Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 624/2024

Miðvikudaginn 29. janúar 2025

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 29. nóvember 2024, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 21. nóvember 2024 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn, móttekinni 7. október 2024. Með ákvörðun Tryggingastofnunar, dags. 21. nóvember 2024, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að skilyrði staðals væru ekki uppfyllt en honum var veittur örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. janúar 2025 til 31. janúar 2027. Þann 22. nóvember 2024 óskaði kærandi eftir rökstuðningi fyrir ákvörðuninni og var hann veittur með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 26. nóvember 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 29. nóvember 2024. Með bréfi, dags. 5. desember 2024, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 18. desember 2024, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 19. desember 2024. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að það sé mat kæranda að ekki hafi verið tekið tillit til upplýsinga í læknabréfum um andlegan vanda hans. Auk þess hafi upplifun kæranda verið sú að hann hafi ekki getað komið nægilega vel á framfæri upplýsingum um andlega líðan sína. Kærandi hafi einungis verið spurður tveggja spurninga um það í matinu. Kærandi hafi fengið aðstoð við að senda þessa kæru þar sem hann hafi hvorki andlega getu né styrk til að gera það einn. Óskað sé eftir endurmati á andlegu ástandi kæranda og líðan.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun, dags. 21. nóvember 2024, um að synja umsókn um örorkulífeyri þar sem kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 25. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Örorkustaðallinn sé byggður á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun og sé að finna í fylgiskjali 1 við reglugerð um örorkumat nr. 379/1999 sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt upp í tvo hluta, líkamlegan og andlegan. Til þess að standast efsta stig örorku samkvæmt staðli þurfi umsækjandi að fá 15 stig í líkamlega hlutanum eða tíu stig í þeim andlega, þó nægi að umsækjandi fái sex stig í hvorum hluta fyrir sig. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Örorkumat sé unnið á grundvelli svara umsækjanda við stöðluðum spurningalista, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá tryggingayfirlækni og öðrum gögnum sem tryggingayfirlæknir telji nauðsynlegt að afla, sbr. 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 27. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Í 1. mgr. 27. gr. komi fram að veita skuli einstaklingi á aldrinum 18-62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og viðkomandi uppfylli skilyrði 24. gr. laganna um tryggingavernd. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð um örorkumat nr. 379/1999.

Í 45. gr. laga um almannatryggingar sé meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli jafnframt leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, um þau gögn sem þurfa að fylgja með umsókn og um framhald málsins og hafi því öllu verið sinnt í þessu máli.

Málavextir séu þeir að kærandi hafi verið með endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun á tímabilinu 1. apríl 2020 til 31. ágúst 2021 og 1. júní 2023 til 31. desember 2024. Kærandi hafi lokið samtals 36 mánuðum á endurhæfingarlífeyri.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 7. október 2024. Með henni hafi fylgt læknisvottorð, dags. 20. júní 2024, læknabréf, dags. 20. júní 2024, spurningalisti, dags. 30. september 2024, og greinargerð frá B, dags. 15. október 2024.

Ákveðið hafi verið að boða kæranda til skoðunarlæknis með bréfi, dags. 1. nóvember 2024, og hafi Tryggingastofnun borist skoðunarskýrsla C læknis, dags. 21. nóvember 2024.

Kæranda hafi verið synjað um örorkumat með bréfi, dags. 21. nóvember 2024, á þeim grundvelli að skilyrðum fyrir greiðslu örorkulífeyris hafi ekki verið fullnægt en örorkustyrkur hafi verið samþykktur þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta. Sú ákvörðun hafi verið kærð.

Við mat á örorku sé stuðst við þau gögn sem liggi fyrir.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er greint frá því sem fram kemur í læknabréfi C, dags. 20. júní 2024, varðandi sjúkdómsgreiningar og upplýsingar um heilsuvanda og færniskerðingu. Í vottorðinu komi fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2023 en að búast megi við að færni aukist með tímanum.

Í spurningalista vegna færniskerðingar, dags. 30. september 2024, komi fram að heilsuvandi kæranda sé mjóbaksverkur. Í þeim hluta spurningalistans þar sem fjallað sé um einstaka þætti færniskerðingar komi fram að kærandi geti ekki staðið lengur en u.þ.b. 30 mínútur án verkja, geti ekki gengið lengur en í 30 mínútur án verkja og geti ekki borið mikið án verkja. Þá komi fram að kærandi hafi þjáðst af þunglyndi en sé viðráðanlegur sem standi.

Í greinargerð D hjá B, dags. 15. október 2024, komi að kærandi hafi verið í endurhæfingu frá 1. júní 2023 til 31. október 2024. Á endurhæfingartímabilinu hafi verið lagt upp með líkamsrækt, sjúkraþjálfun, sálfræðiráðgjöf, fræðslu og þjálfun hjá B, atvinnutengingu og viðtöl við starfsmann B. Kærandi hafi mætt vel í alla þætti endurhæfingarinnar fram á vorið, en virðist hafa misst móðinn síðustu mánuðina. Staða kæranda hafi batnað þónokkuð frá upphafi endurhæfingar sumarið 2023 og mesti munurinn sé á andlegu hliðinni. Virkni hafi aukist mikið, orka og úthald batnað eitthvað, en bakverkir virðist þrálátir. Hann hafi látið reyna á starfsgetu í starfi sem henti ágætlega, en hafi ekki treyst sér til að fara hærra en í 25% starfshlutfall. Kærandi hafi lokið starfsendurhæfingu hjá B í lok október 2024 og hafi endurhæfing þá verið talin fullreynd.

Í læknabréfi C á Reykjalundi, dags. 20. júní 2024, komi fram að kærandi hafi sótt endurhæfingardagskrá í verkjateymi á tímabilinu 13. maí 2024 til 21. júní 2024. Hann hafi á tímabilinu verið í þverfaglegri dagskrá með aðkomu sjúkraþjálfara, hjúkrunarfræðings, sálfræðings, íþróttafræðings, iðjuþjálfa og læknis. Fram komi að hann hafi stundað dagskrá eftir atvikum vel en hafi reynst dagskráin krefjandi þótt þunga hennar hafi verið stillt mjög í hóf, hann hafi upplifað takmarkaðan einkennalétti á endurhæfingartíma, annað en bættan geðhag. Þá hafi það verið mat læknis að kærandi virtist langt frá vinnumarkaði og sérhæfð verkjaendurhæfing hafi verið talin fullreynd. 

Kærandi hafi verið boðaður í læknisskoðun hjá skoðunarlækni og hafi stofnuninni borist skoðunarskýrsla E læknis, dags. 21. nóvember 2024. Í greinargerð Tryggingstofnunar er greint frá niðurstöðum í skoðunarskýrslu. Samkvæmt mati hafi kærandi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum og ekkert stig í þeim andlega. Það nægi ekki til að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkulífeyris. Kæranda hafi verið synjað um örorkulífeyri en örorkustyrkur hafi verið veittur, þar sem [sjö] stig dugi til þess að uppfylla skilyrði til greiðslu örorkustyrks.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Samanburður Tryggingastofnunar á þeim gögnum sem hafi legið til grundvallar í ákvörðunum stofnunarinnar í máli þessu séu að mestu til samræmis en fram komi í skoðunarskýrslu að kærandi gæti samkvæmt sjúkrasögu lyft hlutum og borið án erfiðleika en í spurningalista kæranda hafi hann greint frá því að hann geti ekki borið mikið án verkja.

Tryggingastofnun hafi ákveðið að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri á grundvelli örorkumats sem hafi farið fram 22. nóvember 2024, að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis þar sem kærandi hafi fengið sjö stig í líkamlega hlutanum og ekkert í þeim andlega.

Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn. Framangreind stigagjöf nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorka þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu metin samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Sé það því nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanlegt. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar hafi því verið sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig hafi ekki verið uppfyllt og á þeim grundvelli hafi umsókn kæranda um örorkulífeyri verið synjað. Ákveðið hafi verið að samþykkja örorkustyrk til kæranda, þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun leggi sjálfstætt mat á færniskerðingu umsækjenda á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarssögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda. Við það mat skipti máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfi Tryggingastofnun til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. 

Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis, dags. 21. nóvember 2024, og öðrum fyrirliggjandi gögnum sé því líkamleg og andleg færniskerðing kæranda, svo sem hún sé metin af sérfræðingum Tryggingastofnunar, slík að ekki sé fullnægt skilyrðum til greiðslu örorkulífeyris. Mati sínu til stuðnings vísi stofnunin til mats skoðunarlæknis að andleg færniskerðing kæranda sé engin, en í gögnum málsins kemur fram að bæting hafi orðið á andlegri heilsu kæranda, og líkamleg færniskerðing væri væg. Uppfylli kærandi því ekki skilyrði laga um almannatryggingar um að vera metinn til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki sé í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið eigi við, en þar sem 24. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat verði að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni sé svo mikið skert að augljóst sé að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati Tryggingastofnunar eig það ekki við í tilviki kæranda.

Það sé því niðurstaða Tryggingastofnunar að kærandi uppfylli ekki skilyrði 24. gr. laga um almannatryggingar til þess að vera metinn 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Þá sé það einnig niðurstaða stofnunarinnar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem geri ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Kærandi uppfylli hins vegar skilyrði örorkustyrks þar sem færni til almennra starfa hafi verið talin skert að hluta.

Tryggingastofnun fari því fram á að ákvörðun, dags. 21. nóvember 2024, um að synja kæranda um örorkumat verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en meta honum örorkustyrk vegna tímabilsins 1. janúar 2025 til 31. janúar 2027. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 25. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar eru greiðslur örorkulífeyris bundnar því skilyrði að umsækjendur hafi verið metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 27. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 25. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð F, dags. 26. september 2024. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ENDURTEKIN GEÐLÆGÐARRÖSKUN, Í SJÚKDÓMSHLÉI

MJÓBAKSVERKUR

TRUFLUN Á VIRKNI OG ATHYGLI”

Um fyrra heilsufar er vísað í eldri vottorð. Um heilsuvanda og færniskerðingu nú segir: 

„X ára gamall karlmaður með langvinna mjóbaksverki, lýst sem hamlandi á tímabilum síðum 1999 í kjölfar tognunaráverka í umferðarslysi, en mjög versnandi síðustu rúm 5 ár með meira eða minna viðvarandi verk með leiðni í vi. mjöðm. Lýst afturbungun og/eða litlu brjósklosi í lendhrygg í heilsugæslunótum 2001 með verkjaleiðni í vi. ganglim en vægum slitbreytingum með miðstæðri afturbungun neðst í lendhrygg á segulómmynd 2021. Saga um langstæðan tilfinningavanda með endurteknum og þrálátum þunglyndistímabilum frá því um tvítugt, blandaðan neysluvanda á […]aldri og langstæðar cannabisreykingar. Starfsmiðuð endurhæfing á vegum VIRK 2/2020 - 11/2021 með útskrift í hlutastarf hjá […] sem entist stutt. Aftur í VIRK-ferli frá vori 2023. Alls óvinnufær frá árslokum 2022.

Endurhæfing í Reykjalund, dagdeildarmeðferð 13.05.2024 - 21.06.2024.

Þrátt fyrir 3 tilraunar á endurhæfingu, kveðst líðan hans hafi ekki breyst.

Var settur á ovenjulega stóran skammt af Elvance af G geðlækni árið 2023.“

Um lýsingu læknisskoðunar segir:

„Mjög ofþungur maður, skerð hreyfigeta í lendhrygg.

Lífsmörk eðlileg. Ummerki um lumbago + sciatica vinstra megin.

Kemur fram dapurlegur og vonlaus.“

Í læknisvottorðinu kemur fram það mat læknisins að kærandi hafi verið óvinnufær frá 1. janúar 2021.

Einnig liggur fyrir læknabréf C, dags. 20. júní 2024, þar sem tilgreindar eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Mjóbaksverkur

Endurtekin geðlægðarröskun, í sjúkdómshléi

Truflun á virkni og athygli

Offita af völdum hitaeiningaóhófs“

Um dagdeildarmeðferð á tímabilinu 13. maí 2024 til 21. júní 2024 segir:

„Sótti endurhæfingardagskrá í verkjateymi á ofangreindu tímabili. Lauk samtals 6 vikna þverfaglegri dagskrá með aðkomu sjúkraþjálfara, hjúkrunarfræðings, sálfræðings, íþróttafræðings, iþjuþjálfa og læknis. Sótti námskeið um langvinna verki, hugræna þreytu, svefnskóla o.fl., reglulega sjúkraþjálfun, iðjuþjálfun og hreyfidagskrá. Stundaði dagskrá eftir atvikum vel en reyndist dagskrá krefjandi þótt þunga hennar væri stillt mjög í hóf. Upplifði takmarkaðan einkennalétti á endurhæfingartíma nema heldur bættan geðhag. Virðist bjargráðalítill og augljós starfræn yfirbygging einkenna. Hefur verið rúm 3 ár af síðustu 4,5 árum í endurhæfingarferli og virðist langt frá vinnumarkaði. Virðist skynsamlegt að styðja til örorkuumsóknar ef yfirstandandi vinnuprófun skilar litlu. Sérhæfð verkjaendurhæfing virðist fullreynd.“

Þá liggur fyrir greinargerð B, dags. 15. október 2024, þar kemur fram um stöðu kæranda í lok starfsendurhæfingar:

„Staða A hefur batnað þónokkuð frá því hann hóf endurhæfingu sumarið 2023 og er mestur munur á andlegu hliðinni. Virkni hefur aukist mikið, orka og úthald batnað eitthvað, en bakverkir virðast vera mjög þrálátir. Hann hefur látið reyna á starfsgetuna í starfi sem hentar ágætlega, en hefur ekki treyst sér til að fara hærra en í 25% starfshlutfall.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar, sem kærandi lagði fram með umsókn um örorkumat, lýsir hann heilsuvanda sínum þannig að um sé að ræða mjóbaksverk. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að sitja þannig að svo sé ekki en að hann eigi erfitt með að sitja í sumum stólum til lengdar án verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum við að standa þannig að hann geti það ekki lengur en 30 mínútur án verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hann getið ekki gengið lengur en um það bil 30 mínútur án verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hann geti ekki borið mikið án verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hann eigi við geðræna vandamál að stríða þannig að hann hafi þjáðst af þunglyndi sem sé viðráðanlegt í dag.

Skýrsla E skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hann að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins 4. nóvember 2024 í tengslum við umsókn um örorkumat. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Að mati skoðunarlæknis getur kærandi ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega færniskerðingu. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu samkvæmt staðli.

Skoðunarlæknir lýsir geðheilsu kæranda þannig í skoðunarskýrslu:

„Saga um þunglyndi en nú orðið í góðu standi og andlegu jafnvægi.“

Atferli í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Snyrtilegur og vel til fara. Svipbrigði lífleg. Svarar spurningum greiðlega. Gott augnsamband. Minni og einbeiting í góðu lagi.“

Líkamssögu er lýst svo:

„Karlmaður mjög hávaxinn, vegur milli 140 og 150 kg.  Samsvarar sér samt vel. Gengur eðlilega og situr eðlilega. Getur staðið á tám og hælum en sest aðeins hálfa leið niður á hækjur sér. Kemst með fingur að miðjum leggjum við framsveigju. Efri útlimir eðlilegir.“

Atvinnusögu er lýst svo:

„Aðallega unnið við verkamannavinnu, byggingarvinnu og við akstur. Vöruafhendingar og lagerstörf. Lengst hjá H í […] eða í 4 ár. Verið frá vinnumarkaði af og til. Er í 25 % vinnu vegna baksins. Var ekki í vinnu í 1-2 ár. Var á endurhæfingarlífeyri sem er að ljúka núna. Var í VIRK, líkaði vel.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Sjálfbjarga. Kurteis. Missir ekki stjórn á skapi sínu. Finnst gott að vera innan um fólk. Á auðvelt með samskipti. Ekki pirraður. Ekki þörf fyrir einveru. 2. Hætti að vinna af líkamlegum ástæðum. Sjaldan ofsakvíðköst. Gerir allt sem þarf að gera. Drífur í hlutum sem þarf að gera. Þolir breytingar. Miklar ekki hluti fyrir sér. Frestar ekki. 3. Fer á fætur um kl. 9. Sefur oftast vel. Sinnir öllum heimilisstörfum, eldar og gengur frá. Þrífur í kringum sig. Á samt erfitt með að skúra og ryksuga. 4. Hægt að treysta á hann. Hefur oftast eitthvað fyrir stafni. Les lítið. Hlustar á hljóðbækur og tónlist og podköst. Ekkert sem krefst notkunar handanna. Gúglar og finnur upplýsingar á netinu.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Hvað varðar líkamlega færniskerðingu telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema 30 mínútur án þess að setjast. Slíkt gefur sjö stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki gengið nema 800 metra án þess að nema staðar eða fá veruleg óþægindi. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er líkamleg færniskerðing kæranda því metin til sjö stiga samtals. Samkvæmt skoðunarskýrslunni er kærandi ekki með andlega færniskerðingu samkvæmt staðli.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 25. gr. laga um almannatryggingar mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs.

Úrskurðarnefndin telur skoðunarskýrslu vera í samræmi við önnur læknisfræðileg gögn málsins. Það er niðurstaða úrskurðarnefndarinnar að þar sem kærandi fékk sjö stig úr þeim hluta staðals sem varðar líkamlega færni og ekkert stig úr andlega hlutanum, uppfylli hann ekki skilyrði 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þá er það niðurstaða úrskurðarnefndar að kærandi uppfylli ekki undanþáguákvæði 4. gr. reglugerðarinnar sem gerir ráð fyrir að örorka sé metin utan örorkustaðals. Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir