Nr. 449/2018 - Úrskurður

Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 449/2018

Þriðjudaginn 12. mars 2019

A

B

C

D

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur.

Með kæru, dags. 10. desember 2018, kærði E lögmaður, f.h. A, B, C, og D, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2018 á umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 1. október 2018, sóttu kærendur um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 10. október 2018, var kærendum synjað um bætur úr sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 10. desember 2018. Með bréfi, dags. 5. febrúar 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 14. febrúar 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. febrúar 2019, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærð sé ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 10. október 2018 vegna umsóknar kærenda vegna andláts F heitins á Landspítalanum. Kærendur telja að andlát hans hafi verið vegna læknismistaka. Kærendur kveðast ekki fallast á forsendur ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands og vísa í því efni til 7. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 7. gr. laganna segir: „Skaðabótakrafa verður ekki gerð á hendur neinum sem er bótaskyldur samkvæmt reglum skaðabótaréttar nema tjón hafi ekki fengist að fullu bætt skv. 5. gr. og þá einungis um það sem á vantar.“

Lögmaður kærenda telur að ofangreind lagagrein sé ótvíræð og fram hjá henni verði ekki farið.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að kærendur hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem barst Sjúkratryggingum Íslands 1. október 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem F heitinn hlaut á Landspítalanum á árunum X og X. Umsóknin hafi verið tekin til skoðunar hjá stofnuninni og með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kærenda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að skilyrði 1. gr. laga um sjúklingatryggingu væru ekki uppfyllt. Synjun á bótaskyldu sé nú kærð til úrskurðarnefndar velferðarmála. 

Í hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kærenda verið synjað á þeim grundvelli að hinn látni hafi ekki verið framfærandi í skilningi laga um sjúklingatryggingu og skilyrði laganna því ekki talin uppfyllt. Eins og fram komi í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands þá séu í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu  taldir upp þeir aðilar sem eiga rétt til bóta samkvæmt lögunum. Þeir sem njóti tryggingarverndar samkvæmt framangreindu lagaákvæði og eigi bótarétt samkvæmt lögunum og séu annars vegar sjúklingar sem verða fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga, þ.e. maki eða börn undir 18 ára. Umsóknir aðstandenda, sem voru ekki á framfærslu sjúklings, falli því utan gildissviðs laganna. Þá geti dánarbúi ekki átt rétt samkvæmt lögunum ef krafan hafi stofnast við andlát sjúklings eða ekki hafi verið sótt um bætur fyrr en eftir andlát, sbr. 2. mgr. 18. gr. skaðabótalaga nr. 50/1993, sbr. 5. gr. laga nr. 111/2000. Þessu til stuðnings vísuðu Sjúkratryggingar Íslands til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála, dags. 7. mars 2018, í máli nr. 275/2017.

Í hinni kærðu ákvörðun hafi verið vísað til upplýsinga frá Þjóðskrá þess efnis að hinn látni hafi ekki verið framfærandi kærenda í skilningi laganna er tjónsatvik átti sér stað. Þá barst umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu eftir andlát hans. Þar af leiðandi hafi ekki verið talið heimilt að verða við umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu og málið ekki skoðað frekar efnislega.

Þá hafi það sérstaklega verið tekið fram að hin kærða ákvörðun einskorðaðist við lög um sjúklingatryggingu. Sjúkratryggingar Íslands hafi því ekki tekið afstöðu til þess hvort bótaréttur gæti verið til staðar samkvæmt almennum reglum skaðabótaréttar.

Í kæru komi fram að ekki sé fallist á forsendur hinnar kærðu ákvörðunar með vísan til 7. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sem „sé ótvíræð og fram hjá henni verði ekki farið“, en umrædd lagagrein sé eftirfarandi: „Skaðabótakrafa verður ekki gerð á hendur neinum sem er bótaskyldur samkvæmt reglum skaðabótaréttar nema tjón hafi ekki fengist að fullu bætt skv. 5. gr. og þá einungis um það sem á vantar.“

Sjúkratryggingar Íslands benda á að lög um sjúklingatryggingu tiltaki aðeins sjúklinga, eftirlifandi maka og börn undir 18 ára aldri sem aðila sem notið geta þeirra réttinda sem lögunum fylgja, sbr. 1. gr. laganna. Aðildin sé því takmörkuð og bundin við þá einstaklinga sem í lagaákvæðinu greinir. Lög um sjúklingatryggingu séu sérlög sem veiti ofangreindum aðilum aukinn rétt, óháð almennum skaðabótarétti. Komi því ekki til greiðslu á grundvelli viðbótaréttar, umfram skaðabótarétt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu, í málum sem þessum vegna andláts sjúklings þar sem eftirlifandi maka og börnum undir 18 ára aldri sé ekki til að dreifa.

Máli sínu til stuðnings vísa Sjúkratryggingar Íslands til úrskurðar úrskurðarnefndar velferðarmála sem vísað var til í hinni kærðu ákvörðun, þ.e. dags. 7. mars 2018, í máli nr. 275/2017 sem og niðurstöðu úrskurðarnefndarinnar (þá úrskurðarnefndar almannatrygginga) í máli nr. 240/2008. Niðurstaða nefndarinnar hafi verið sú að þeir einir sem bótarétt geti átt samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu séu annars vegar sjúklingar sem verða fyrir heilsutjóni og hins vegar þeir sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga. Hvorugt hafi átt við í umræddum málum en kærendur eru uppkomin börn hins látna sjúklings og dánarbú. Synjanir Sjúkratrygginga Íslands eru því staðfestar. 

Með vísan til ofangreinds ber að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærendur geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem hafi í síðasta lagi átt sér stað á Landspítala á árunum X og X vegna afleiðinga meðferðar F heitins.

Umsókn kærenda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 1. október 2018.

Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda um bætur synjað á þeim forsendum að í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu væru taldir upp þeir aðilar sem rétt ættu til bóta samkvæmt lögunum. Hinn látni hafi ekki verið framfærandi í skilningi laganna og ættu kærendur því ekki rétt til bóta. Þá gæti dánarbú ekki átt rétt til bóta ef krafan stofnaðist við andlát sjúklings eða ekki væri sótt um bætur fyrr en eftir andlát.

Í 1. gr. laga um sjúklingatryggingu eru meginreglur um gildissvið sjúklingatryggingar. Samkvæmt 1. mgr. 1. gr. eiga sjúklingar rétt til bóta og þeir sem hafa verið á framfæri þeirra við andlát. Ákvæðið er svohljóðandi:

„Rétt til bóta samkvæmt lögum þessum eiga sjúklingar, sbr. 2. gr. laga um réttindi sjúklinga, sem verða fyrir líkamlegu eða geðrænu tjóni hér á landi í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð á sjúkrahúsi, heilsugæslustöð eða annarri heilbrigðisstofnun, í sjúkraflutningum eða hjá heilbrigðisstarfsmanni sem starfar sjálfstætt og hlotið hefur löggildingu landlæknis til starfans. Sama á við um þá sem missa framfæranda við andlát slíkra sjúklinga.“

Í athugasemdum með frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að með lagafrumvarpinu sé stefnt að því að færa íslenskar reglur um sjúklingatryggingu nær öðrum norrænum reglum um sjúklingatryggingu og auka þannig bótarétt sjúklinga sem bíða heilsutjón vegna áfalla í tengslum við læknismeðferð o.fl. Tilgangurinn sé að tryggja tjónþola mun víðtækari rétt á bótum en hann á samkvæmt almennum skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Samkvæmt framangreindu er um persónubundinn rétt sjúklings til bóta að ræða og þeirra sem missa framfæranda við andlát sjúklings.

Að mati úrskurðarnefndar verður ráðið af 1. mgr. 1. gr. laga um sjúklingatryggingu og tilgangi laganna um aukna réttarvernd sjúklinga samkvæmt því ákvæði að einungis sjúklingar sjálfir og þeir sem missa framfæranda við andlát þeirra geti gert kröfu úr sjúklingatryggingu. Aðildin er því takmörkuð og bundin við þá einstaklinga sem í lagaákvæðinu greinir. Í málinu liggur fyrir að kærendur voru ekki á framfæri hins látna sjúklings.

Með hliðsjón af því, sem rakið hefur verið, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta hina kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 17. júlí 2017, um bætur til A, B, C og D, úr sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson