Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 361/2018

Miðvikudaginn 27. febrúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með kæru, dags. 24. október 2018, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2018, um bætur úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 14. maí 2018, sótti kærandi um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Í umsókninni segir að tjónsatvikið sé að rekja til aðgerðar á [...] árið X. Afleiðingar tjónsins hafi verið andlegar, líkamlegar og skert lífsgæði.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2018, var kæranda synjað um bætur úr sjúklingatryggingu. Í ákvörðuninni var vísað til 19. gr. laga um sjúklingatryggingu um fyrningu krafna samkvæmt lögunum.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 9. október 2018. Með bréfi, dags. 10. október 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 24. október 2018. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 25. október 2018, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærð er synjun Sjúkratrygginga Íslands á bótarétti kæranda samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að skilyrðum laganna sé fullnægt þannig að hann eigi rétt til bóta vegna líkamstjóns þess sem hlaust af sjúklingatryggingaratburði X.

Kærandi vísar til þess að sótt hafi verið um bætur úr sjúklingatryggingu vegna mistaka við aðgerð sem hafi farið fram á Landspítalanum X. Tjón kæranda megi rekja til þess að þann dag hafi hann gengist undir aðgerð á [...]. Mistök hafi verið gerð í aðgerðinni með þeim afleiðingum að [...]. Næstu árin hafi kærandi verið með ýmis einkenni sem ekki hafi fengist skýringar á. Árið X hafi hann [...] og eftir það hafi hann verið tíður gestur á bráðamóttöku Landspítala vegna líkamlegra og andlegra einkenna. Það hafi ekki verið fyrr en veturinn X, þegar kærandi hafi leitað til C skurðlæknis, að í ljós hafi komið að í aðgerðinni X hefði [...] og valdið kæranda miklum einkennum í mörg ár á eftir. Kærandi byggi á því að hann hafi orðið fyrir varanlegu líkamlegu og andlegu tjóni vegna mistaka sem hafi átt sér stað við aðgerðina á sínum tíma. Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með tilkynningu sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. maí 2018. Með bréfi, dags. 11. júlí 2018, sem hafi borist 16. júlí 2018, hafi stofnunin hafnað því að kærandi ætti bótarétt úr sjúklingatryggingu samkvæmt framangreindum lögum.

Kærandi byggi kröfu um rétt til bóta úr sjúklingatryggingu á því að hann hafi orðið fyrir líkamlegu tjóni vegna ófullnægjandi meðhöndlunar á Landspítalanum í umrætt sinn, sbr. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Í 1. tölul. 2. gr. laganna segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum meðal annars rekja tjónið til eftirfarandi: Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

Það verði að teljast sannað með framlögðum gögnum að mistök hafi verið gerð við aðgerð sem kærandi hafi gengist undir í X. Af gögnum málsins verði ráðið að mistökin hafi ekki uppgötvast fyrr en X þegar í ljós hafi komið að [...] í aðgerðinni. Kærandi sitji nú eftir með varanlegt líkamlegt og andlegt tjón sem hann eigi rétt á að fá bætt á grundvelli laga nr. 111/2000.

Í hinni kærðu ákvörðun sé á því byggt að krafa kæranda sé fyrnd þar sem meira en tíu ár séu liðin frá atvikinu. Vísað sé til 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og því haldið fram að krafa samkvæmt lögunum geti aldrei lifað lengur en í tíu ár frá tjónsatviki. Þessu hafni kærandi og bendi í fyrsta lagi á að hann hafi ekki haft vitneskju um að mistök hafi verið gerð við aðgerðina fyrr en X. Þá hafði hann í mörg ár leitað til lækna með ýmis einkenni í [...], án þess að hafa nokkurn tíma fengið að vita að einkennin væri að rekja til mistaka í aðgerðinni árið X. Um þetta vísist til meðfylgjandi gagna sem kærandi hafi lagt fram með umsókn sinni um bætur. Kærandi hafi því ekki haft tök á því að sækja um bætur úr sjúklingatryggingu innan tíu ára frá aðgerð þar sem honum hafi ekki orðið mistökin ljós fyrr en eftir að sá tími hafi verið liðinn. Það verði að teljast afar ósanngjarnt að kærandi sé látinn bera hallan af þessu. Kærandi telji að slík tilhögun sé andstæð lögum nr. 111/2000 og vísi máli sínu til stuðnings til frumvarps með lögunum, þar sem fram komi í almennum athugasemdum að lögin séu sett til að tryggja tjónþola víðtækari rétt en hann eigi samkvæmt skaðabótareglum og jafnframt að gera honum auðveldara að ná rétti sínum. Þá bendi kærandi á að í frumvarpi sem hafi orðið að lögum nr. 111/2000 komi fram í athugasemdum við 19. gr. að fyrningarfrestur byrji ekki að líða fyrr en tjónþoli hafi fengið vitneskju um tjón sitt.

Í frumvarpinu komi eftirfarandi fram í athugasemdum við 2. mgr. 19. gr. laganna: „Fyrningarfrestur skv. 2. mgr. er jafnlangur og almennt gerist um fyrningu skaðabótakrafna samkvæmt fyrningarlögum“. Í ljósi þessa beri að túlka ákvæðið í samræmi við gildandi fyrningarlög nr. 150/2007, en samkvæmt 9. gr. þeirra laga fyrnist skaðabótakröfur í síðasta lagi 20 árum eftir tjónsatvik. Undantekningar séu þó á þeirri reglu þannig að í vissum tilfellum sé fyrningartíminn enn lengri en 20 ár. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laganna segi:

„...skaðabótakröfur vegna líkamstjóns, þar sem tjón kemur fram á lengri tíma, svo sem heilsutjón vegna mengunarslysa, hættulegra efna o.s.frv. Í slíkum tilvikum kemur tjónið fram á lengri tíma, hugsanlega smátt og smátt, og ef tuttugu ára fresturinn mundi gilda um slíkar kröfur kynnu þær að vera fyrndar loks þegar tjónþoli fær vitneskju um tjónið.“

Í því máli sem hér sé til meðferðar sé nákvæmlega þessi staða uppi, þ.e. afleiðingar aðgerðarinnar hafi komið fram á löngum tíma og kærandi ekki fengið vitneskju um að tjón hans væri að rekja til aðgerðarinnar fyrr en mörgum árum eftir hana. Með hliðsjón af framangreindu telji kærandi að krafa hans hafi ekki verið fyrnd þegar hann hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu árið 2018 og krafan eigi ekki að fyrnast fyrr en í fyrsta lagi 20 árum eftir tjónsatvikið.

Þá sé bent á að kærandi hafi gengist undir aðgerð árið X vegna afleiðinga aðgerðarinnar árið X, án þess að hafa fengið rétta greiningu á þeim tímapunkti. Með vísan til laga nr. 111/2000 og laga nr. 150/2007 telji kærandi að líta megi svo á að fyrning hafi verið rofin með þeirri aðgerð.

Með vísan til framangreindrar umfjöllunar sem og þeirra gagna sem fylgi með kæru telji kærandi sig uppfylla skilyrði 1. tölul. 2. gr. laga nr. 111/2000 þannig að hann eigi rétt til bóta vegna þess líkamstjóns sem hafi leitt af sjúklingatryggingaratburðinum X. Leiða megi að því líkum að hefði verið staðið rétt að læknismeðferð hefði kærandi aldrei orðið fyrir því líkamstjóni sem hann sitji nú uppi með.

Samkvæmt lögum nr. 111/2000 eigi þeir rétt til bóta sem verða meðal annars fyrir líkamstjóni í tengslum við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð hér á landi. Kærandi telji að líkamstjón hans auk andlegra einkenna megi rekja til þess að ekki hafi verið staðið rétt að læknismeðferð, sbr. 1. tölul. 2. gr. laganna. Kærandi hafi farið í fjórar ferðir til skurðlæknis í þeirri von um að hægt væri að laga [...] og síðasta ferðin verið X. Eftir þá ferð hafi orðið ljóst að ekki væri hægt að ráða bót á þessu.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands kemur fram að í 19. gr. laga um sjúklingatryggingu sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. komi fram að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár séu liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. maí 2018. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga aðgerðar sem hafi farið fram á Landspítalanum X. Með hinni kærðu ákvörðun hafi umsókn kæranda verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 19. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt gögnum málsins hafi kærandi gengist undir aðgerð á […] vegna [...] á Landspítala X. Samkvæmt aðgerðarlýsingu hafi ekkert óvænt komið fram við aðgerðina og gangur eftir hana verið sagður án fylgikvilla. Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi kvartað um verk frá [...]. Skráð hafi verið að verkirnir hefðu byrjað 1 og ½ ári fyrr og kæmu í köstum. Samkvæmt gögnum málsins hafi rannsóknir ekkert sérlegt leitt í ljós. Sömu sögu sé að segja um komur kæranda á Landspítala X og X. Taugaskoðun hafi verið sögð eðlileg og skráð að aumir blettir hefðu ekki fundist við skoðun.

Þann X hafi kærandi leitað til Landspítala þar sem skráð hafi verið að hann væri [...]. Talið hafi verið líklegt að það hefði [...]. Þann X hafi kærandi leitað til Landspítala og kvartað undan [...]. Þótt sár hafi sést við [...] hafi ekki fundist fullnægjandi skýring á [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi leikið grunur á að [...]. Þann X hafi verið skráð að kærandi hafi kvartað um verki í [...] sem að sögn hans hafi jafnvel [...]. Ekki hafi fundist skýring á verkjunum. Þann X hafi kærandi kvartað undan verkjum [...]. Þann X hafi hann enn kvartað um [...].

Þann X hafi kærandi leitað til Landspítala vegna bakverkja og þá verið skráð að hann hefði slitbreytingar í hrygg. Nokkrum dögum áður, þ.e. X, hafi hann kvartað undan verulegum þreyfieymslum á [...]. Þann X hafi hann kvartað undan verk í [...]. Skráð hafi verið að einkennin hefðu byrjað þegar hann hafi verið að [...]. Þremur mánuðum síðar, þ.e. X, hafi verið skráð að kærandi hefði fengið „endurtekið mein“ í [...] síðastliðin fimm ár. Samkvæmt gögnum málsins hafi verið talið að um stoðkerfisáverka væri að ræða, kærandi hafi veikleika í [...] sem komi fram við átök. Þann X hafi kærandi komið á Landspítala vegna [...].

Kæranda hafi verið vísað til D svæfingalæknis vegna verkja í [...]. Unnt hafi verið að framkalla verki við þreifingu á örsvæði eftir [aðgerðina] og þeir leitt upp í [...]. Samkvæmt gögnum málsins hafi deyfingarsprauta borið nokkurn árangur en læknirinn hafi ritað X að kærandi væri enn með verki [...].

Þann X hafi kærandi orðið fyrir aftanákeyrslu og í kjölfarið kvartað undan eymslum í [...]. Þann X 2018 hafi hann kvartað undan [...]. Þá hafi hann kvartað undan verkjum í [...] X 2018 en samkvæmt gögnum málsins hafi ekkert fundist við skoðun. Þann X 2018 hafi hann leitað til Landspítala  vegna [...]. Skráð hafi verið að [...] hafi fundist í [...].

Kærandi telji að [...] hafi skaddast við [aðgerðina] X og rekja megi ofangreind einkenni hans til þeirra mistaka. Hann hafi í kjölfarið orðið fyrir varanlegu og líkamlegu og andlegu tjóni vegna mistaka sem hafi átt sér stað við aðgerðina á sínum tíma.

Í umsókn kæranda komi fram að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Umsóknin hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 18. maí 2018 en þá hafi verið liðin 14 ár og 3 mánuðir frá atvikinu. Með vísan til þess sem fram komi í umsókninni og fyrirliggjandi gögnum hafi verið talið ljóst að 10 ára fyrningarfrestur 2. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn þegar umsókn hafi borist. Þar sem krafan hafi verið fyrnd samkvæmt umræddum lögum hafi málið ekki verið skoðað frekar efnislega.

Af kæru virðist mega ráða að skýra beri orðalagið „það atvik sem hafði tjón í för með sér“ sem það tímamark þegar kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst. Að mati stofnunarinnar gangi slík skýring þvert gegn orðanna hljóðan. Verði fallist á slíka túlkun myndi málið fyrnast fjórum árum eftir að kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna en samkvæmt 2. mgr. myndi mál fyrnast tíu árum eftir að kæranda hafi orðið tjón sitt ljóst. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé umrædd túlkun órökrétt, enda sé það skýrt þegar málsgreinararnar tvær séu lesnar saman að ákvæði 2. mgr. setji ákveðið þak á ákvæði 1. mgr. Þannig fyrnist bótakrafa vegna hljóðatviks á fjórum árum eftir það tímamark þegar kæranda hafi orðið eða mátt verða tjón sitt ljóst en þó aldrei síðar en tíu árum eftir það atvik sem hafði tjón í för með sér. Augljóst sé að 2. mgr. 19. gr. sé ætlað að takmarka þann tíma sem sjúklingur geti komið fram með bótakröfu á grundvelli 1. mgr. 19. gr. enda standi þar skýrum stöfum: Krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Sjúkratryggingar Íslands telji ekki rétt að skýra ummæli í greinargerð með frumvarpi því sem hafi orðið að lögum um sjúklingatryggingu þannig að túlka beri 2. mgr. 19. gr. í samræmi við almenn fyrningarlög og ganga þannig þvert gegn skýru orðalagi ákvæðisins. Hefði það verið ætlun löggjafans verði að telja að ákvæði 2. mgr. 19. gr. hefði verið orðað með öðrum hætti. Það hafi  ekki verið gert heldur hafi ákvæðið beinlínis verið byggt á orðalagi ákvæðis danskra laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt framansögðu sé ljóst að í ákvæði 2. mgr. 19. gr. felist að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár séu liðin frá sjúklingatryggingaratviki óháð því hvenær tjónþoli hafi fengið eða mátt hafa fengið vitneskju um tjón sitt. Með öðrum orðum, að tíu árum liðnum frá því atviki sem hafi haft tjón í för með sér sé krafa um bætur úr sjúklingatryggingu með öllu fyrnd. Orðalag ákvæðisins sé eins og áður hafi komið fram skýrt og beri að skýra samkvæmt orðanna hljóðan. Stofnunin vísi til niðurstöðu úrskurðarnefndar velferðarmála (þá úrskurðarnefndar almannatrygginga), í úrskurði nr. 108/2015, dags. 3. desember 2015, en þar hafi eftirfarnadi meðal annars komið fram: „Að mati úrskurðarnefndar almannatrygginga felst í framangreindu ákvæði 19. gr. að krafa um bætur fyrnist þegar 10 ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt“. Til frekari rökstuðnings sé einnig vísað til niðurstöðu nefndarinnar í málum nr. 331/2017, dags. 8. nóvember 2017, og 137/2018, dags. 27. júní 2018.

Með vísan til ofangreinds beri að staðfesta hina kærðu ákvörðun.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur úr sjúklingatryggingu.

Til álita kemur í máli þessu hvort kærandi geti átt rétt til bóta úr sjúklingatryggingu vegna meints sjúklingatryggingaratviks sem átti sér stað á Landspítalanum X við sjúkdómsmeðferð kæranda. Með hinni kærðu ákvörðun var umsókn kæranda synjað á þeim forsendum að hún hefði borist þegar meira en tíu ár voru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur sam­kvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. nefndrar 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu er það lögbundin forsenda fyrir bótarétti, sbr. 3. gr. laganna, að kröfu hafi verið haldið fram áður en fjögur ár voru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Þó fyrnist krafan eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér, sbr. 2. mgr. 19. gr. laganna. Í ákvæðinu felst því að krafa um bætur fyrnist þegar tíu ár eru liðin frá sjúklingatryggingaratviki, óháð því hvenær tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt.

Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 14. maí 2018. Kærandi vísar til þess að meint tjónsatvik hafi átt sér stað X. Voru því liðin rúmlega 14 ár og þrír mánuðir frá því að hið ætlaða sjúklingatryggingaratvik átti sér stað.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess tíu ára fyrningarfrests sem kveðið er á um í 2. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 og er hin kærða ákvörðun því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Synjun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 11. júlí 2011, um bætur til A, úr sjúklingatryggingu er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson