Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 26/2018

Miðvikudaginn 18. apríl 2018

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eggert Óskarsson lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 26. janúar 2018, kærði B hdl., f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2017, um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á ökklaspelku.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 7. nóvember 2017, var sótt um greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands til kaupa á ökklaspelku fyrir kæranda. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. nóvember 2017, var umsókn kæranda synjað. Í bréfinu segir að ástæða synjunar sé sú að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 26. janúar 2018. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 2. febrúar 2018, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að úrskurðað verði að Sjúkratryggingum Ísland beri að greiða styrk vegna kaupa hans á spelkunni.

Í kæru segir að kærandi hafi 11. maí 2017 gengist undir mjaðmakúluskiptaaðgerð á C. Við aðgerðina hafi stýritaug í vinstri fæti lamast með þeim afleiðingum að kærandi sé með droppfót. Vegna þess hafi hann fengið svokallaða „toe off“ spelku sem haldi fætinum í 90 gráðum. Þessi spelka henti honum illa þegar hann þurfi að ganga á ójöfnu undirlagi eða í halla. Vegna þessa hafi kærandi og sjúkraþjálfari hans óskað eftir betri lausn fyrir slíkar aðstæður og úr orðið að kærandi hafi fengið svokallaða Turbo Med FS3000 spelku og sótt um styrk til kaupa á henni, sbr. umsókn frá 7. nóvember 2017. Kostnaður við kaup á spelkunni hafi numið X kr.

Sjúkratryggingar Íslands hafi hafnað umsókn kæranda með bréfi, dags. 14. nóvember 2017, með eftirfarandi rökstuðningi: „Nú þegar hefur verið samþykkt leyfilegt magn.“

Kærandi geti á engan hátt sætt sig við framangreinda niðurstöðu Sjúkratrygginga Íslands og telji sig eiga fullan rétt á styrk vegna kaupa á Turbo Med FS3000 spelku. Máli sínu til stuðnings bendi hann á eftirfarandi:

Í 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar komi fram:

„Sjúkratryggingar taka þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal m.a. kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taka þátt í að greiða og að hve miklu leyti.“

Um slíkan kostnað hafi verið sett reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja. Í 1. gr. hennar komi fram að þeir sem séu sjúkratryggðir á Íslandi og yfir 18 ára eigi rétt á styrk vegna kaupa á nauðsynlegum hjálpartækjum sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða. Í 3. gr. reglugerðarinnar segi:

„Sjúkratryggingar Íslands greiða styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum er um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur er ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir). Tæki til líkamsæfinga flokkast ekki undir hjálpartæki skv. þessari reglugerð. Þá er ekki veittur styrkur til að kaupa almenn tæki, svo sem heimilistæki, nema þegar um er að ræða aukabúnað eða séraðlögun. Ennfremur er ekki veittur styrkur til að kaupa (auka)hjálpartæki til að hafa á heimili aðstandenda ef viðkomandi býr annars staðar eða á heimavist skóla.“

Samkvæmt 26. gr. laga nr. 112/2008 og reglugerð nr. 1155/2013 þurfi þannig að meta hvort um nauðsynlegt hjálpartæki sé að ræða, hvort það sé til lengri nota en þriggja mánaða og hvort það hjálpi einstaklingnum að takast á við athafnir daglegs lífs. Með vísan til umsóknar kæranda frá 7. nóvember 2017, sem útbúin hafi verið af D stoðtækjafræðingi, hafi kærandi fulla þörf fyrir spelkuna sem ætluð sé til lengri nota en þriggja mánaða. Tilgangur spelkunnar sé að auðvelda honum athafnir daglegs lífs. Með vísan til þessa telji hann að fallast beri á umsóknina.

Athygli nefndarinnar sé vakin á því að ekki sé tilgreint í reglugerðinni hvert sé leyfilegt magn ökklaspelkna, en höfnun Sjúkratrygginga Íslands byggi á því að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Í fylgiskjali reglugerðarinnar komi fram að heimilt sé að styrkja umsækjendur vegna kaupa á ökklaspelku (AFO) og að greitt sé 100% fyrir slíkar spelkur þegar um droppfótarspelku sé að ræða. Ekki sé að sjá neitt hámark á því hversu margar droppfótarspelkur sé heimilt að kaupa.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og meðfylgjandi gagna telji kærandi að Sjúkratryggingum Íslands beri að styrkja hann vegna kaupa á Turbo Med FS3000 spelku. Hann kæri niðurstöðu stofnunarinnar og fari fram á úrskurð nefndarinnar um að stofnuninni beri að greiða styrk vegna kaupa á spelkunni að samtals fjárhæð kr. X.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja, með síðari breytingum, sé sett samkvæmt ákvæði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, en þar segi að sjúkratryggingar taki þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem séu til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setji.

Framangreind reglugerð kveði endanlega á um hvaða hjálpartæki sé unnt að fá styrk til kaupa á, greiðsluhluta Sjúkratrygginga Íslands og magn hjálpartækja til sérhvers sjúkratryggðs einstaklings þegar það eigi við. Umsókn skuli meta eftir færni og sjúkdómi hvers og eins umsækjanda og kveði reglugerðin á um þau skilyrði sem uppfylla þurfi í hverju tilfelli. Í reglugerðinni komi fram að einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Samkvæmt reglugerðinni sé styrkur veittur til að bæta möguleika viðkomandi einstaklings til að sjá um daglegar athafnir, en styrkur sé aftur á móti ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar, þar á meðal útivistar og íþrótta.

Í 3. gr. reglugerðarinnar sé fjallað um fjölda hjálpartækja á hvern einstakling. Þar segi:

„Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Skal þá annað hjálpartækið vera til nota á heimili og hitt í skóla eða á stofnun. Hér er að jafnaði um að ræða sérhannaða stóla, standgrindur og göngugrindur.“

Í fylgiskjali með reglugerð sé nánar fjallað um þau hjálpartæki sem Sjúkratryggingar Íslands taki þátt í að greiða. Í flokki 0612 segi um spelkur fyrir neðri útlimi:

„Við notkun í þrjá til tólf mánuði eru spelkur greiddar 70%. Spelkur fyrir fólk með krabbamein, lamanir (t.d. hemiparesis, poliomyelitis) og hrörnunarsjúkdóma í tauga- og vöðvakerfi (t.d. MS, MND, Guillian Barre sjúkdóm, Parkinsonsjúkdóm) og við aflögun liða vegna liðagigtar (RA) eru greiddar að fullu svo framarlega sem þær tengjast sjúkdómnum.“

Neðar í kaflanum sé fjallað um fjölda spelkna fyrir neðri útlimi. Þar sé tilgreind undanþága frá 3. gr., en þar segir að „[v]irkur einstaklingur sem notar fótleggjarspelkur (061212 háar fótspelkur) á rétt á einni slíkri auka spelku til skiptanna.“

Í tilfelli kæranda sé aftur á móti um ökklaspelku að ræða og í þeim tilfellum sé aðeins heimilt að samþykkja eina spelku hverju sinni. Ný spelka sé svo samþykkt þegar þörf sé á endurnýjun.

Í umsókn hinnar kærðu afgreiðslu, sem dagsett sé 7. nóvember 2017, segi D, stoðtækjafræðingur hjá E, í rökstuðningi fyrir spelku nr. 2 að A sé með droppfót sem sé afleiðing af mjaðmakúluskiptum. Einnig segi að droppfóturinn sé til frambúðar að sögn kæranda og að hann sé búinn að vera í æfingum til að endurvinna máttinn. Greint sé frá því að hann hafi fengið Toe Off spelku sem henti vel við daglegar aðstæður en að hún veiti ekki mikla dorsiflexion sem hái honum þegar hann fari út fyrir borgarmörkin og í meira en 4° halla. Bent sé á að kærandi muni nota Turbo Med spelkuna við virkari athafnir eins og að ganga um í ójöfnum og óbyggðum.

Kærandi hafi fengið 2892 Toe Off spelku samþykkta X 2017 sem hafi reynst honum vel við daglegar athafnir líkt og fram komi í umsókn. Þetta sé öflug spelka með fjaðrandi eiginleika úr koltrefjum og sé meðal annars notuð fyrir droppfót og önnur ökklavandamál.

Reglugerð um hjálpartæki geri ráð fyrir einu hjálpartæki, svo sem spelku, á hvern einstakling og sé sérstaklega tilgreint ef undanþágur séu frá þeirri reglu. Engar undanþágur séu tilgreindar á ökklaspelkum og verði ekki séð að tilefni sé til að hvika frá þeirri reglu. Einnig megi benda á að sérstaklega sé tiltekið í 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 að styrkur sé „ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivist og íþróttir)“.

Á þessum grunni hafi það því verið mat Sjúkratrygginga Íslands að synja ætti umsókn um aðra ökklaspelku með vísan til ákvæða reglugerðar nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja sem rakin séu að framan.

Með vísan til framangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á ökklaspelku.

Samkvæmt 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar taka sjúkratryggingar þátt í kostnaði við öflun nauðsynlegra hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða, með takmörkunum og samkvæmt nánari ákvæðum reglugerðar sem ráðherra setur. Í reglugerðinni skal meðal annars kveðið á um hvaða hjálpartæki sjúkratryggingar taki þátt í að greiða og að hve miklu leyti.

Í 2. mgr. 26. gr. laga um sjúkratryggingar hefur hjálpartæki verið skilgreint þannig að um sé að ræða tæki sem ætlað sé að draga úr fötlun, aðstoða fatlað fólk við að takast á við umhverfi sitt, auka eða viðhalda færni og sjálfsbjargargetu eða auðvelda umönnun. Einnig segir að hjálpartækið verði jafnframt að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs.

Reglugerð nr. 1155/2013 um styrki vegna hjálpartækja hefur verið sett með stoð í framangreindu ákvæði. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar greiða Sjúkratryggingar Íslands styrki vegna hjálpartækja sem eru til lengri notkunar en þriggja mánaða til að auðvelda einstaklingum að takast á við athafnir daglegs lífs. Einkum sé um að ræða hjálpartæki til sjálfsbjargar og öryggis og í ákveðnum tilvikum til þjálfunar og meðferðar. Styrkur sé ekki greiddur ef hjálpartæki sé eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar (þ. á m. útivistar og íþrótta).

Samkvæmt 4. gr. reglugerðarinnar eru styrkir eingöngu veittir til kaupa á þeim hjálpartækjum sem tilgreind eru í fylgiskjali með reglugerðinni, að uppfylltum öðrum skilyrðum hennar. Undir flokk 0612 í fylgiskjali reglugerðarinnar falla spelkur fyrir neðri útlimi. Af gögnum málsins er ljóst að kærandi fékk X 2017 samþykkta umsókn um greiðsluþátttöku til kaupa á ökklaspelku af gerðinni Toe Off en í umsókn kæranda í þessu máli var sótt um styrk til kaupa á ökklaspelku af gerðinni Turbo Med FS3000. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókninni á þeim grundvelli að þegar hafi verið samþykkt leyfilegt magn. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á greiðsluþátttöku vegna annarrar spelku til viðbótar þeirri sem hann fékk samþykkta X 2017.

Í kæru er bent á að ekki sé tilgreint í reglugerðinni hvert sé leyfilegt magn ökklaspelkna. Úrskurðarnefnd velferðarmála lítur til þess að samkvæmt 3. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er Sjúkratryggingum Íslands heimilt að veita styrki vegna tveggja hjálpartækja af sömu gerð til mikið fatlaðra barna og unglinga sem vegna skólagöngu (leikskóla og grunnskóla) eða dvalar á þjálfunar- og dagvistunarstofnunum yrðu ella að vera án hjálpartækja sinna daglangt. Af ákvæðinu verður ráðið að meginreglan sé sú að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð.

Við mat á því hvort kærandi uppfylli skilyrði 1. mgr. 26. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku til kaupa á nauðsynlegu hjálpartæki telur úrskurðarnefnd velferðarmála að líta beri til þess að samkvæmt 2. mgr. sama ákvæðis verður hjálpartækið að teljast nauðsynlegt og hentugt til að auðvelda athafnir daglegs lífs. Þá horfir nefndin einnig til þess að samkvæmt 1. mgr. 3. gr. reglugerðar nr. 1155/2013 er styrkur ekki greiddur ef hjálpartæki er eingöngu til nota í frístundum eða til afþreyingar.  Í umsókn kæranda, sem útfyllt var af D stoðtækjafræðingi, kemur fram að Toe Off spelkan henti vel við daglegar aðstæður. Hún sé frekar óvirk (passíf) og kreppi ekki ökklann mikið (í dorsiflexion) sem hái kæranda þegar hann fari út fyrir borgarmörkin. Þá segir að kærandi muni nota Turbo Med spelkuna við virkari athafnir eins og að ganga um í ójöfnu og óbyggðum og í aðstæðum sem hámarki öryggi hans. Að framangreindu virtu og með hliðsjón af meginreglunni um að styrkur sé einungis veittur vegna eins hjálpartækis af sömu gerð er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi uppfylli ekki skilyrði 26. gr. laga um sjúkratryggingar um greiðsluþátttöku til kaupa á nauðsynlegu hjálpartæki.

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um greiðsluþátttöku til kaupa á ökklaspelku af gerðinni Turbo Med FS3000 er staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um greiðsluþátttöku til kaupa á ökklaspelku, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir