Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 317/2019

Þriðjudaginn 29. október 2019

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 1. ágúst 2019, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júlí 2019 um upphafstíma örorkumats sem var ákveðinn frá X 2019.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með rafrænni umsókn 24. apríl 2019. Með örorkumati, dags. 26. júlí 2019, var kæranda metinn örorkustyrkur frá X 2019 til X 2021. Kærandi fór fram á rökstuðning fyrir ákvörðun stofnunarinnar þann 26. júlí 2019 og var hann veittur með bréfi, dags. 7. ágúst 2019.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 1. ágúst 2019. Með bréfi, dags. 12. ágúst 2019, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Tryggingastofnunar ásamt gögnum málsins. Úrskurðarnefndinni barst læknisvottorð frá kæranda þann 6. september 2019 og var það sent Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dagsettu sama dag. Greinargerð Tryggingastofnunar barst með bréfi, dags. 6. september 2019. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Tryggingastofnunar send kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust frá kæranda með tölvupósti 12. september 2019 og voru þær sendar Tryggingastofnun til kynningar með bréfi, dags. 17. september 2019. Með bréfi Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. september 2019, barst læknisvottorð B, dags. X 2019. Athugasemdir frá kæranda bárust í tölvupósti 30. september 2019 og voru þær sendur Tryggingastofnun til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 8. október 2019. Frekari efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir kröfu um að ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma 50% örorkumats verði felld úr gildi og að fallist verði á að upphafstíminn miðist við greiningu á flogaveiki í X.

Í kæru segir að kærandi hafi greinst með flogaveiki í X sem hafi haft gífurleg áhrif á hana síðan og þá sé hún einnig með [...].

Í athugasemdum kæranda frá 12. september 2019 kemur fram að kærð sé ákvörðun Tryggingastofnunar um að vera einungis metin til örorkustyrks en ekki örorkubóta og þá sé hún einnig að kæra upphafstímann. Farið sé fram à 50% örorku frá fyrsta flogakastinu. Bent sé á að ef kærandi væri í vinnu þar sem hún þyrfti að treysta á minnið væri hún óstarfhæf með öllu því að eitthvað virðist hafa skemmst í fyrsta kastinu og einnig í því síðara eins og læknir hafi staðfest. Sem dæmi nefnir kærandi að þegar hún [...]. Þetta sé mjög erfitt að sætta sig við en kærandi geri sitt besta og þar sem hún sé [...] þá sé því haldið fram að þetta hafi litil áhrif á líf hennar. Kærandi muni oft ekkert hvað hún hafi verið að tala um rétt áður og fari að tala aftur um sama hlutinn. Þetta hafi gífurleg áhrif á líf hennar og þá hafi hún reynt að vinna eins og hún geti. […] ef hún fái ekki svefn þá verði hún mjög þreytt í höfðinu [...]. Einnig verði hún ónýt í skrokknum og þar komi vefjagigtin líka inn í spilið eins og vottorð styðji. Kærandi óttist alltaf að fá aftur kast þegar hún verði svona þreytt og þegar álagið sé mikið. Þess vegna fari kærandi fram á örorkubætur frá því að hún hafi fengið sitt fyrsta kast. Þó svo að hún hafi reynt að lifa áfram venjulegu lífi og ekki kvartað þá sé allt breytt.

Í athugasemdum kæranda frá 28. september 2019 segir að í ákvörðun Tryggingastofnunar komi fram að hún hefði átt að leita sér lækninga á stoðverkjum sem hafi verið til staðar þegar hún hafi fengið fyrsta flogakastið og leita úrræða til að verða betri til heilsunnar. Kærandi vilji benda á að hún sé [...]. Kærandi spyr hvernig hún hefði átt að geta farið til sjúkraþjálfara [...] og þá geri sjúkraþjálfun ekkert fyrir flogaveikina og fylgifiska hennar, eins og til dæmis þreytuna sem fylgi lyfjameðferð. [...]

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar frá 25. júlí 2019 um upphafstíma örorkumats kæranda.

Athygli sé vakin á því kærandi geri ekki athugasemd við það að hafa verið metin til örorkustyrks en ekki örorkulífeyris. Einungis sé verið að kæra upphafstíma matsins.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkubætur. Heimilt sé að setja það skilyrði að umsækjandi gangist undir sérhæft mat á möguleikum til endurhæfingar og viðeigandi endurhæfingu áður en til örorkumats komi, sbr. 18. gr. laga um almannatryggingar og 7. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar. Um framkvæmd örorkumats sé fjallað í reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga um almannatryggingar skuli sæki um allar bætur frá Tryggingastofnun ríkisins. Í 4. mgr. 53. gr. laga um almannatryggingar sé fjallað sérstaklega um greiðslu bóta aftur í tímann. Þar segi að bætur skuli aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg séu til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berist stofnuninni.

Kærandi hafi sótt um örorkulífeyri með umsókn, dags. 24. apríl 2019, og hafi örorkumat farið fram þann 25. júlí 2019. Niðurstaða matsins hafi verið sú að synja kæranda um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar en hún hafi hins vegar verið talin uppfylla skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. laganna. Gildistími matsins sé frá X 2019 til X 2021.

Kærandi hafi óskað eftir rökstuðningi fyrir upphafstíma matsins með tölvupósti 29. júlí 2019 og hafi hann verið veittur með bréfi, dags. 7. ágúst 2019.

Við mat á örorku styðjist tryggingalæknir við þau gögn sem liggi fyrir. Í örorkumatinu í júlí 2019 hafi meðal annars legið fyrir skoðunarskýrsla, dags. X 2019, læknisvottorð, dags. X 2019, svör kæranda við spurningalista, dags. X 2019, og umsókn, dags. 24. apríl 2019.

Kærandi óski eftir að örorkumatið gildi frá árinu X. Þar sem í málinu sé ekki deilt um hvort kærandi uppfylli skilyrði örorkulífeyris samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þá verði það ekki rakið nánar í greinargerðinni.

Tryggingastofnun sé heimilt að greiða bætur í allt að tvö ár frá því að umsókn og nauðsynleg gögn til að hægt sé að taka ákvörðun um bótarétt hafi borist stofnuninni. Þessi heimild eigi þó einungis við hafi umsækjandi uppfyllt skilyrðin á þeim tíma.

Við mat á upphafstíma hafi verið stuðst við dagsetningu í læknisvottorði þar sem óvinnufærni sé talin vera frá X 2019. Megi ráða af því vottorði að vel hafi gengið eftir flogakast í X fram að fjarrænukasti […] X. Þetta mat Tryggingastofnunar sé svo stutt því að ekki verði séð á staðgreiðsluyfirliti að breyting hafi orðið á launatekjum.

Kærandi hafi skilað inn nýju vottorði, dags. X 2019, þar sem aftur komi fram sama mat læknis kæranda um upphaf óvinnufærni.

Tryggingastofnun telji að þær ákvarðanir sem hér séu kærðar séu í samræmi við þau lög og reglur sem gildi um málaflokkinn og þau gögn sem liggi fyrir í málinu.

Að lokum sé rétt að taka fram að nýtt erindi hafi borist frá kæranda sem búið sé að synja. Einnig hafi komið í ljós mistök sem gerð hafi verið þegar kærandi hafi byrjað að þiggja viðbót á örorkustyrk vegna barna og þau hafi núna verið leiðrétt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar kröfu um afturvirkar greiðslur örorkustyrks. Með örorkumati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 26. júlí 2019, var kæranda metinn örorkustyrkur frá X 2019. Kærandi krefst þess að upphafstími örorkumatsins verði ákvarðaður frá X þegar hún hafi fengið sitt fyrsta flogaveikiskast.

Samkvæmt 1. mgr. 52. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar skal sækja um allar bætur samkvæmt þeim lögum. Örorkubætur reiknast frá fyrsta degi næsta mánaðar eftir að bótaréttur er fyrir hendi samkvæmt 1. mgr. 53. gr. laganna. Samkvæmt 4. mgr. nefndrar 53. gr. skulu bætur aldrei ákvarðaðar lengra aftur í tímann en tvö ár frá því að umsókn og önnur gögn, sem nauðsynleg eru til að unnt sé að taka ákvörðun um bótarétt og fjárhæð bóta, berst Tryggingastofnun.

Um örorkustyrk er fjallað í 19. gr. laga um almannatryggingar. Þar kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins skuli veita einstaklingi á aldrinum 18 til 62 ára örorkustyrk ef örorka hans sé metin að minnsta kosti 50% og hann uppfylli búsetuskilyrði samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laganna. Ekki er gerð grein fyrir því í lögunum hvernig meta skuli læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála verður ekki séð að ætlun löggjafans hafi verið að breyta skilyrðum örorkustyrks þegar skilyrðum örorkulífeyris var breytt með lögum nr. 62/1999 og ekki heldur þegar orðalagi ákvæðisins um örorkustyrk var breytt með lögum nr. 74/2002. Úrskurðarnefndin telur því að við mat á örorkustyrk eigi að styðjast við mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. skerðingu á getu til að afla atvinnutekna, en ekki læknisfræðilegt örorkumat eins og gert hafði verið um áratugaskeið áður en lögunum var breytt árið 1999.

Eins og áður hefur komið fram var kærandi talin uppfylla læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks með örorkumati þann 26. júlí 2019. Í málinu liggja fyrir, auk umsóknar kæranda, svör hennar við spurningalista, skýrsla skoðunarlæknis og tvö læknisvottorð C, dags. X og X 2019.

Í læknisvottorði C, dags. X 2019, sem fylgdi með umsókn kæranda um örorkubætur, kemur fram að hann telji kæranda óvinnufæra frá X 2019. Þá segir og í vottorðinu að búast megi við að færni hennar muni aukast með tímanum. Eftirtaldar sjúkdómsgreiningar eru tilgreindar í vottorðinu:

„Andlegt álag

Grand mal seizures, unspecified (with or without petit mal)

Mild depressive episode

Epilepsy“

Um fyrra heilsufar kæranda segir meðal annars:

„[Kærandi] fékk flogakast grand mal í […].

Var töluvert rannsökuð í framhaldi af því og gekk það vel og sett á lyfjameðferð og það bar ekki á neinum krömpum í framhaldinu en hún hætti síðan á lyfjum í […] X. Nú í […] varð hún svo fyrir því að hún fékk fjarrænukast og varð mjög illa áttuð […]

Hún fékk ekki krampa en var mjög þreytt eftir að það rjátlaði af henni.

Hún leitaði til taugasérfræðings sem hafði haft með hana að gera í framhaldinu og var sett aftur á krampalyf. Það hefur verið mikið álag á [kæranda] […] Hún er þannig orðin úrvinda og sér ekki fyrir sér að geta unnið fullt starf en hefur mikla áhugahvöt að reyna að haldast á vinnumarkaði

[…]

En eins og áður segir þreyta mjög hamlandi og án þess að stefni að ná 50% starfsgetu en þarf að leggja sig alla daga milli X og X og að vera ekki mikið á ferðinni. Hún hefur sterka vinnusögu […]“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð C, dags. 28. ágúst 2019, sem er að mestu samhljóða eldra vottorði, þó er auk fyrri sjúkdómsgreininga einnig getið um vefjagigt. Þá segir meðal annars í umfjöllun um sjúkrasögu:

„[Kærandi] hefur verið að upplifa vaxandi stoðkerfiseinkenni síðust ár og þó sérstaklega síðustu mánuði. langvarandi nær stöðugir verkir í efri hluta brjósthryggs sem hún hefur verið að láta nudda. Hún er í dag hvellaum í 16/18 triggerpunkta greiningarviðmiða vefjagigtar. Hún hefur ekki treyst sér að keyra mikið ein eftir flogaköstin og hefur því ekki komist í sjúkraþjálfun.“

Einnig liggur fyrir læknisvottorð B, dags. X 2019, sem lagt var fram undir meðferð málsins, sem er að mestu samhljóða framangreindum læknisvottorðum C. Í öllum þessum vottorðum er getið um að óvinnufærni kæranda hafi staðið frá X 2019.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, metur upphafstíma örorkustyrks kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Eins og áður hefur komið fram er það mat C læknis og B læknis að kærandi hafi verið óvinnufær frá 2019. Í ljósi þess og með hliðsjón af öðrum læknisfræðilegum gögnum málsins er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að kærandi hafi ekki uppfyllt læknisfræðileg skilyrði örorkustyrks fyrr en X 2019. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur því rétt að miða upphafstíma örorkumats kæranda við X 2019.

Með vísan til þess, sem rakið hefur verið hér að framan, er staðfest ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 26. júlí 2019 þess efnis að upphafstími örorkumats kæranda skuli vera X 2019.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um upphafstíma örorkumats A, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir