samband við A frá Hæfi endurhæfingu þann 31. jan og henni boðinn tími hjá þeim í endurhæfingu 6. febrúar. Hún þurfti af skyljanlegum ástæðum að afþakka það boð þ.s. hún hefur ekki fjárhagslegt bolmagn til að borga fyrir þá meðferð enda ekki með neinar bætur eða innkomu núna. Henni stendur hinsvegar til boða að fá pláss hjá þeim, að því gefnu að hún fái endurhæfingarlífeyri samþykktann.“

Í læknisvottorði, dags. 17. mars 2023, sem hafi fylgt með umsókn um endurhæfingarlífeyri, dags. 20. mars 2023, hafi læknir vísað til þess að kærandi geti hvorki sótt sér sjúkraþjálfun né sálfræði kontakt, þar sem hún hafi ekki efni á slíku. Þá hafi einnig komið fram að hún hafi fengið boð um pláss í Hæfi en hafi þurft að afþakka það sökum efnahags. Þá hafi einnig fylgt læknabréf og endurhæfingaráætlun.

Þann 12. apríl 2023 hafi kærandi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri og með hafi fylgt endurhæfingaráætlun. Í áætluninni komi fram að varðandi andlega endurhæfingu að kærandi myndi hefja HAM-meðferð þann 12. apríl sem stæði yfir í sex vikur og færi í viðtöl hjá félagsráðgjafa hjá Heilsugæslunni B. Þá ætti kærandi að byrja í Hæfi í endurhæfingu þann 2. maí í þverfaglegu mati og færi síðan í fjögurra vikna prógram í framhaldi af mati. Varðandi líkamlega endurhæfingu komi fram að hún myndi reyna að fylgja plani samkvæmt leiðbeiningum hreyfistjóra frá febrúar 2023. Hún geri léttar æfingar heima og öndunaræfingar. Fari í göngutúra í 20 mínútur, þrisvar til fimm sinnum í viku, og reyni að bæta við reglulegum sundferðum. Óskað hafi verið eftir staðfestingu frá Hæfi um það hvenær meðferð myndi hefjast, en staðfesting hafi borist frá félagsráðgjafa á heilsugæslu um að kærandi myndi byrja í Hæfi 2. maí 2023.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins. Þá sé helst skoðað hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs og hvort endurhæfing sú sem reynd sé sé virk, markviss og líkleg til þess að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun vilji undirstrika að endurhæfingarlífeyrir samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 taki mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í skipulagðri starfsendurhæfingu undir handleiðslu fagaðila þar sem tekið sé markvisst á þeim heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni hverju sinni. Jafnframt skuli endurhæfingaráætlunin miða að því að taka á vanda kæranda hverju sinni og innihalda endurhæfingarþætti sem séu til þess fallnir að styðja við þá nálgun.

Endurhæfingarlífeyrir sé samkvæmt framangreindu bundinn ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verði til að greiðslur séu heimilar. Þeirra á meðal sé skilyrði um að kærandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati Tryggingastofnunar. Óvinnufærnin ein og sér veiti þannig ekki rétt til greiðslna endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Að mati sérfræðinga Tryggingastofnunar hafi ekki þótt vera rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem virk starfsendurhæfing kæranda hafi vart verið talin hafa vera í gangi á tímabilinu en litið sé svo á að reglulegir göngutúrar, öndunaræfingar og leikfimi séu ekki liður í starfsendurhæfingu, heldur stuðningur við aðra þætti starfsendurhæfingar, og að bið eftir endurhæfingarúrræðum réttlæti ekki veitingu endurhæfingarlífeyris. Einnig miðast markhæfni starfsendurhæfingar við læknisfræðilegar forsendur endurhæfingar en ekki önnur atriði eins og til dæmis framfærslu kæranda, vilja hans til þess að sinna endurhæfingu, búsetu eða aðrar félagslegar aðstæður eða það hvort að viðkomandi uppfylli ekki einhver önnur skilyrði endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni. Þá hafi endurhæfingaráætlun ekki þótt vera nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, en litið sé svo á að mánaðarleg viðtöl við sálfræðing ein og sér teljist ekki nógu umfangsmikil endurhæfing til að stuðla að endurkomu umsækjanda á vinnumarkað. Virk endurhæfing virtist vart hafa verið í gangi þar sem tekið væri á heilsufarsvanda kæranda.

Tryggingastofnun telji það því hafa verið í fullu samræmi við öll gögn málsins að hafa synjað kæranda um endurhæfingarlífeyri að svo stöddu þar sem mat stofnunarinnar sé að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið væri að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð geri kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Sé þá einnig horft til þess hvers eðlis heilsufarsvandi kæranda sé, þeirra endurhæfingarúrræða sem séu möguleg og þess árangurs sem þau meðferðarúrræði gætu skilað.

Kærandi hafi því á þeim tímapunkti ekki uppfyllt skilyrði fyrir veitingu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Einnig skuli áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taki mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Af öllu samanlögðu hafi fyrirliggjandi gögn, þegar kærð ákvörðun hafi verið tekin, ekki gefið tilefni til að ætla að kærandi hafi uppfyllt skilyrði 7. gr. laga um félagslega aðstoð, þar sem segi að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði.

Í ljósi alls framangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um endurhæfingarlífeyri, hafi verið rétt. Sérstaklega í ljósi þess að kærandi hafi ekki virst hafa verið í virkri endurhæfingu á því tímabili sem sótt hafi verið um. Sú niðurstaða sé byggð á fyrirliggjandi gögnum, faglegum sjónarmiðum sem og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglum.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun stofnunarinnar frá 28. mars 2023 þess efnis að synja umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri verði staðfest af nefndinni.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. mars 2023 um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris á tímabilinu 1. janúar 2023 til 30. apríl 2023, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingar­áætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingar­innar.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði séu uppfyllt.

Fyrir liggur í málinu læknisvottorð C, dags. 17. mars 2023. Þar koma fram sjúkdómsgreiningarnar vefjagigt og „burn-out“. Um sjúkrasögu kæranda segir í vottorðinu:

„Vísa í bréf mitt hér að neðan sem sent var ykkur í 30. janúar 2023. […] A er í miklum vandræðum þ.s. hún fær stöðugt neitun á endurhæfingarlífeyri. A hefur aftur fengið neitun á þeim forsendum að: "þar sem endurhæfingaráætlun telst ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst hvernig endurhæfing komi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað enda virðist virk endurhæfing þar sem er tekið á heilsufarsvanda vart í gangi, umsækjandi uppfyllir því ekki skilyrði fyrir veitingu endurhæfingulífeyris um félagslega aðstoð., þar sem segir að endurhæfing skuli vera með starfshæfni að markmiði."Það var gerð ágætlega ítarlega áætlun í janúar sbr. neðan. A hefur ekki efni á að sækja sjúkraþjálfun né sálfræðikontakt þar sem hún hefur ekki fengið greitt neitt frá ykkur. Ef að þið ætlið að neita þessari konu um endurhæfingarlífeyri þá verðið þið að tilgreina hvað þarf að bætast við svo hún fái samþykktan endurhæfingarlífeyri. Ef þið getið ekki sent mér þær upplýsingar þá verðið þið að senda A þær upplýsingar svo hún geti sýnt mér. Þetta gengur ekki svona. Við þetta er að bæta að hún hafði fengið boð um pláss í Hæfi en þurfti að afþakka það vegna neitunar um lífeyri frá ykkur þ.s. hún hafði þá ekki efni á þeirri endurhæfingu sem þeir hafa að bjóða. Nú verðið þið að koma til móts við A svo hún geti komist í endurhæfinguÁgætu viðtakendurVísa í ítarlega vottorð vegna örorku og endurhæfingarlífeyris sem hafa borist ykkur undanfarnar vikur og mánuði. Bæði hefur örorku umsókn verið hafnað á þeim forsendum að endurhæfing sé ekki fullreynd og nú hefur endurhæfingarumsókn verið hafnað á þeim forsendum að endurhæfingaráætlun sé ekki nægjanlega ítarleg og ekki sé séð hvernig endurhæfing eigi að koma A aftur á vinnumarkað.Í síðasta endurhæfingarplani kemur eftirfarandi fram:Verið í VIRK. Vísað úr endurhæfingu þaðan í áframhaldandi endurhæfingu á Hg. 1. Hreyfing: hittir hreyfistjóra 10.2.23 til að setja upp frekara plan um hreyfingu. 2. Hreyfing: mun halda áfram með göngutúra 20-30 mín 3-5 sinnum á viku núna þangað til komin i gang hjá hreyfistjóra3. Hreyfing: sund 3svar í viku 1klst í senn, syndir um 150m, þar til kemst í viðtal hjá hreyfistjóra og verið að sinna þessu undanfarna mánuði einnig líkt og göngunni að ofan. 4. Sjúkraþjálfun: verið í sjúkraþjálfun vegna baks og háls en þurft að hætta núna þ.s. hefur ekki efni á því þ.s. ekki fengið neinar bætur í all nokkurn tíma5. Leitar eftir kontakt að nýju hjá sálfræðingi sem verið hjá áður. Heilsugæslan hefur ekki bolmagn í ítarlegri endurhæfingu en þetta. Ekki nokkur smuga. Henni hefur verið vísað úr VIRK og endurhæfingu á Reykjalundi lokið sem skilaði ekki nægjanlega góðum árangri sbr. ítarleg vottorð sem ykkur hafa borist. Hvernig í ósköpunum þessi kona að fá samþykkt hjá ykkur örorku eða endurhæfingarlífeyri núna? Beiðni hefur verið send í Hæfi en óljóst með bið þar. Þið verðið að koma með ráðleggingar um næstu skref til að auðvelda vottorðagerð og plön svo þessi skrípaleikur fram og til baka hætti.“

Jafnframt liggur fyrir í málinu læknabréf C, dags. 17. mars 2023, sem er samhljóða fyrrgreindu vottorði hans, dagsettu sama dag. Þar að auki liggur fyrir vottorð C, dags. 24. janúar 2023, sem er að mestu samhljóða framangreindum vottorðum. Læknisvottorð C, dags. 8. febrúar 2023, liggur einnig fyrir meðal gagna málsins þar er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„Þunglyndi

Vefjagigt

Streita, ekki flokkuð annars staðar

Burn-out

Bakverkur

Fatigue syndrome“

Í vottorðinu segir í samantekt:

„Viðbótarupplýsingar.Haft var samband við A frá Hæfi endurhæfingu þann 31. jan og henni boðinn tími hjá þeim í endurhæfingu 6. febrúar. Hún þurfti af skyljanlegum ástæðum að afþakka það boð þ.s. hún hefur ekki fjárhagslegt bolmagn til að borga fyrir þá meðferð enda ekki með neinar bætur eða innkomu núna. Henni stendur hinsvegar til boða að fá pláss hjá þeim, að því gefnu að hún fái endurhæfingarlífeyri samþykktann.“

Fyrir liggur endurhæfingaráætlun, dags. 20. mars 2023. Þar segir að markmið endurhæfingar sé að auka starfshæfni. Samkvæmt áætluninni var endurhæfing fyrirhuguð frá 1. janúar til 31. maí 2023. Í endurhæfingaráætlun segir:

„Verið í VIRK. Vísað úr endurhæfingu þaðan í áframhaldandi endurhæfingu á Hg.

1.    Hreyfing: hitti hreyfistjóra 10.2.23 til að setja upp frekara plan um hreyfingu og fylgir plani sem sett var upp þar: „gera æfingarnar með Halldóru á Rásl eða í sjónvarpinu auk þess að fara í stutta göngutúra. Öndunaræfingar/slökun á hverjum degi".

2.    Áfram með göngutúra 20 mín 3-5 sinnum á viku, þolir ekki meira vegna baksins.

3.    Hreyfing: sund 2svar í viku 1klst í senn, syndir um 150m.

4.    Sjúkraþjálfun: ekki orðið af því þ.s. hefur ekki efni á því þ.s. ekki fengið samþykkt endurhæfingarlifeyri, en væri annars í sjúkraþjálfun.

5.    Leitar eftir kontakt að nýju hjá sálfræðingi, ekki orðið af því þ.s. hefur ekki efni á því þ.s. ekki fengið samþykkt endurhæfingarlífeyri, en væri annars í sjúkraþjálfun.

6.    Þurfti að neita þoði um pláss í Hæfi vegna kostnaðar þ.s. ekki fengið samþykkt endurhæfingarlífeyri.“

Í greinargerð endurhæfingaraðila segir:

„Vísa í endurhæfingarvottorð sem er sent inn nú um svipað leiti

Verið í virkri hreyfingu. Fær kontakt hjá hreyfistjóra. Send beiðni fyrir sálfræðikontakt, bið eftir því.

Ekki verið þörf á því reyndar en eftir neitanir á örorku og fjárhagsvandræði sem það hefur skapað nú aftur komin þörf fyrir sálfræðikontakt.

Einnig verið send beiðni um aðkomu endurhæfingar í Hæfi“

Einnig liggur fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 24. janúar 2023, sem er að mestu leyti sambærileg áætlun frá 20. mars 2023.

Í kærðri ákvörðun, dags. 28. mars 2023, kemur fram að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem nýjar upplýsingar gefi ekki tilefni til breytinga frá fyrra mati. Í ákvörðun Tryggingastofnunar frá 10. mars 2023 kemur fram að ekki þyki rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem að endurhæfingaráætlun teldist ekki nægilega ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst væri hvernig endurhæfing kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað, enda virtist virk endurhæfing þar sem tekið væri á heilsufarsfanda vart hafin.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við andleg og líkamleg veikindi sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda hafi hvorki verið nægjanlega umfangsmikil né markviss á umdeildu tímabili þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur meðal annars til þess að kærandi var ekki í sjúkraþjálfun og meðferð hjá sálfræðingi á umdeildu tímabili.

Með hliðsjón af öllu framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 28. mars 2023 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir