Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 337/2020

Miðvikudaginn 4. nóvember 2020

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 5. júlí 2020, kærði A til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. júlí 2020 þar sem umsókn kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur var synjað.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 24. júní 2020. Með ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 1. júlí 2020, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að meðferð/endurhæfing væri ekki fullreynd.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. júlí 2020. Með bréfi, dags. 14. júlí 2020, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 27. júlí 2020, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. júlí 2020. Athugasemdir bárust ekki.   

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru er farið fram á að ákvörðun um að synja kæranda um örorkulífeyri verði endurskoðuð.

Í kæru kemur fram að kærandi hafi verið í endurhæfingu á vegum VIRK og hún hafi ekki náð fullum bata heldur hafi frekar versnað. Hún þurfi meðal annars að notast við þvaglegg daglega. Ekki sé óskað eftir varanlegu örorkumati þar sem kærandi hafi hug á að fara að vinna þegar hún nái bata. Kærandi óski þess að Tryggingastofnun endurskoði ákvörðun sína um örorku vegna þess að endurhæfing hafi ekki verið fullreynd sem sé í mótsögn við það sem VIRK hafi sagt um hana við útskrift.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins segir að kærð sé ákvörðun um að synja kæranda um örorkumat.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Hins vegar sé heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð.

Um endurhæfingarlífeyri sé fjallað í 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð, sbr. 11. gr. laga nr. 120/2009 um breytingu á þeim lögum.

Heimilt sé að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verði séð hver starfshæfni einstaklings sem sé á aldrinum 18-67 ára verði til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skuli inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum sé að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem teljist fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar. Heimilt sé að framlengja greiðslutímabil samkvæmt 1. mgr. um allt að 18 mánuði ef sérstakar ástæður séu fyrir hendi. Um endurhæfingarlífeyri gildi ákvæði a-liðar 1. mgr. 4. mgr. og 5. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar. Um aðrar tengdar bætur fari eftir sömu reglum og gildi um örorkulífeyri, sbr. þó 1. mgr. 10. gr. þessara laga. Tryggingastofnun ríkisins hafi eftirlit með því að endurhæfingaráætlun sé framfylgt og að skilyrði fyrir greiðslum séu að öðru leyti uppfyllt.

Þá sé í 37. gr. laganna meðal annars kveðið á um að Tryggingastofnun ríkisins skuli kynna sér aðstæður umsækjenda og greiðsluþega og gera þeim grein fyrir rétti þeirra samkvæmt lögum þessum og öðrum lögum er stofnunin starfi eftir, reglugerðum settum á grundvelli laganna og starfsreglum stofnunarinnar. Við meðferð máls skuli staða og réttindi umsækjanda eða greiðsluþega skoðuð heildstætt. Stofnunin skuli leiðbeina umsækjanda um réttarstöðu hans, þau gögn sem þurfi að fylgja umsókn og um framhald málsins.

Málavextir séu þeir að kærandi, sem hafi lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri frá 1. október 2019 til 1. júlí 2020, hafi sótt um örorkumat með umsókn þann 24. júní 2020. Örorkumati hafi verið synjað með bréfi, dags. 1. júlí 2020, þar sem í tilviki kæranda hafi verið talið af læknum Tryggingastofnunar að ekki væri tímabært að taka afstöðu til örorku kæranda þar sem meðferð/endurhæfing hefði ekki verið fullreynd, samkvæmt 18. gr. og 19. gr. laga um almannatryggingar. 

Við mat á örorku eða synjun á örorkumati hafi tryggingalæknir stuðst við þau gögn sem hafi legið fyrir. Við örorkumat lífeyristrygginga þann 1. júlí 2020 hafi legið fyrir læknisvottorð B, dags. 24. júní 2020, svör við spurningalista Tryggingastofnunar vegna færniskerðingar, dags. 25. júní 2020, þjónustulokaskýrsla frá VIRK, dags. 25. júní 2020, og umsókn kæranda um örorku, dags. 24. júní 2020. Einnig hafi verið til eldri gögn hjá Tryggingastofnun frá fyrri mötum á endurhæfingarlífeyri hjá kæranda.

Í læknisvottorði komi fram að kærandi sé hraust, en hafi orðið fyrir ýmsum andlegum áföllum og sé nú gengin X vikur. Sjúkdómsgreiningar kæranda séu festumein, ótilgreint (M77.9), hydronephrosis (N13.3), grindarlos á meðgöngu (O26.7) og sál-félagslegar aðstæður (Z64). Fram komi að kærandi hafi verið í VIRK þar sem hún hafi verið að komast á það stig að fara að vinna en hún hafi þá orðið ófrísk og meðgangan hafi ekki verið áfallalaus. Hún sé með hydronephrosu og sé nú með nephrostomiu og geti þar af leiðandi ekkert unnið eða stundað endurhæfingu. Sótt sé um tímabundna örorku frá X 2020 fram til X, eða fram að því að kærandi geti fengið greiðslur úr Fæðingarorlofssjóði.

Í þjónustulokaskýrslu VIRK komi fram að ákveðið hafi verið að vísa kæranda í félags- og heilbrigðiskerfið. Kærandi sé ekki fær um að stunda starfsendurhæfingu vegna áhættumeðgöngu og ekki sé raunhæft að stefna á vinnuprófun vegna þessa. Ráðgjafi hafi haft samband við félagsþjónustu og tilkynnt heimilislækni þessa ákvörðun. Kærandi hafi sinnt endurhæfingu mjög vel og verið áhugasöm allan ferilinn.

Samkvæmt þeim forsendum, sem nú hafi verið raktar, telji Tryggingastofnun það vera í fullu samræmi við öll gögn málsins að synja um örorkumat í tilviki kæranda. Það sé ekkert í gögnum málsins sem bendi til þess að ekki sé hægt að vinna í endurhæfingu kæranda að meðgöngu lokinni og að hluta til áfram meðan á meðgöngu standi. Þá sé áréttað að það sé ekki hlutverk Tryggingastofnunar að leggja til meðferðar- eða endurhæfingarúrræði heldur sé sú ábyrgð lögð á lækna kæranda, þ.e. að koma umsækjendum um endurhæfingarlífeyri og/eða örorkulífeyri í viðeigandi endurhæfingarúrræði sem taka mið af vanda einstaklingsins hverju sinni.

Í ljósi alls ofangreinds sé það niðurstaða stofnunarinnar að afgreiðsla á umsókn kæranda, þ.e. að synja um örorkumat í tilviki kæranda að svo stöddu og vísa áfram í endurhæfingu, hafi verið rétt miðað við fyrirliggjandi gögn í málinu, enda um frekar ungan umsækjanda að ræða sem einungis hafi lokið níu mánuðum á endurhæfingarlífeyri hjá Tryggingastofnun. Jafnframt skuli áréttað að kærð ákvörðun hafi byggst á faglegum sjónarmiðum og gildandi lögum og reglugerðum.

Rétt er að minna á að greiðslur vegna endurhæfingarlífeyris samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð fari ekki saman með greiðslum vegna örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. júlí 2020 þar sem kæranda var synjað um örorkulífeyri og tengdar greiðslur. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort heimilt sé að synja kæranda um örorkumat samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar á þeim grundvelli að endurhæfing samkvæmt 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð hafi ekki verið fullreynd.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli.

Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er heimilt að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur, sbr. 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Í 1. mgr. 7. gr. laganna segir:

„Heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 18 mánuði þegar ekki verður séð hver starfshæfni einstaklings sem er á aldrinum 18 til 67 ára verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðslur skulu inntar af hendi á grundvelli endurhæfingaráætlunar. Skilyrði fyrir greiðslum er að umsækjandi taki þátt í endurhæfingu með starfshæfni að markmiði sem telst fullnægjandi að mati framkvæmdaraðila og eigi hvorki rétt til launa í veikindaleyfi né greiðslna frá sjúkrasjóðum eða teljist tryggður samkvæmt lögum um atvinnuleysistryggingar.“

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð B, dags. 24. júní 2020. Í vottorðinu koma fram eftirfarandi sjúkdómsgreiningar:

„Festumein, ótilgreint

Hydronephrosis, other, nos

Grindarlos á meðgöngu

Sál-félagslegar aðstæður (Z64 – Z65)“

Um fyrra heilsufar segir í vottorðinu:

„Hraust, ýmis andleg áföll.

Var vísað í Virk í júlí 2019 og þá skrifar læknir:

"X ára gömul kona, X barna móðir. Fékk slæma grindargliðnun á meðgöngu, X barnið nú orðið […] en hún er ekki enn búin að jafna sig. Enn verkir í grind og baki. Mikið ein með börnin, maki vinnur mikið og er mikið í X segir hún. Mjög þreytt. Ítarlegar nýjar blóðprufur sýni hækkun á eosinophilum, getur skýrst af ofnæmi, fær ofnæmislyf."“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Leyfi mér að sækja um tímabundna örorku X fram til X eða fram að því að hún getur fengið úr fæð. orl. sjóði en hún er X vikur gengin. Það er heimilt max 2 mán fyrir væntanlegan fæð. dag, það væri þá X. en hún er sett X. Þessi kona hefur verið í Virk undanfarið, var útskrifuð úr Virk þar sem hún var að komast á það stig að fara að vinna en verður þá ófrísk og meðgangan ekki verið áfallalaus, er með hydronephrosu og er nú með nephrostomiu og getur þar af leiðandi ekkert unnið eða stundað eindurhæfingu. Á ekki rétt í neinum stéttarfélagssjóði og hefur þurft að leita á náðir X með fjárstuðning.“

Í vottorðinu kemur fram að kærandi sé óvinnufær og í frekari athugasemdum segir:

„Vona að litið verði til sérstakra aðstæðna þessarar einstæðu móður með lítið sem ekkert bakland.“

Fyrir liggur einnig læknisvottorð C, dags. 27. ágúst 2019, sem fylgdi með umsókn kæranda um endurhæfingarlífeyri, en þar kemur fram sjúkdómsgreiningin stjórnun getnaðarvarna, ótilgreind. Um niðurstöður rannsókna segir:

„Hjarta og lungahlustun eðl. Eðl holdarfar Stoðkerfisskoðun eðl en kvartar um grindarverki lumbalt eftir meðgöngur. Langv. sálfélagslegur vandi. Ppillan. Ekki önnur lyf“

Í samantekt, rökum og meginforsendum tillagna um meðferð segir í læknisvottorðinu:

„Framtíðar vinnufærni: Aðstoð við nám via X...

Samantekt: Mikil nánast örmagna þreyta, verkir í baki, útlimum og svefn truflanir, stutt í mikinn kvíða sem dregur verulega úr þreki hennar í vinnu og heima til að sinna störfum sínum og verkum. Erfið og átakamikil persónusaga. Einnig blandast inn í myndina mikil veikindi á [heimili].Langvarandi bjargarleysi, örbirgðarástand og kaupgetuskortur hefur verið upphaf og endir daglegrar áhyggju um langa hríð og sú trú að ekki verði úr bætt eða hagur batni að neinu ráði í framtíðinni.“

Í þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 25. júní 2020, segir um ástæðu þjónustuloka að kæranda sé vísað í meðferð/rannsóknir í heilbrigðiskerfinu. Um þjónustuferil hjá ráðgjafa segir:

„Ákveðið í rýni að einstaklingi verði vísað í félags- og heilbrigðiskerfið. Er ekki fær um að stunda starfsendurhæfingu vegna áhættumeðgöngu og er ekki raunhæft að stefna á vinnuprófun vegna þessa. Ráðgjafi hefur samband við félagsþjónustu og tilkynni heimilislækni þessa ákvörðun A hefur sinnt endurhæfingu mjög vel og verið áhugasöm allan ferilinn.“

Í fyrirliggjandi spurningalista vegna færniskerðingar svaraði kærandi spurningum sem snúa að líkamlegri og andlegri færni sinni. Í svörum kæranda varðandi líkamlega færni kemur fram að hún eigi erfitt með ýmsar daglegar athafnir vegna verkja. Hvað varðar andlega færni kæranda merkir kærandi við að svo sé ekki en greinir frá því að hún hafi verið greind hjá sálfræðingi með áfallastreituröskun og kvíða vegna ótal áfalla sem hún hafi orðið fyrir.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Samkvæmt 3. málsl. 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar er Tryggingastofnun heimilt að gera það að skilyrði að umsækjandi um örorku gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats kemur. Í hinni kærðu ákvörðun kemur fram að ekki hafi verið tímabært að meta örorku þar sem endurhæfing hafi ekki verið fullreynd. Þá var kæranda leiðbeint um að sækja um greiðslur endurhæfingarlífeyris hjá stofnuninni.

Fyrir liggur að kærandi býr við ýmis vandamál af líkamlegum og geðrænum toga og hefur hún verið í nokkurri starfsendurhæfingu vegna þeirra. Samkvæmt læknisvottorði B, dags. 24. júní 2020, telur læknir kæranda vera óvinnufæra. Fram kemur að hún sé ólétt og sé með hydronephrosu og nephrostomiu. Hún geti þar af leiðandi ekki stundað endurhæfingu og því sé sótt um tímabundna örorku frá X 2020 þar til hún geti fengið greiðslur úr Fæðingarorlofssjóði. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur að ráðið verði af þjónustulokaskýrslu VIRK, dags. 25. júní 2020, að starfsendurhæfing á þeirra vegum sé fullreynd að sinni. Ekki verður dregin sú ályktun af matinu að ekki sé möguleiki á endurhæfingu á öðrum vettvangi. Einnig liggur fyrir að kærandi hefur eingöngu fengið greiddan endurhæfingarlífeyri frá Tryggingastofnun í níu mánuði en heimilt er að greiða endurhæfingarlífeyri í allt að 36 mánuði samkvæmt 7. gr. laga um félagslega aðstoð. Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að veikindi kæranda séu þess eðlis að frekari endurhæfing geti ekki komið að gagni. Með hliðsjón af framangreindu telur úrskurðarnefnd velferðarmála rétt að láta reyna á frekari endurhæfingu í tilviki kæranda áður en til örorkumats kemur.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 1. júlí 2020 um að synja kæranda um örorkumat.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A um örorkumat, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir