20. nóvember 2024Úrskurðarnefnd velferðarmála - Almannatryggingar

Mál nr. 383/2024-Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 383/2024

Miðvikudaginn 20. nóvember 2024

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 20. ágúst 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2024 um upphafstíma endurhæfingarlífeyris.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. júní 2023 með rafrænni umsókn 4. mars 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 2. júlí 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að virk endurhæfing teldist vart hafa verið í gangi. Kærandi sótti á ný um endurhæfingarlífeyri frá 1. janúar 2023 með rafrænni umsókn 15. júlí 2024. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 19. júlí 2024, var umsókn kæranda samþykkt fyrir tímabilið 1. maí 2024 til 31. október 2024. Með tölvupósti 28. júlí 2024 fór kærandi fram á rökstuðning fyrir ákvörðuninni sem Tryggingastofnun ríkisins veitti með tölvupósti 9. september 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. ágúst 2024. Með bréfi, dags. 22. ágúst 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 13. september 2024, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 17. september 2024. Athugasemdir bárust frá kæranda 30. september 2024 sem voru sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. október 2024. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að eftir að hafa staðið í alvarlegum veikindum af völdum mígrenis í nokkurn tíma hafi hún sótt um endurhæfingarlífeyri 7. mars 2024. Fyrir um tveimur árum hafi kærandi byrjað að veikjast alvarlega af mígreni, hún hafi þá verið nýflutt til B tímabundið vegna náms og hafi þá fyrst leitað sér hjálpar hjá taugalækni, sem hafi tekið nokkurn tíma að komast að hjá. Kærandi hafi fyrst hitt taugalækninn 24. janúar 2023 sem hafi greint hana með langvarandi mígreni (Chronic migraine) sem hafi á þessum tíma verið farið að koma fyrir daglega. Taugalæknirinn hafi farið yfir fjölskyldusögu kæranda og hafi gert á henni mat. Niðurstaðan hafi verið mígreni af völdum taugasjúkdómsins mígrenis en ekki vegna annarra umhverfisþátta eins og til dæmis stoðkerfisvanda. Þess vegna hafi önnur úrræði en lyfjameðferð verið talin ólíkleg til árangurs. Þessu til stuðnings hafi verið gerð úttekt á mígreni kæranda svo sem með segulómun á höfði, skoðun hjá háls-, nef- og eyrnalækni, mat höfuðverkjasérfræðings og taugalæknis. Áður en kærandi hafi byrjað í lyfjameðferð hafi einnig verið teknar blóðprufur sem hafi staðfest að ekkert vanti sem gæti útskýrt mígreniköst heldur hafi það verið mat þeirra að ástæðan sé taugasjúkdómurinn mígreni en ekki aðrir umhverfisþættir. Þessu til stuðnings hafi kærandi pantað tíma hjá höfuðverkjasérfræðingi 24. september sem ætli að staðfesta að eina endurhæfing sem sé talin skila árangri í hennar tilfelli sé lyfjameðferð.

Mígreni sé flókinn taugasjúkdómur og ekki sé að fullu vitað hvað valdi honum. Það sé mjög misjafnt eftir einstaklingum hvað virki, líklega vegna þess að það séu ólíkir þættir sem þurfi að koma saman sem valdi mígrenikasti. Í þessum fyrsta tíma hafi verið gert plan um hvaða lyf ætti að prófa til þess að fyrirbyggja mígreniköst. Fyrst hafi verið talið best að prófa lyf sem væru kannski með minna inngrip en þau lyf sem kærandi sé á núna til að athuga hvort þau virkuðu. Það sé rétt að taka það fram að þessi lyf þurfi alltaf að prófa áður en fólk fari á sterkari lyf vegna þess að í sumum tilvikum virki þau mjög vel og hafi minni aukaverkanir en þau lyf sem kærandi sé á núna.

Strax eftir fyrsta tímann í janúar 2023 hafi kærandi byrjað á lyfjum sem heita candesartan, sem séu blóðþrýstingslyf, sem virki mjög vel fyrir suma sem séu með mígreni. Þau hafi því miður ekki virkað nógu vel fyrir kæranda þannig að 23. febrúar 2023 hafi hún verið sett á propranolol sem séu lyf sem kallast „beta-blokkerar“ sem hafi einnig reynst sumum mjög vel til að fyrirbyggja mígreniköst. Það hafi heldur ekki virkað nógu vel og þess vegna hafi henni verið gefið Botox, sem sé FDA-samþykkt lyfjameðferð sérstaklega fyrir langvarandi, krónískt mígreni og hafi sýnt fram á svipaða virkni og Aimovig, lyfin sem kærandi sé á núna. Kæranda hafi verið gefið Botox 25. júlí 2023, 7. nóvember 2023, 2. febrúar 2024 og 29. júní, 2024. Það sé hægt að gefa Botox á þriggja til fjögurra mánaða fresti, annars geti líkaminn farið að mynda mótefni gegn því. Það taki alltaf þennan tíma til þess að sjá hvort lyfið hafi náð fullri virkni til þess að fyrirbyggja mígreniköst þar sem Botox virki á lengri tíma. Þegar það hafi verið ljóst að lyfið væri ekki heldur að virka nógu vel hafi kærandi verið send frá almennum taugalækni til C höfuðverkjasérfræðings. Kærandi hafi byrjað meðferðir hjá honum 8. apríl 2024 með Aimovig (erenumab) sem séu lyfin sem hún sé á núna, þetta sé líftæknilyf sem hafi reynst svipað vel og Botox.

Kærandi hafi 7. mars 2024 sótt um endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Við hafi tekið langt ferli til að reyna að fá einhvern til þess að gera með henni endurhæfingaráætlun. Kærandi sé með skráð lögheimili á Íslandi með tímabundið aðsetur erlendis vegna náms og hafi verið í allri meðferð í B. Heimilislæknir kæranda á Íslandi hafi ekki verið tilbúinn til að gera áætlunina vegna þess að skjölin sem hann hefði um sjúkdóminn, lyfjameðferð og framvindu væru öll erlend. Hann hafi ekki treyst sér að gera endurhæfingaráætlun með kæranda vegna þess að hann hefði ekkert með málið að gera. Eftir samskipti við heilsugæslu höfuðborgarsvæðisins hafi heilsugæslan haft samband við Tryggingastofnun til þess að útskýra málið og hafi spurt hvort væri hægt að gera undantekningu á því að hafa með umsókninni endurhæfingaráætlun gerða af íslenskum heilbrigðismenntuðum aðila. Það hafi verið samþykkt, málið hafi verið skoðað sérstaklega en Tryggingastofnun hafi svo synjað umsókn kæranda með bréfi, dags. 2. júlí 2024, á þeim forsendum að engin virk endurhæfing væri í gangi.

Kærandi hafi sent inn aðra umsókn og hafi beðið um endurskoðun á grundvelli þeirra lyfja sem kærandi væri á, sem kærandi teldi vera virka endurhæfingu. Umsóknin hafi verið samþykkt fyrir tímabilið sem hún hafi verið á líftæknilyfjum (Aimovig) sem tímabil hvar virk endurhæfing væri í gangi. Tímabilinu sem kærandi hafi verið á öðrum lyfjum hafi verið synjað með bréfi, dags. 19. júlí 2024, á grundvelli þess að það hafi ekki þótt vera virk endurhæfing. Kærandi hafi sent Tryggingastofnun beiðni um útskýringu á þessari ákvörðun og hafi fengið eftirfarandi svar: ,,Tekin var ákvörðun um að miða við líftæknilyfjameðferð, þar sem oft á tíðum geta verið erfiðar aukaverkanir sem valda því að einstaklingar hafa ekki svigrúm til þess að sinna starfsendurhæfingarúrræðum samhliða henni. Því höfum við reynt að teygja okkur frekar langt frá lagarammanum varðandi einstaklinga sem eru að reyna á slíka meðferð, en skýrt kemur fram í lögum að einstaklingar þurfa að vera í virkri starfsendurhæfingu.“

Rétt sé taka það fram að ekki sé talin vera nein önnur meðferðarúrræði fyrir fólk með krónískt mígreni önnur en lyfjameðferð. Það sé eina vísindalega aðferðin sem sé talin skila árangri við endurhæfingu á langvarandi mígreni og telji kærandi því að það sé hafið yfir allan vafa að hún hafi verið í virkri starfsendurhæfingu þann tíma sem hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri, einnig þegar hún hafi verið á öðrum lyfjum og þá sérstaklega þegar hún hafi verið í Botox meðferð. Tekið sé fram að Botox sé talin jafn árangursrík meðferð við mígreni og líftæknilyf og hafi gefist mörgum mjög vel og gert fólk aftur starfandi, en það sé misjafnt hvað henti hverjum og einum vegna þess að það sé ekki að fullu ljóst hvað það sé sem valdi mígreni. Kærandi hafi einnig beðið um útlistun Tryggingastofnunar á því hvað það sé sem teljist full starfsendurhæfing þegar komi að krónísku mígreni og hafi fengið þau svör að það sé misjafnt eftir hverjum og einum.

Kærandi hafi frá 25. júlí 2023 verið á því sem teljist læknisfræðilega fullgild meðferð og endurhæfing við mígreni. Tryggingastofnun hafi ekki gefið svör við því hvað teljist til fullgildrar endurhæfingar við mígreni en samt hafi henni verið synjað á þeim grundvelli að þeim hafi ekki þótt meðferðin hafa verið fullgild þar sem hún hafi ekki verið að sinna öðrum starfsendurhæfingarúrræðum meðfram henni. Það sé samt mat höfuðverkjasérfræðings að það séu engin önnur starfsendurhæfingarúrræði í boði fyrir fólk með mígreni af völdum taugasjúkdóms.

Í ljósi þess að ekki sé til nein stöðluð starfsendurhæfing fyrir langvarandi og krónískt mígreni hafi endurhæfing kæranda eingöngu verið lyfjameðferð þar sem bæði Botox og Aimovig séu bæði mikilvægir þættir og því ætti að líta svo á að þau uppfylli kröfuna um virka endurhæfingu þar sem það séu engin önnur úrræði þegar komi að hennar mígreni. Þar sem að ástand kæranda hafi krafist læknisfræðilegrar endurhæfingar í formi lyfjameðferðar telji kærandi að eðlilegt sé að líta á allan meðferðartímann, þar með talið þegar hún hafi verið í Botox meðferðum, sem virka endurhæfingu.

Í athugasemdum kæranda frá 30. september 2024 kemur fram að tekið hafi verið fram í greinargerð Tryggingastofnunar að skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði. Kærandi vilji taka fram að hún sé talin vera í fullri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði frá því að hún hafi sótt um endurhæfingarlífeyri, einnig þegar hún hafi verið í annars konar lyfjameðferð, sérstaklega þegar hún hafi fengið fékk botulinum toxin sprautur þar sem þær séu taldar bera svipaðan árangur og líftæknilyfið erenumab sem kærandi sé á núna

Einnig hafi verið nefnt í greinargerðinni að ákvörðunin hafi verið tekin að miða við líftæknilyf þar sem þau geti valdið alvarlegum aukaverkunum: ,,Tekin var ákvörðun um að miða við líftæknilyfjameðferð, þar sem oft á tíðum geta verið erfiðar aukaverkanir sem valda því að einstaklingar hafa ekki svigrúm til þess að sinna starfsendurhæfingarúrræðum samhliða henni... Því höfum við reynt að teygja okkur frekar langt frá lagarammanum varðandi einstaklinga sem eru að reyna á slíka meðferð, en skýrt kemur fram í lögum að einstaklingar þurfa að vera í virkri starfsendurhæfingu... Endurhæfingarlífeyrir tekur þannig mið af því tímabili sem viðkomandi tekur þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla er lögð á endurkomu á vinnumarkað.“

Kærandi telji að hún sé í og hafi verið í virkri skipulagðri endurhæfingu allt það tímabil sem hún hafi sótt um, þar sem lögð hafi verið áhersla á endurkomu á vinnumarkað með utanumhaldandi fagaðila þegar hún hafi verið í meðferð hjá taugalækni og á lyfjameðferð sem sé talin bera árangur. Engin önnur starfsendurhæfingarúrræði séu talin bera árangur önnur en lyfjameðferð að mati taugalæknisins þar sem sjúkdómurinn sé taugasjúkdómur en sé ekki af völdum stoðkerfisvanda sem dæmi.

Einnig hafi verið nefnt í greinargerðinni að litið sé heildstætt á það í hverju tilviki fyrir sig hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Engar aðrar meðferðir standi kæranda til boða við krónísku mígreni. Aðrar meðferðir séu ekki taldar bera neinn árangur í hennar tilfelli, heildstætt á litið sé hún því í virkri starfsendurhæfingu og sé hægt að líta á það svoleiðis.

Í greinargerðinni komi fram að litið sé heildstætt á hvert mál fyrir sig og litið hafi verið á að engin önnur endurhæfing sé í boði þegar kærandi sé á líftæknilyfjum en það eigi einnig við um botulinum toxin og reyndar alla meðferð þegar komi að krónísku mígreni.

Þegar reynd hafi verið meðferð með botulinum toxin hafi einnig verið litið svo á að engin önnur meðferð eða endurhæfing væri í boði af taugalækni kæranda en vissulega hafi næsta skrefið verið líftæknilyf og hafi sú lyfjameðferð einnig verið talin geta aukið starfshæfni þegar til lengri tíma sé litið líkt og erenumab, þessi lyf sýni fram á svipaðan árangur. Mígreni sé flókinn taugasjúkdómur og það sé ekki með fullu vitað hvað það sé sem virki fyrir hvern og einn, þess vegna þurfi einstaklingar með krónísk mígreni að fara í gegnum það ferli að prófa hvaða lyf virki.

Lögfræðingur Tryggingastofnunar hafi nefnt að litið hafi verið svo á að markviss lyfjameðferð hafi ekki verið hafin fyrr en þegar hún hafi byrjaði á líftæknilyfjum. Lyfið enerumab (líftæknilyf) sé ekki markvissari lyfjameðferð heldur en botulinum toxin eins og kærandi hafi tekið fram, enda sýni bæði lyfin fram á svipaðan árangur þegar komi að því að draga úr köstum hjá einstaklingum sem glími við krónískt mígreni. Markviss lyfjameðferð hafi verið hafin um leið og kærandi hafi byrjað á fyrirbyggjandi lyfjum þó botuliumn toxin og enerumab sýni vissulega fram á betri árangur en önnur lyf. Hins vegar þurfi einstaklingur með krónískt mígreni alltaf að fara í gegnum það að prófa lyf sem hafi minni aukaverkanir vegna þess að þau gætu virkað.

Einnig hafi verið tekið fram í greinargerð stofnunarinnar að núverandi áætlun taki ekki markvisst á heilsufarsvanda undir handleiðslu fagaðila. Í tilfelli kæranda sé engin önnur meðferð en lyfjameðferð talin bera árangur, kærandi sé nú þegar í meðferð undir handleiðslu höfuðverkjasérfræðings og hafi því talið að málið yrði metið heildstætt út frá því. Kærandi hafi ekki heldur fengið nein svör frá stofnuninni við því hvað teldist til markvissrar endurhæfingar þegar um krónískt mígreni sé að ræða.

Af þessum ástæðum sé það mat kæranda að ósamræmi sé í ákvörðun Tryggingastofnunar að synja umsókn um endurhæfingarlífeyri frá upphafi endurhæfingartímabils en meta svo að endurhæfing teldist vart hafa verið í gangi þegar kærandi hafi verið á líftæknilyfjum. Í báðum tilfellum hafi kærandi tekið þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði, undir handleiðslu sérfræðilækna og önnur meðferð hafi ekki verið talin bera árangur.

Kærandi fari fram á að ákvörðun Tryggingastofnunar verði endurskoðuð á þessum forsendum og að allt endurhæfingartímabilið verði metið gilt sem virk endurhæfing en sérstaklega þá tímabilið sem kærandi hafi verið á botulinum toxin þar sem að það sé talið bera svipaðan árangur og lyfin sem kærandi sé á núna og hafi fengið samþykkt sem fulla virka endurhæfingu.

III. Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar kemur fram að kærð sé synjun á umsókn um endurhæfingarlífeyri fyrir tímabilið 1. janúar 2023 til 30. apríl 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi hafi átt rétt á greiðslu endurhæfingarlífeyris, samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, á umræddu tímabili.

Kveðið sé á um endurhæfingarlífeyri í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Í 2. mgr. 7. gr. sé að finna heimild til að framlengja greiðslutímabil að vissu skilyrði uppfylltu:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.“

Nánar sé kveðið á um endurhæfingarlífeyri í reglugerð nr. 661/2020, þar sem segi til dæmis í 3. gr. varðandi mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Um nánari skilyrði og framkvæmd endurhæfingarlífeyris sé fjallað um í reglugerðinni. Í 4. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um upphaf, tímalengd og skilyrði greiðslna og í 5. gr. um sjálfa endurhæfingaráætlunina. Tiltekið sé í 6. gr. reglugerðarinnar hverjir geti verið umsjónaraðilar endurhæfingaráætlunar og í 8. gr. komi fram að Tryggingastofnun skuli hafa eftirlit með því að greiðsluþegi sinni endurhæfingu sinni, að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Tryggingastofnun hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Til dæmis að lögð sé fram endurhæfingaráætlun, lagðir fram endurhæfingarþættir og að umsækjandi taki þátt í endurhæfingunni með fullnægjandi hætti. Í áðurnefndri 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé skýrt kveðið á um að skilyrði greiðslna sé endurhæfing með starfshæfni að markmiði, enda ekki álitið að sjúkdómsmeðferð eða óvinnufærni sem slík veiti rétt til greiðslu endurhæfingarlífeyris.

Samkvæmt 13. gr. laga um félagslega aðstoð segir að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna.

Í 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar segi að réttur til greiðslna stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til greiðslna og skuli greiðslur reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að greiðsluréttur sé fyrir hendi. Greiðslur falli niður í lok þess mánaðar er bótarétti ljúki.

Kærandi hafi sótt um endurhæfingarlífeyri, dags. 4. mars 2024. Með umsókninni hafi fylgt endurhæfingaráætlun, dags. 2. apríl 2024, staðfesting frá skóla, dags. 5. mars 2024, læknisvottorð, dags. 17. apríl 2024, staðfesting frá Þjóðskrá Íslands, dags. 21. júní 2024, og staðfestingu á starfsheiti læknis, dags. 2. júlí 2024.

Með bréfi, dags. 2. júlí 2024, hafi kæranda verið synjað um endurhæfingarlífeyri á þeim grundvelli að virk starfsendurhæfing taldist vart hafa verið í gangi.

Með tölvupósti 3. júlí 2024 hafi kærandi óskað eftir endurskoðun ákvörðunarinnar. Með bréfi Tryggingastofnunar, dags 5. júlí 2024, hafi verið óskað eftir gögnum frá kæranda, þ.m.t. staðfestingu frá taugalækni og umsókn um endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt aftur um endurhæfingarlífeyri, dags. 15. júlí 2024, frá 1. janúar 2023. Með umsókninni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 9. júlí 2024. Með bréfi, dags. 19. júlí 2024, hafi endurhæfingarlífeyrir verið samþykktur fyrir tímabilið 1. maí 2024 til 31. október 2024.

Kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar að samþykkja ekki endurhæfingartímabil frá 1. janúar 2023 líkt og sótt hafi verið um.

Við mat á umsókn um endurhæfingarlífeyri hafi legið fyrir endurhæfingaráætlun, dags. 2. apríl 2024, staðfesting frá skóla, dags. 5. mars 2024, læknisvottorð, dags. 17. apríl 2024, staðfesting frá Þjóðskrá Íslands, dags. 21. júní 2024, og staðfesting á starfsheiti læknis, dags. 2. júlí 2024. Með umsókn, dags. 15. júlí 2024, hafi fylgt læknisvottorð, dags. 9. júlí 2024.

Í endurhæfingaráætlun, dags. 2. apríl 2024, sem sé á ensku, komi fram að kærandi sé í meðferð vegna mígrenis. Samkvæmt áætlun komi eftirfarandi fram:

„Previous treatment with propranolol was not effective. Treatment with candesartan was tried, but ineffective. She is now treated with triptans and botuline toxine injections is not effective yet and treatment with CGRP antagonist is considerd since valproinic acid and topiramate are contra indicated.“

Í læknisvottorði, dags. 17. apríl 2024, komi fram að kærandi hafi verið í meðferð síðan 24. janúar 2023 og að hún hafi verið greind með krónískt mígreni. Upplýsingar hafi fylgt í tölvupósti 2. júlí 2024, hvernig mætti fletta upp læknanúmeri læknisins sem haldi utan um meðferðir kæranda í B.

Kæranda hafi verið synjað um endurhæfingarlífeyri 2. júlí 2024, þar sem virk starfsendurhæfing taldist vart hafa verið í gangi. Tekið hafi verið fram að greiðslur endurhæfingarlífeyris taki ekki eingöngu mið af því tímabili sem viðkomandi sé óvinnufær heldur þurfi starfsendurhæfing að vera hafin.

Með tölvupósti 3. júlí 2024 hafi kærandi óskað eftir endurskoðun ákvörðunarinnar og að fá símtal. Í kjölfarið hafi kæranda verið sendur tölvupóstur 3. júlí 2024 þar sem henni hafi verið boðið að hringja. Þann 5. júlí 2024 hafi verið óskað eftir frekari gögnum, óskað hafi verið eftir staðfestingu frá taugalækni og umsókn um endurhæfingarlífeyri. Kærandi hafi skilaði inn umsókn, dags. 15. júlí 2024, ásamt læknabréfi, dags. 9. júlí 2024.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknabréfi, dags. 9. júlí 2024.

Ákveðið hafi verið að samþykkja tímabil endurhæfingarlífeyris, dags. 19. júlí 2024, þar sem skilyrði um endurhæfingu hafi verið talin uppfyllt frá 1. maí 2024 til 31. október 2024.

Kærandi hafi 28. júlí 2024 óskað eftir rökstuðningi vegna ákvörðunarinnar. Í beiðninni hafi verið óskað eftir rökstuðningi fyrir því af hverju endurhæfing hafi ekki verið samþykkt nema þegar kærandi væri á líftæknilyfi. Kæranda hafi verið svarað með bréfi, dags. 19. ágúst 2024, þar sem eftirfarandi hafi meðal annars komið fram:

„Tekin var ákvörðun um að miða við líftæknilyfjameðferð, þar sem oft á tíðum geta verið erfiðar aukaverkanir sem valda því að einstaklingar hafa ekki svigrúm til þess að sinna starfsendurhæfignarúrræðum samhliða henni.

Því höfum við reynt að teygja okkur frekar langt frá lagarammanum varðandi einstaklinga sem eru að reyna á slíka meðferð, en skýrt kemur fram í lögum að einstaklingar þurfa að vera í virkri starfsendurhæfingu.“

Kærandi hafi einnig sent bréf þann 16. ágúst 2024 þar sem fyrri beiðni um rökstuðning hafi verið ítrekuð. Fyrirspurninni hafi verið svarað 19. ágúst 2024 líkt og fram komi hér að framan. Kærandi hafi kært ákvörðun, dags. 20. ágúst 2024.

Afgreiðsla umsókna um endurhæfingarlífeyri byggist á 7. grein laga um félagslega aðstoð og reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Í 5. gr. reglugerðar 661/2020 komi fram að endurhæfingaráætlun skuli byggja á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Fram komi að Tryggingastofnun skuli meta heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í skipulagðri endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi, né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Endurhæfingarlífeyrir taki þannig mið af því tímabili sem viðkomandi taki þátt í virkri skipulagðri endurhæfingu með utanumhaldi fagaðila þar sem áhersla sé lögð á endurkomu á vinnumarkað. Óvinnufærni ein og sér veiti ekki rétt til endurhæfingarlífeyris.

Það hafi verið mat Tryggingastofnunar að samþykkja endurhæfingarlífeyri þegar meðferð með líftæknilyfjum hafi hafist. Litið hafi verið svo á að meðferð með líftæknilyfjum geti valdið aukaverkunum og þar af leiðandi sé ekki svigrúm fyrir aðra endurhæfingu. Þegar ákvörðun sé tekin um að reyna á slíka meðferð sé einnig litið svo á að engin önnur endurhæfing sé í boði og því metið að líftæknilyfjameðferð sé sú endurhæfing/meðferð sem geti aukið starfshæfni einstaklings þegar til lengri tíma sé litið. Svipuð fordæmi séu til staðar þegar lagt sé mat á endurhæfingu hjá einstaklingum í virkri krabbameinslyfjameðferð, en þá sé litið til þess að eiginleg endurhæfing hefjist með lyfjameðferð og að aukaverkanir veiti þá ekki svigrúm fyrir aðra virka starfsendurhæfingu.

Synjað hafi verið um afturvirkar greiðslur þar sem upplýsingar hafi legið fyrir um að kærandi hafi verið að prófa ýmis önnur lyf og að líftæknilyfjameðferð hafi ekki verið hafin. Því hafi verið litið svo á að eiginleg endurhæfing hafi vart verið í gangi þar sem markviss lyfjameðferð hafi ekki verið hafin.

Út frá fyrirliggjandi gögnum komi fram að kærandi hafi notið góðs af líftæknilyfjameðferðinni. Tryggingastofnun meti að þegar einstaklingar hafi náð vissum stöðugleika eftir slíka meðferð að þá myndist svigrúm fyrir aðra virka starfsendurhæfingu. Ef kærandi sæki um áframhaldandi greiðslur endurhæfingarlífeyris sé gert ráð fyrir umfangsmeiri endurhæfingaáætlun sem taki markvisst á heilsufarsvanda undir handleiðslu fagaðila. Hvert mál sé þó metið heildstætt út frá þeim gögnum sem berast.

Með framangreindum rökstuðningi telji Tryggingastofnun að ekki séu forsendur til að breyta fyrri ákvörðun sinni um endurhæfingarlífeyri, stofnunin fari því fram á að kærð ákvörðun verði staðfest.

IV. Niðurstaða

Mál þetta lýtur að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um endurhæfingarlífeyri vegna tímabilsins 1. janúar 2023 til 30. apríl 2024. Ágreiningur máls þessa lýtur að því hvort kærandi uppfylli skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. ákvæðisins segir:

Í 2. mgr. ákvæðisins segir að heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr.

Samkvæmt 4. mgr. sömu lagagreinar hefur Tryggingastofnun ríkisins eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð hefur verið sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

Í 2. málsl. 1. mgr. 4. gr. framangreindrar reglugerðar segir um upphaf greiðslna:

„Grundvöllur greiðslna er að endurhæfingaráætlun liggi fyrir og er heimilt að setja það skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris að umsækjandi hafi formlega hafið endurhæfingu hjá viðurkenndum umsjónaraðila endurhæfingaráætlunar, sbr. 6. gr.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heildstætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu uppfyllt.“

Heimild til greiðslu endurhæfingarlífeyris er samkvæmt framangreindu bundin ákveðnum skilyrðum sem uppfylla verður til að greiðslur séu heimilar. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði hafi verið uppfyllt á umdeildu tímabili.

Samkvæmt 14. gr. laga um félagslega aðstoð gilda ákvæði laga um almannatryggingar um bætur félagslegrar aðstoðar eftir því sem við á. Þá segir í 2. málsl. 13. gr. laga um félagslega aðstoð að beita skuli IV. kafla A, V. og VI. kafla laga um almannatryggingar við framkvæmd laganna. Í 1. mgr. 32. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar kemur fram að réttur til bóta stofnist frá og með þeim degi er umsækjandi teljist uppfylla skilyrði til bótanna og að bætur skuli reiknaðar frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur sé fyrir hendi.

Í málinu liggur fyrir læknabréf Ctaugalæknis, dags. 9. júlí 2024, en þar segir:

„To whom it may concern,

Currently she is using Erenumab 140 mg since april 2024 for chronic migraine, with good effect. There have been a decrease of more than 50% in migrainedays and use of attack medication.

Previously she used without effect

Candesartan

Propranolol

Botox(r)

Because of childbearing potential Topiramate was not indicated.“

Í læknabréfi D taugalæknis, dags. 17. apríl 2024, segir:

„The above mentioned patient is in treatment since 24th of January 2023 at the deparment of neurology.

The diagnosis is chronic migraine.“

Í læknisvottorði D, dags. 2. apríl 2024, segir:

„The above mentioned patient is under treatment for chronic migraine at the outpatient clinic of the deparment of Neurology.

Treatment plan

Previous treatment with propranolol was not effective. Treatment with candesartan was tried, but ineffective. She is now treated with triptans and botuline toxine injections is not effective yet and treatment with CGRP antagonist is considerd since valproinic acid and topiramate are contra indicated.“

Með kæru fylgdi læknabréf E, dags. 7. júní 2024. Í vottorðinu kemur meðal annars fram að engin háls- og nefsjúkdómafræði myndi útskýri kvartanir.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt frá 1. janúar 2023. Tryggingastofnun ríkisins telur að skilyrði fyrir greiðslum endurhæfingarlífeyris hafi ekki verið uppfyllt fyrr en 1. maí 2024, n.t.t. fyrsta dag næsta mánaðar eftir að kærandi hóf lyfjameðferð með líftæknilyfinu Aimovig. Tryggingastofnun synjaði um afturvirkar greiðslur á þeim grundvelli að upplýsingar hafi legið fyrir um að kærandi hafi verið að prófa ýmis önnur lyf og að líftæknilyfjameðferð hafi ekki verið hafin. Því hafi verið litið svo á að eiginleg endurhæfing hafi vart verið í gangi þar sem markviss lyfjameðferð hafi ekki verið hafin. Kærandi byggir á því að lyfjameðferð með Aimovig sé ekki markvissari lyfjameðferð heldur en meðferð með Botox, enda sýni bæði lyfin fram á svipaðan árangur þegar komi að því að draga úr köstum hjá einstaklingum sem glími við langvinnt mígreni.

Samkvæmt 46. gr. laga um almannatryggingar skal Tryggingastofnun sjá til þess að mál sé nægjanlega upplýst áður en ákvörðun um bótarétt er tekin, þar á meðal að öll nauðsynleg gögn og upplýsingar liggi fyrir, sbr. einnig 10. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur ekki útilokað að rétt sé að samþykkja greiðslur endurhæfingarlífeyris vegna Botox lyfjameðferðar fyrst greiðslur hafi verið samþykktar vegna meðferðar með Aimovig, enda eru þessar meðferðir um margt sambærilegar. Telur úrskurðarnefndin að rökstuðningur Tryggingastofnunar hafi að þessu leyti verið ófullnægjandi. Aftur á móti liggur hvorki fyrir endurhæfingaráætlun né heildstæð meðferðaráætlun í máli kæranda vegna tímabilsins 1. janúar 2023 til 30. apríl 2024. Að mati úrskurðarnefndar eru ekki fyrir hendi nægjanlegar upplýsingar til þess að leggja mat á hvort skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris hafi verið uppfyllt á framangreindu tímabili, sbr. 46. gr. laga um almannatryggingar og 10. gr. stjórnsýslulaga. Úrskurðarnefndin telur því rétt að vísa málinu aftur til Tryggingastofnunar til nánari rannsóknar á endurhæfingu kæranda á umræddu tímabili.

Með hliðsjón af því sem rakið hefur verið er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris kæranda felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma endurhæfingarlífeyris A, er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir