Úrskurður nr. 80/2003 - styrkur vegna bifreiðarkaupa

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Guðmundur Sigurðsson læknir, Hjördís Stefánsdóttir lögfræðingur og Ingi Tryggvason hdl.

Með bréfi dags. 31. mars 2003 kærir A afgreiðslu Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk til bifreiðakaupa.

Farið er fram á endurskoðun og að veittur verði styrkur að fjárhæð kr. 1.000.000.- í stað uppbótar að fjárhæð kr. 250.000.-

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 27. september 2003 sótti kærandi um hæsta styrk til bifreiðakaupa. Í læknisvottorði vegna umsóknar um styrk til kaupa á bifreið dags. 1. október 2002 er sjúkdómsgreining: „Late effect of trauma.” Ágrip af sjúkrasögu í læknisvottorðinu er:

„Lenti í dráttarvélaslysi 14 ára gamall og missti vinstri ganglim fyrir ofan hné. Er með gervifót. Er annars eftir því sem undirritaður best veit hraustur til líkama og sálar en er metinn 50% öryrki vegna slyssins, hann vinnur við tölvuþjónustu og hugbúnaðarþjónustu sem verktaki í hlutastarfi.”

Göngulag: „Lítið eitt haltur.” Gönguþol: „Nokkur hundruð metrar að jafnaði, fer fremur hægt.”

Samþykkt var uppbót kr. 250.000.- sbr. bréf Tryggingastofnunar dags. 3. febrúar 2003. Með bréfi til Tryggingastofnunar ríkisins dags. 19. febrúar 2003 fór kærandi fram á endurskoðun afgreiðslu þar sem sótt hefði verið um hæsta styrk. Svar Trygginga­stofnunar er dags. 28. febrúar 2003 þar sem synjað er um styrk.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir:

„Ég undirritaður tel tvímælalaust að ég falli undir tvo liði í 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins. Þessi liðir eru nr:

"3. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir."

"4. Hinn hreyfihamlaði er bundinn hjólastól, notar hækjur, spelkur eða gervilimi."

Samkvæmt stöðu minni núna nota ég jafnmikið hækjur eins og gervilim, og því hreyfihömlunin ótvíræð, og þótt ég sé með aðeins einn gervilim þá er hann fyrir ofan hné. Auk þess er ég með mjög slæman hægri fót vegna ilsigs og þess vegna mjög illa farinn. Þessu til stuðnings er vottorð frá lækninum B sem hefur var heimilislæknir minn. Það skal einnig taka fram að ég hef óskað eftir 75 örorku og er það í matsferli innan TR þegar þetta er skrifað.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 7. apríl 2003 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar. Tvær greinargerðir bárust. Í greinargerð læknasviðs dags. 15. apríl 2003 segir:

„Við afgreiðslu 20. janúar 2003 lá fyrir læknisvottorð C, dags. 1. október 2002, raunar óundirritað. Þá voru einnig gögn um gamalt slys í TR. m.a. hafði A fengið bensínstyrk samþykktan varanlega.

Samkvæmt ofangreindu vottorði missti A vinstra ganglim fyrir ofan hné við 14 ára aldur. Því var lýst að hann hafi gervilim, gangi lítið eitt haltur og gönguþol sé nokkur hundruð metrar að jafnaði. Ekki var getið um hjólastól eða stuðningstæki.

Ekki varð séð að A uppfyllti ákvæði 5. gr. reglugerðar þar sem kveðið er á um hjólastól, hækjur, spelkur eða gervilimi (ath. fleirtala). Hins vegar þótti ljóst að hann verði hreyfihamlaður og var hann talinn uppfylla skilyrði hreyfihömlunar hvað varðar uppbót vegna reksturs bifreiðar skv. 2. gr. reglugerðarinnar og 11. gr. laga um félagslega aðstoð.”

Í greinargerð sjúkratryggingasviðs dags. 2. maí 2003 segir m.a.:

„Í 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða er settar voru með stoð í 2. mgr. 33.gr. almannatryggingalaga nr. 117/1993 segir: Veita skal sjúkratryggðum styrk til að afla bifreiðar sem nauðsynleg er vegna þess að líkams­starfsemi er hömluð eða vantar líkamshluta. Styrkur skal vera 1.000.000 og skal eingöngu veittur þegar eftirfarandi skilyrði eru uppfyllt:

1. Hinn hreyfihamlaði er undir 75 ára aldri.

2. Hinn hreyfihamlaði hefur sjálfur ökuréttindi.

3. Nauðsyn á bifreið vegna hreyfihömlunar er ótvíræð og mat á hreyfihömlun liggi fyrir.

4. Hinn hreyfihamlaði er bundinn hjólastól, notar hækjur, spelkur eða gervilimi.

5. Mat á ökuhæfni liggi fyrir.

Greinargerðirnar voru sendar kæranda með bréfi dags.

5. maí 2003 og honum gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum. Athugasemdir kæranda eru dags. 12. maí 2003. Þær hafa verið kynntar Tryggingstofnun.

Á fundi úrskurðarnefndar þann 28. maí 2003 var ákveðið að gefa kæranda kost á að leggja fram vottorð frá B en til þess vottorðs vísar kærandi. Vottorðið hefur borist ásamt bréfi kæranda dags. 11. júní 2003. Það hefur verið kynnt Tryggingastofnun.

Álit úrskurðarnefndar:

Kærandi sótti um hæsta bifreiðakaupastyrk til Tryggingastofnunar ríkisins. Hann fékk hins vegar úthlutað uppbót að fjárhæð kr. 250.000,- en telur að hann uppfylli skilyrði fyrir styrk að fjárhæð kr. 1.000.000.-.

Kærandi lenti í dráttarvélarslysi 14 ára gamall og missti vinstri ganglim fyrir ofan hné. Er síðan með gervifót. Samkvæmt læknisvottorði B dags. 10. apríl 2003 vegna umsóknar um styrk til kaupa á bifreið hefur alltaf verið vandamál með stúfinn einkum seinustu þrjú árin. Sáramyndun hefur verið meiri á stúfnum undan gervilimnum og hefur kærandi þá orðið að sleppa honum og ganga við hækjur. Þá hefur kærandi haft vaxandi óþægindi í hægra fæti og baki vegna aukins álags en hann hefur slæmt ilsig á hægra fæti og notar þar innlegg. Samkvæmt vottorðinu haltrar kærandi við gang.

Tryggingastofnun synjaði um styrk á þeirri forsendu að kærandi uppfyllti ekki skilyrði 5. gr. reglugerðar nr. 752/2002 um hreyfihömlun. Ekki hafi verið getið um hjólastól eða stuðningstæki. Þá sé vísað til hækja og gervilima (í fleirtölu) og að mati tryggingalæknis hafi skilyrði greinarinnar ekki verið uppfyllt.

Lagaheimild fyrir veitingu styrks vegna kaupa á bifreið er að finna í a. lið 33. gr. laga nr. 117/1993. Skilyrðið er að bifreiðin sé nauðsynleg vegna þess að líkamstarfssemi er hömluð.

Lagaheimild fyrir veitingu uppbótar til kaupa á bifreið sem bótaþega er nauðsynlegt að hafa vegna hreyfihömlunar ef sýnt er að bótaþegi kemst ekki af án uppbótarinnar er í 2. mgr. 11. gr. laga nr. 118/1993.

Með stoð í 3. mgr. 33. gr. laga nr. 117/1993 og 2. mgr. 15. gr. laga nr. 118/1993 hefur ráðherra sett reglugerð nr. 752/2002 um styrki og uppbætur Tryggingastofnunar ríkisins til hreyfihamlaðra einstaklinga vegna bifreiða.

Fram kemur í 1. gr. reglugerðar nr. 752/2002 að markmið hennar sé m.a. að gera hreyfihömluðum kleift að stunda atvinnu eða skóla, njóta endurhæfingar eða læknismeðferðar. Að mati nefndarinnar eru reglur sem miða að þessu á málefnalegum rökum reistar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar er unnt að veita uppbót vegna kaupa á bifreið sem nemur kr. 250.000 að uppfylltum nánar tilgreindum skilyrðum. Hærri uppbót eða kr. 500.000 er veitt að uppfylltum sömu skilyrðum til þeirra sem eru að fá uppbót vegna kaupa á bifreið í fyrsta skipti. Þá er samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar veittur styrkur að fjárhæð kr. 1.000.000 að uppfylltum skilyrðum reglugerðarinnar.

Með bréfi úrskurðarnefndar dags. 15. apríl 2003 var beint fyrirspurn til Tryggingastofnunar um reglur og viðmið sem farið er eftir við úthlutun styrkja. Fram kemur í svarbréfi Tryggingastofnunar að meiri kröfur séu gerðar til hreyfihömlunar til að uppfylla skilyrði um styrk heldur en uppbót. Að því er varðar skilyrði 4. tl. 5. gr. um notkun á hækjum og spelkum verður þörfin að vera varanleg. Hreyfiskerðing verður að vera svo mikil að notkun umræddra hjálpartækja sé nauðsynleg um ófyrirsjáanlegan tíma en ekki bara tímabundið. Úrskurðarnefndin telur þessa túlkun á greininni reista á málefnalegum sjónarmiðum.

Synjun Tryggingastofnunar er á því reist að kærandi noti aðeins einn gervilim og uppfylli því ekki skilyrði 4. tl. 5. gr. um notkun á “gervilimum”. Það er skilningur stofnunarinnar að það sé skilyrði að viðkomandi noti tvo gervilimi en ekki einn. Þá verður dregin sú ályktun af greinargerð stofnunarinnar að notkun kæranda á hækjum teljist ekki varanleg.

Við mat á því hvort þetta skilyrði er uppfyllt þarf að meta aðstæður í hverju tilviki. Aðstæður kæranda eru þær að hann hefur notað gervilim frá því að hann missti ganglim fyrir ofan hné vinstra megin 14 ára aldri. Sáramyndun á stúf einkum síðustu þrjú ár hafa leitt til þess að kærandi hefur orðið að sleppa gervilimnum þegar þannig stendur á og ganga við hækjur. Nefndin fellst ekki á að það útiloki styrkinn að kærandi gengur við einn gervilim en ekki tvo og að hækjunotkun sé ekki stöðug.

Þó að kærandi þannig uppfylli almenn hreyfihömlunarskilyrði til að njóta uppbótar verður að meta heildstætt út frá öllum aðstæðum, hvort hann sé í aukinni og meiri þörf fyrir bifreið en almennt er og eigi því rétt á styrk skv. 5. gr. í stað uppbótar skv. 4. gr. reglugerðarinnar. Til þess þarf kærandi að uppfylla skilyrði a. liðar 33. gr. um nauðsyn. Ennfremur verður að hafa í huga að almennan reglan er sú að veita uppbót að fjárhæð kr. 250.000.- Auknar kröfur eru gerðar til þess að skilyrði styrks að fjárhæð kr. 1.000.000.- séu fyrir hendi.

Við mat á nauðsyn er litið til þeirra sjónarmiða sem reglugerðin kveður á um sbr. 1. grein hennar þar sem markmið með styrkjum og uppbótum vegna bifreiða er að gera hreyfihömluðum einstaklingum kleift að stunda atvinnu eða skóla eða að stunda reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð. Kærandi er fæddur árið X. Í málsgögnum kemur fram að hann þurfi á góðum bíl að halda þar sem hann ætli að reyna fyrir sér með sölustörf út um land. Engar frekari upplýsingar eru um þau störf í nýrri gögnum en hins vegar kemur þar fram að hann hafi sótt um 75% almenna örorku. Samkvæmt upplýsingum Tryggingastofnunar er kærandi örorkulífeyrisþegi. Kærandi er ekki í aukinni þörf fyrir bifreið vegna skóla. Þá kemur ekkert fram í málsgögnum um reglubundna endurhæfingu eða læknismeðferð.

Það er mat úrskurðarnefndarinnar sem m.a. er skipuð lækni að þegar málið er virt heildstætt sé hreyfihömlun kæranda ekki að því marki og aðstæður kæranda ekki með þeim hætti að skilyrði styrks að fjárhæð kr. 1.000.000.- séu uppfyllt.

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn um styrk vegna kaupa á bifreið er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Synjun Tryggingastofnunar ríkisins á umsókn A um styrk vegna kaupa á bifreið er staðfest.

F.h. Úrskurðarnefndar almannatrygginga

__________________________________

Guðmundur Sigurðsson

varaformaður