Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 297/2023

Miðvikudaginn 4. október 2023

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 12. júní 2023, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. apríl 2023 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 3. apríl 2023. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 26. apríl 2023, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 12. júní 2023. Með bréfi, dags. 14. júní 2023, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 6. júlí 2023, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. júlí 2023. Undir rekstri málsins barst þann 11. júlí 2023 ný kæra vegna sömu ákvörðunar, ásamt umboði til B lögmanns, og var hún send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 13. júlí 2023. Með bréfi, dags. 17. júlí 2023, var greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins send umboðsmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá umboðsmanni kæranda með bréfi, dags. 22. ágúst 2023, og röntgenmynd barst þann 6. september 2023, og voru gögnin send Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar. dags. 11. september 2023. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru greinir kærandi frá því að hann hafi skilað inn læknisvottorði vegna örorku 23. mars 2023, umsókn 2. apríl 2023 og spurningalista ásamt sérhæfðu mati. Þann 26. apríl 2023 hafi Tryggingastofnun sent kæranda bréf um að endurhæfing væri ekki fullreynd. Kæranda þyki það furðulegt því hann hafi gengist undir öll möt hjá VIRK, spurningalista hjá Tryggingastofnun og sérhæft mat.

Ástæða umsóknar um örorku sé líkamlegt en ekki vegna fíknisjúkdóma eins og vísað sé til í bréfi Tryggingarstofnunar.

Kærandi hafi verið metinn óendurhæfanlegur vegna líkamsmeiðsla. Þrjár aðgerðir hafi verið gerðar á liðþófa vinstra megin og tvær á hægra hné og sex beinbrot hlotist á höndum og fótum.

Í kæru umboðsmanni kæranda frá 10. júlí 2023 kemur fram að samkvæmt hinni kærðu ákvörðun hafi ekki verið talið tímabært að taka afstöðu til örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Kærandi telji þá niðurstöðu Tryggingastofnunar ekki standast skoðun vegna þeirra gagna sem liggi nú þegar fyrir. Kærandi bendi á að hann hafi verið í endurhæfingu hjá Hæfi en hafi síðan verið færður í VIRK sem hafi svo tekið þá ákvörðun að kærandi þyrfti ekki á því úrræði að halda og hafi honum því verið synjað um slíkt þar. Kærandi telji því að sú afstaða sem hafi verið tekin í hinni kærðu ákvörðun, um að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd, geti ekki staðist.

Kærandi vilji einnig leiðrétta þann misskilning sem komi fram í hinni kærðu ákvörðun að fíknivandi hafi sett strik í reikning í endurhæfingu hjá VIRK og Hæfi. Slíkt sé alfarið rangt en kærandi glími ekki við fíknivanda. Kærandi hafi farið í meðferð árið X og hafi ekki þurft aftur á slíkri meðferð að halda.

Þá liggi fyrir læknisvottorð heimilislæknis kæranda og það sé hans læknisfræðilega mat að kærandi skuli settur í örorkumat. Kærandi byggi kröfur sínar á fyrir liggjandi gögnum og krefjist þess að hann verði skoðaður af lækni í örorkumati.

Samkvæmt öllu framangreindu þá telji kærandi rétt að fella niður ákvörðun Tryggingarstofnun um synjun á örorku.

Í athugasemdum umboðsmanns kæranda, dags. 22. ágúst 2023, séu gerðar verulegar athugasemdir við niðurstöðu örorkumats, þess sé óskað að skoðun fari fram og endurmetnar verði aðstæður kæranda með tilliti til örorku. Ítrekuð séu þau sjónarmið sem komi fram í kæru varðandi það að kærandi glími ekki við fíknisjúkdóm og þessum sjónarmiðum Tryggingastofnunar sé alfarið hafnað.

Eftir að ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 26. apríl 2023, hafi verið tekin hafi kærandi verið til meðferðar hjá C bæklunarskurðlækni og farið í segulómun og röntgen á hné. Samkvæmt segulómun sé mikið slit í mediala hólfinu og miklar degenerativar breytingar í mediala liðþófa. Töluverður bjúgur sé fyrir neðan Bakser‘s cystu, sem stafi sennilega af því að rof hafi orðið. Röntgenmynd sýni langt gengið slit í mediala hólfinu. Í tölvubréfi C bæklunarskurðlæknis, dags. 21. ágúst 2023, komi fram að kærandi sé kominn með bein í bein í innanvert hné.

Þessi gögn séu í fullu samræmi við þær upplýsingar sem komi fram í læknisvottorði vegna umsóknar kæranda um örorkulífeyri, dags. 23. mars 2023, sem og gögn frá VIRK sem telji kæranda með heilsubrest sem valdi óvinnufærni og starfsendurhæfing því talin óraunhæf.

Samkvæmt öllum þessum gögnum telji kærandi að mat Tryggingastofnunar samkvæmt ákvörðun, dags. 26. apríl 2023, sé rangt, þ.e. að hann glími við fíknisjúkdóm og því sé mat á varanlegri starfsgetu ekki tímabært. Þvert á móti bendi þessi gögn til þess að kærandi hafi enga starfsgetu og hafi endurhæfing enga þýðingu í því sambandi, enda hún fullreynd frá fyrri tíma. Í því ljósi sé þess krafist að fram fari mat á kæranda með tilliti til örorku. Því verði að fella ákvörðun Tryggingastofnunar úr gildi og láta örorkumat og skoðun á kæranda fara fram.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé synjun á örorkumati á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 24. og 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. breytingalög nr. 18/2023, þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar.

Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Nánar sé fjallað um framkvæmd endurhæfingarlífeyris í reglugerð nr. 661/2020 um framkvæmd endurhæfingarlífeyris samkvæmt lögum um félagslega aðstoð.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil endurhæfingarlífeyris um allt að 24 mánuði, enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila.

Heimilt heildargreiðslutímabil endurhæfingarlífeyris hafi verið lengt úr 36 mánuðum í 60 mánuði með lögum nr. 124/2022 sem hafi tekið gildi 1. janúar 2023.

Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði 24. og 30. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. laga um félagslega aðstoð.

Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Í 45. gr. laganna sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi sótt um örorkumat með umsóknum 1. og 3. apríl 2023. Með örorkumati, dags. 26. apríl 2023, hafi kæranda verið synjað um örorkulífeyri á grundvelli þess að endurhæfing væri ekki fullreynd.

Við örorkumat lífeyristrygginga þann 26. apríl 2023 hafi legið fyrir umsóknir frá 1. og 3. apríl 2023, læknisvottorð D, dags. 23. mars 2023, útprentun af „Mínum síðum“ kæranda hjá VIRK, dags. 13. apríl 2023, og svör kæranda við spurningalista mótteknum 3. apríl 2023.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknisvottorði, dags. 17. janúar 2023.

Í upplýsingum á „Mínum síðum“ kæranda hjá VIRK, dags. 13. apríl 2023, komi fram að umsókn hans hjá VIRK hafi verið hafnað á grundvelli þess að meðferð og greiningu innan heilbrigðiskerfis væri ekki lokið. Þá komi fram að ljóst sé að frekari stöðugleika þurfi að ná og starfsendurhæfing sé því ekki raunhæf á þessum tímapunkti. Mælt sé með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá svörum kæranda við spurningalista mótteknum 3. apríl 2023.

Tryggingastofnun telji að kæranda hafi réttilega verið synjað um örorkumat á grundvelli þess að endurhæfing sé ekki fullreynd.

IV.  Niðurstaða

Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt hafi verið að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi hafi átt lögheimili hér á landi samfellt 12 síðustu mánuði og taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.

Heimilt er að framlengja greiðslutímabil skv. 1. mgr. um allt að 24 mánuði enda sé starfsendurhæfing með það að markmiði að auka atvinnuþátttöku enn talin raunhæf að mati framkvæmdaraðila, sbr. 1. mgr. “

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð D, dags. 23. mars 2023. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ÁFENGISVANDAMÁL

HÁÞRÝSTINGUR

FESTUMEIN

HNÉSLITGIGT

AXLARMEINSEMDIR

TORLÆSI OG ANNAÐ TÁKNARINGL, EKKI FLOKKAÐ ANNARS STAÐAR

KVÍÐARÖSKUN, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar segir:

„Hraustur sem barn og unglingur en gekk illa í skóla og kveðst hafa greinst með ADHD“

Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir:

„X árs maður sem er hefur verið slæmur í báðum hnjám en þó betri í vi. hné eftir alls 3 aðgerðir (rifinn liðþófi). Auk þess verkjaður í vi.öxl. Andlega ekki nægilega ánægður með lífið. Vann í í X ár sem […] og varð óvinnufær 2019 vegna mikillar þreytu og stoðkerfisverkja. Hefur þurft að leita á náðir þjónustumiðstöðvar E. Hann hefur átt við langvinnan áfengisvanda að stríða ( dagdrykkja- bjór og stundum landi) og einu sinni farið í meðferð hjá Vogi og Sogni. Afplánaði […] fangelsisdóm í nokkra mánuði. Engin drykkja síðustu 6 mánuði Talsverður kvíði. Var greindur með ADHD sem unglingur en finn engin gögn um það. Var um tíma talsvert í endurhæfingu í Hæfi. VIRK vísar frá beiðni um endurhæfingu og metur viðkomandi óvf: ,,Heilsubrestur til staðar sem veldur óvinnufærni. Starfsendurhæfing hjá Virk er talin óraunhæf. Ekki er talið raunhæft að stefna á þátttöku á almennum vinnumarkaði.

M.o.o mikil einkenni, einkum líkamlega og langt frá vinnumarkaði.''“

Í lýsingu læknisskoðunar segir:

„Sjá gögn frá VIRK. Bl.þr. var 190/110, P104 þann 02.02 s.l. Setti hann á logimax 1x1. Þoldi ekki lyfið (húðkláði) og því settur á losartan/hct. Nú 145/97, P92/ min. Slæmur í öxlum, festumein og vöðvaverkir víða“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær frá 18. desember 2019 og að ekki megi búast við að færni hans aukist. Í athugasemdum segir:

„MRI vi. hné 06.06.2020:- Útbreiddar bólgubreytingar í mjúkpörtum með áverkamerki á popliteus sin og popliteus vöðva.

- Verulegt hydrops með stórri Baker´s cystu.

- Degenerative rifa í afturhorni medial menisci sem er rýr og afmarkast illa.“

Meðal gagna málsins liggur auk þess fyrir læknisvottorð D, dags. 30. maí 2023, til Þjónustumiðstöðvar E, en þar segir:

„Það vottast hér með að viðkomandi á við heilsubrest að stríða og er enn í læknismeðferð. Hann er eftir sem áður öllu óvinnufær og ekki horfur á að hann öðlist vinnufærni í bráð (óvf 01.03.23-31.08.2023).“

Í fyrirliggjandi útprentun á sögu kæranda hjá VIRK, dags. 13. apríl 2023, kemur fram að umsókn kæranda hafi verið hafnað þar sem að meðferð og greining innan heilbrigðiskerfisins sé ekki lokið. Þá segir:

„X ára gamall maður með mikla slysasögu að baki, m.a. tengt[…]. Lengst af unnið í […]. Námserfiðleikar á grunnskólaárum, eineltissaga og átti við neysluvanda að etja fyrir mörgum árum, fór í meðferð árið X. Afplánaði á þeim tíma fangelsisdóm í nokkra mánuði. Löng saga um stoðkerfiseinkenni. Í dag skert álagsþol og alltaf með verki. Mest einkenni frá báðum hnjám, frá öxlum og einnig slæmur í höndum. Einnig víðar, t.d. í baki. Andlega ekki á góðum stað, félagsfælni til staðar og kvíðaeinkenni. Verið frá vinnumarkaði síðan 2019. Verið töluvert í þjálfun hjá Hæfi. Erfiðar félagslegar aðstæður og á bið eftir félagsíbúð. Á matslistum koma fram mikil einkenni á öllum sviðum.

M.o.o mikil einkenni, einkum líkamlega og langt frá vinnumarkaði. Ljóst að frekari stöðugleika þarf að ná og starfsendurhæfing því ekki raunhæf á þessum tímapunkti. Mælt með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, svaraði hann spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni. Í lýsingu á heilsuvanda greinir kærandi frá hnjám, öxlum og beinbroti. Af svörum kæranda verður ráðið að hann eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir sökum verkja. Kærandi greinir frá því að hann glími við kvíða.

Undir rekstri málsins lagði kærandi fram tölvupóst frá C, þar sem segir:

„Það vottadt hér meða A er kominn með bei í bein innanvert í hné. Myndir staðfesta í Domus.“

Einnig voru lagðar fram niðurstöður röntgenmynda og segulómunar, dags. 28. júlí 2023. Í niðurstöðu segulómunar segir:

„Mikið slit í mediala hólfinu. Miklar degenerativar breytingar í mediala liðþófa. Töluverður bjúgur fyrir neðan Baker‘s cystu, stafar sennilega af því að rof hafi orðið í hana.“

Í niðurstöðu röntgenmyndar segir:

„Langt gengið slit í mediala hólfinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Eins og áður hefur komið fram er Tryggingastofnun ríkisins heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi um örorkulífeyri gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 2. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint að fá ráðgjöf hjá heimilislækni um þau endurhæfingarúrræði sem væru í boði.

Fyrir liggur að kærandi býr við vandamál af líkamlegum og andlegum toga og hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri. Í fyrrgreindu læknisvottorði D, dags. 23. mars 2023, kemur fram að kærandi sé óvinnufær og að ekki megi búast við að færni aukist. Þá kemur fram að kærandi hafi um tíma verið í endurhæfingu í Hæfi og að VIRK hafi vísað beiðni um endurhæfingu frá. Í niðurstöðu VIRK, dags. 13. apríl 2023, kemur fram að kæranda hafi verið synjað um endurhæfingu þar sem að frekari stöðugleika þyrfti að ná og starfsendurhæfing væri þess vegna ekki raunhæf á þessum tímapunkti. Mælt var með áframhaldandi eftirfylgd innan heilbrigðiskerfisins.

Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af niðurstöðu VIRK að endurhæfing hjá VIRK sé óraunhæf að svo stöddu en ekki verður dregin sú ályktun af þeirri niðurstöðu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Þá telur úrskurðarnefndin að ekki verði ráðið af þeim upplýsingum sem komi fram í læknisvottorði D eða af eðli veikinda kæranda að endurhæfing geti ekki komið að gagni. Kærandi glímir við margvísleg vandamál, líkamleg og andleg, sem hægt er að taka á með ýmsum endurhæfingarúrræðum. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur ekki fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun en heimilt er greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 60 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð að ákveðnum skilyrðum uppfylltum. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. apríl 2023, um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir