Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 291/2022

Miðvikudaginn 31. ágúst 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 3. júní 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. maí 2022 á umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um endurhæfingarlífeyri frá 1. febrúar 2022 með umsókn 12. maí 2022. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 25. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að ekki þóttu rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 2. júní 2022. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 23. júní 2022, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. júní 2022. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hún hafi orðið óvinnufær í kjölfar bílslyss árið 2020 og hafi verið í virkri endurhæfingu síðan (sjúkraþjálfun). Kærandi hafi klárað veikindarrétt og sjúkradagspeninga og hafi í framhaldinu fengið endurhæfingarlífeyri í 18 mánuði en hún hafi enn ekki náð fyrri heilsu.

Læknir kæranda hafi sótt um áframhaldandi endurhæfingarlífeyri umfram 18 mánuði, kærandi hafi skilað inn endurhæfingaráætlun og skýrslu frá sjúkraþjálfara en hafi fengið synjun. Kærandi hafi verið launalaus síðan í mars, hún sé einstæð […] barna móðir og sé að gera allt til þess að komast út á vinnumarkaðinn aftur. Hún sé í virkri endurhæfingu, fari í sjúkraþjálfun einu sinni til tvisvar í viku, fari í sund, stuttar göngur og taki léttar æfingar heima samkvæmt plani frá sjúkraþjálfara. Kærandi skilji ekki af hverju henni hafi verið synjað um framlengingu á endurhæfingarlífeyri þar sem hún sé enn óvinnufær en sé í virkri endurhæfingu með því takmarki að komast aftur á vinnumarkaðinn.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé synjun á áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris, dags. 25. maí 2022.

Um endurhæfingarlífeyri er fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum. Greinin hljóði svo:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18-67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.

Um endurhæfingarlífeyri gilda ákvæði a-liðar 1. mgr., 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar, nr. 100/2007. Um aðrar tengdar bætur fer eftir sömu reglum og gilda um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Sjúkrahúsvist í endurhæfingarskyni skemur en eitt ár samfellt hefur ekki áhrif á bótagreiðslur.

Tryggingastofnun ríkisins hefur eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Ráðherra er heimilt að setja reglugerð um nánari framkvæmd ákvæðis þessa, m.a. um hvaða aðila skuli falið að annast gerð endurhæfingaráætlunar.“

Sett hafi verið reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Kærandi hafi áður fengið samþykkt 18 mánaða endurhæfingartímabil eða frá 1. september 2020 til 28. febrúar 2022. Kæranda hafi verið synjað um áframhaldandi greiðslu endurhæfingarlífeyris með mati, dags. 25. maí 2022, þar sem við skoðun máls hafi ekki þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil fram yfir fyrstu 18 mánuðina vegna sérstakra ástæðna. Fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun hafi ekki verið talin nógu ítarleg í ljósi heildarvanda kæranda og óljóst þótti hvernig endurhæfingin kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað.

Við mat 25. maí 2022 hafi legið fyrir umsókn, dags. 12. maí 2022, læknisvottorð frá B, dags. 3. maí 2022, endurhæfingaráætlun frá lækni, dags. 3. maí 2022, staðfesting frá sjúkraþjálfara, dags. 5. maí 2022, og tölvupóstur frá kæranda varðandi nám, dags. 19. maí 2022.

Fram komi í læknisvottorði að vandi kæranda sé viðvarandi verkir og stífleiki í hálsi eftir bílslys 12. janúar 2020. Leiðni í vinstri handlegg og höndin virki kraftminni við griptest. Hægri reflexar virki symmetriskir. Áfram stíf og verkjandi, þrátt fyrir meðferð MRI á vegum bæklunarlæknis.

Í endurhæfingaráætlun frá lækni hafi verið gert ráð fyrir sjúkraþjálfun einu sinni til tvisvar sinnum í viku, sundi og göngum og eftirliti hjá heimilislækni einu sinni í mánuði. Þá sé bóklega hluta [náms] lokið en verklegi hlutinn sé eftir.

Kærandi óski eftir afturvirkum greiðslum frá 1. febrúar 2022 en síðasta mati endurhæfingarlífeyris hafi lokið 28. febrúar 2022. Samkvæmt yfirliti frá sjúkraþjálfara yfir mætingar í sjúkraþjálfun hafi kærandi mætt í sjúkraþjálfun einu sinni í nóvember 2021, einu sinni í desember 2021, einu sinni í janúar 2022, tvisvar sinnum í febrúar 2022 en samkvæmt fyrri endurhæfingaráætlun hafi kærandi átt að mæta einu sinni í viku á tímabilinu 1. október 2021 til 28. febrúar 2022.

Samkvæmt núverandi endurhæfingaráætlun sé lagt upp með að kærandi stundi sjúkraþjálfun einu sinni til tvisvar sinnum í viku en sjúkraþjálfari staðfesti að lagt sé upp með meðferðartíma tvisvar til þrisvar sinnum í mánuði. Kærandi hafi ekki mætt í sjúkraþjálfun í mars, apríl og maí en fyrsti tíminn síðan í febrúar sé skráður 8. júní 2022 samkvæmt upplýsingum úr skráningarkerfi Sjúkratrygginga Íslands. Kærandi hafi skilað inn yfirliti yfir mætingar en þar komi fram að hún hafi mætt einu sinni í sjúkraþjálfun í mars, einu sinni í apríl og einu sinni í maí. Þá komi fram í staðfestingu sjúkraþjálfara að mikið hafi verið um veikindi hjá kæranda og fjölskyldumeðlimum svo að meðferð hafi liðið fyrir það. Kærandi sé enn með verki og skerðingu í hreyfiferlum í hálsi, mjóhrygg og mjöðmum og staða sé nokkuð óbreytt.

Í endurhæfingaráætlun frá lækni komi fram að kæranda miði hægt í bataátt en þokist þó og henni hafi versnað um leið og æfingar og meðferð hafi fallið niður í tengslum við veikindi. Seinnipart vetrar hafi verið óvenjumikil veikindi, covid og inflúensa og þá hafi meðferð fallið niður hjá sjúkraþjálfara vegna veikinda um tíma. Þá sé kærandi áfram með mjög skert álagsþol. Kæranda hafi verið vísað til frekara mats hjá ADHD geðheilsuteymi heilsugæslunnar.

Kærandi hafi staðfest með tölvupósti að hún væri ekki í námi eins og lagt hafi verið upp með í endurhæfingaráætlun.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð segi varðandi heimildina til að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris fram yfir 18 mánuði að það eigi einkum við ef framkvæmdaraðili telji að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taki heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skuli litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið sé að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt. Tryggingastofnun líti svo á að sú endurhæfing sem fram komi í endurhæfingaráætlun sé ekki nægileg ein og sér til að takast á við þann heilsufarsvanda sem valdi óvinnufærni og hvorki auki á frekari starfshæfni kæranda þegar til lengri tíma sé litið né muni stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað og réttlæti því ekki rétt til endurhæfingarlífeyris fram yfir 18 mánaða endurhæfingartímabil, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun telji ljóst að synjun stofnunarinnar á endurhæfingarlífeyri til kæranda hafi að fullu og öllu verið í samræmi við lög um almannatryggingar, lög um félagslega aðstoð og úrskurði úrskurðarnefndar almannatrygginga. Tryggingastofnun telji því ekki ástæðu til þess að breyta ákvörðun sinni. 

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. maí 2022 um að synja umsókn kæranda um greiðslur endurhæfingarlífeyris. Ágreiningur máls þessa snýst um hvort kærandi uppfylli skilyrði um endurhæfingarlífeyri, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. og 2. mgr. ákvæðisins segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi.“

Á grundvelli 5. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð var sett reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 3. gr. reglugerðarinnar segir um mat á líklegum árangri endurhæfingar:

„Tryggingastofnun skal meta heildstætt hvort líklegt sé að sú endurhæfing sem lagt er upp með í endurhæfingaráætlun muni stuðla að aukinni starfshæfni. Einnig skal stofnunin leggja mat á það hverju sinni hvort fyrirhuguð endurhæfing sem gerð er grein fyrir í endurhæfingaráætlun, sbr. 5. gr., þ.m.t. viðmið um ástundun og viðtöl, sé fullnægjandi með tilliti til markmiðs endurhæfingarinnar.“

Í 4. mgr. 4. gr. reglugerðarinnar segir:

„Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður eru fyrir hendi. Á það einkum við ef framkvæmdaraðili telur að unnið sé með þá þætti í endurhæfingaráætlun sem taka heildstætt á vanda umsækjandans. Þá skal litið til þess hvort stígandi sé í framvindu endurhæfingar og hvort talið er að framlenging greiðslutímabils geti stuðlað enn frekar að starfshæfni greiðsluþegans eða endurkomu á vinnumarkað.“

Í 1. mgr. 5. gr. reglugerðarinnar segir um endurhæfingaráætlun:

„Endurhæfingaráætlun skal ávallt taka mið af heilsufarsvanda umsækjanda með það að markmiði að aðstoða umsækjanda við að leita lausna við þeirri færniskerðingu eða heilsubresti sem veldur skertri starfshæfni hans. Leitast skal við að endurhæfingaráætlun byggi á heildstæðri nálgun með það að markmiði að bæta heilsu og auka starfsorku og starfshæfni. Tryggingastofnun metur heild­stætt í hverju tilviki hvort endurhæfingaráætlun teljist fullnægjandi til að skilyrði fyrir greiðslum séu upp­fyllt.“

Í læknisvottorði B, dags. 3. maí 2022, segir að sjúkdómsgreiningar kæranda séu tognun / ofreynsla á hálshrygg. Í sjúkrasögu segir:

„Bílslys X Viðvarandi verkir og stífleiki í hálsinum áfram. leiðni í vi hendi, fingur 4-5 mest. Mjög stíf og skert hreyfing, ext og rot til vi Aukin leiðni í vi handlegg þá. Virkar kraftminni við griptest vi.vs hæ reflexar virka symmetriskir.“

Í niðurstöðu rannsókna segir:

„Ekki veikdindaleg. eðlilegt göngulag. Mjög stíf og skert hreyfing í hálsi, einkum ext og rot til vi Aum víða á stoðkerfi.“

Í samantekt segir:

„Núverandi vinnufærni: Vinnur á […], þung [vinna].

Framtíðar vinnufærni:

Samantekt: Bílslys X. Hálstognun, áfram stíf og verkjandi þrátt fyrir meðferð MRI á vegum bæklunarlæknis ok“

Í tillögu að meðferð segir:

„sjúkraþjálfun 1-2x í viku, sund og göngur. Bóklegi hluti [námsins] er búin, eftir er verklegi hlutinn. Eftirlit hjá heimilislækni mánaðarlega áfram.“

Í endurhæfingaráætlun B læknis, dags. 3. maí 2022, segir:

„Bílvelta X Verkjandi og stíf frá hálsi og niður bakið, stoðkerfiseinkenni

Áfram sjúkraþjálfun 1-2x í viku sem og eigin æfingar eftir leiðsögn sjúkraþjálfara.

Bóklegi hluti [námsins] er búin, eftir er enn verklegi hlutinn.

Eftirlit hjá heimilislækni mánaðarlega áfram m.t.t. þessa sem og háþrýstingsvanda.

Miðar hægt í bataátt en þokast þó og hún versnar um leið og æfingar og meðferð hafa fallið niður í tengslum við veikindi. nú seinnipart vetrar óvenjumikil veikindi, Covid og svo lnfluensa, einnig hefur meðferð hjá sjúkraþjálfa fallið niður um tíma vegna veikinda, Áfram einnig mjög skert álagsþol.

Hefur einnig verið vísað til frekara mats hjá AHDH geðheilsuteymi heilsugæslunnar.

Þannig áfram óvinnufær en endurhæfingaráætlun miðar að bættri starfsgetu

Þessi áætlun gildir komandi 6 mánuði“

Samkvæmt upplýsingum frá C sjúkraþjálfara, dags. 5. maí 2022, var meðferðartímabil frá 15. maí 2020 til 5. maí 2022 og hafi fjöldi skipta verið 39. Þá segir:

„Stefnt að sjúkraþjálfun 2-3 sinnum í mánuði. Verið mikið af veikindum hjá henni sjálfri og fjölskyldumeðlumum svo meðferð hefur liðið fyrir það.

Er enn með verki og skerðingu í hreyfiferlum í hálsi, mjóhrygg og mjöðmum og staða nokkuð óbreytt.“

Fyrir liggur tölvupóstur kæranda til Tryggingastofnunar með þeim upplýsingum að hún hafi ekki verið í námi á vorönn 2022.

Auk framangreindra gagna liggja fyrir gögn sem lágu til grundvallar eldri ákvörðunum Tryggingastofnunar um endurhæfingarlífeyri.

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort framangreind skilyrði greiðslna endurhæfingarlífeyris séu uppfyllt. Í kærðri ákvörðun Tryggingastofnunar segir að ekki hafi þótt rök fyrir að meta endurhæfingartímabil þar sem fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun teldist ekki nógu ítarleg í ljósi heildarvanda umsækjanda og óljóst væri hvernig fyrirliggjandi endurhæfingaráætlun kæmi til með að stuðla að endurkomu á vinnumarkað. Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, telur að kærandi glími við líkamlega færniskerðingu sem orsaki skerta vinnugetu. Það er mat úrskurðarnefndar að endurhæfing kæranda sé hvorki nægjanlega umfangsmikil né markviss þannig að fullnægjandi verði talið að því leyti að verið sé að vinna með starfshæfni að markmiði og endurkomu á vinnumarkað eins og 7. gr. laga um félagslega aðstoð gerir kröfur um, sbr. einnig 1. mgr. 3. gr. og 1. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Úrskurðarnefndin lítur til þess að kærandi var ekki í námi á vorönn 2022 og að einungis sé stefnt að sjúkraþjálfun 2-3 sinnum í mánuði. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki sé stígandi í framvindu endurhæfingar og ekki verði ráðið af endurhæfingaráætluninni hvernig þeir endurhæfingarþættir, sem lagt var upp með, eigi að stuðla að endurkomu kæranda á vinnumarkað, sbr. 2. málsl. 4. mgr. 4. gr. reglugerðar nr. 661/2020. Með hliðsjón af framangreindu er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði fyrir greiðslu endurhæfingarlífeyris samkvæmt 1. mgr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð sé ekki uppfyllt í tilviki kæranda.

Að öllu framangreindu virtu er ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 25. maí 2022 um að synja kæranda um greiðslu endurhæfingarlífeyris staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um endurhæfingarlífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir