Miðvikudaginn 20. september 2006

223/2006

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með kæru til úrskurðarnefndar almannatrygginga  dags. 9. ágúst 2006 kærir A 15% lækkun Tryggingastofnunar ríkisins á örorkulífeyri frá og með 1. júní 2006.

Óskað er endurskoðunar.

Málavextir eru þeir að kærandi var  með örorkumati lífeyristrygginga dags. 19. apríl 2006 metin 75% öryrki frá og með 1. júní 2006.  Í athugasemdum á örorkumati segir:  ,,Einstaklingur hefur verið metinn slysmati frá 05.09.1996 15%.”   Örorkulífeyrisgreiðslur til kæranda hafa því verið skertar sem nemur 15%.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„Ég fer fram á að örorkulífeyrir minn verði frá og með 1/6 2006 hækkaður aftur í fullan lífeyrir.  Slysamat 15% frá 5/9 1996 hefur ekkert að gera með þann sjúkdóm sem ég verð öryrkji af í janúar 2004.”

Úrskurðarnefndin óskaði með bréfi dags. 11. ágúst 2006 eftir greinargerð Trygginga­stofnunar.  Greinargerðin er dags. 28. ágúst 2006.  Þar segir m.a.:

„Kærð er skerðing örorkulífeyris vegna eingreiðslu slysabóta fyrir slys sem kærandi varð fyrir á árinu 1996. Kærandi var metinn 15% öryrki vegna slyssins og hefur fengið eingreiðslu slysabóta sem jafngilda 15% af örorkulífeyri.

Í l. mgr. 29. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 segir.

 ,,Ef slys veldur varanlegri örorku skal greiða þeim er fyrir því varð örorkulífeyri      eftir reglum 5. mgr. 12. gr. eða örorkubætur í einu lagi.”

Þá segir í 5. mgr. 29. gr. laganna:

,,Ef orkutap er minna en 50% er Tryggingastofnuninni heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngilda lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil samkvæmt reglum er ráðuneytið setur að fengnum tillögum tryggingaráðs. Ella greiðist lífeyrir í hlutfalli við örorkuna.”

Í 2. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga er kveðið á um að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar bóta samkvæmt lögunum og í 3. mgr. 43. gr. er kveðið á um að ef réttur er á fleiri en einni tegund bóta sem ekki geta farið saman megi taka hærri eða hæstu bæturnar eða greiða mismun.

Kærandi hefur eins og áður segir fengið eingreiðslu slysabóta samkvæmt 1. og 5. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga sem jafngilti 15% af örorkulífeyri til 70 ára aldurs. Þegar hún var síðan metinn 75% öryrki var ekki á grundvelli 2. mgr. 43 gr. laganna heimilt að greiða henni óskertan örorkulífeyri.

Lífeyristryggingasvið telur að örorkulífeyrir kæranda sé réttilega greiddur og að skerðing um þann hluta sem hún hefur áður fengið greiddan vegna slysaörorkumatsins sé lögmæt og réttmæt.”

Greinargerðin var send kæranda með bréfi dags. 29. ágúst 2006 og henni gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi var metin til örorkulífeyris, þ.e. 75% örorku, með örorkumati lífeyristrygginga 19. apríl 2006, sbr. II. kafla laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.  Í örorkumatinu kemur fram að kærandi hafi verið metin 15% slysmati frá 5. september 1996, sbr. III. kafla laga nr. 117/1993.  Tryggingastofnun skerti greiðslur örorkulífeyris sem nemur þessum 15%.  Við þá skerðingu er kærandi ósátt.

Í rökstuðningi sínum segir kærandi að slysmatið hafi ekkert að gera með þann sjúkdóm sem hún varð öryrki af í janúar 2004.

Í greinargerð Tryggingastofnunar er m.a. vísað til 29. og 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993 um að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta.

Í 43. gr. laga nr. 117/1993 segir m.a.:

„Bætur samkvæmt lögum þessum teljast bætur greiddar í peningum og hjálp til sjúkra og slasaðra sem veitt er á annan hátt.

Enginn getur samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögum þessum. [...]“

Málið varðar skýringu á 12., 25., 29. og 43. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Ákvæðin eru efnislega samhljóða samsvarandi ákvæðum í lögum nr. 67/1971 um almannatryggingar.  Í áliti umboðsmanns Alþingis dags. 29. apríl 1993 er fjallað um hliðstætt álitamál og hér er til úrlausnar og segir þar m.a.:

,,Áðurgreind fyrirmæli 51. gr. laga nr. 67/1971 eru í VI. kafla laganna, sem ber yfirskriftina sameiginleg ákvæði. Í 2. mgr. 51. gr. laganna kemur fram sú meginregla, að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum eða lögum um atvinnuleysistryggingar, en síðan eru tilgreindar undantekningar frá þeirri meginreglu. Ég tel ljóst, með hliðsjón af staðsetningu ákvæðisins í lögum nr. 67/1971 og efni þess, að það nái til allra bóta almannatrygginga, þ. á m. bóta slysatrygginga, og að réttur til bóta úr einni af þremur tryggingagreinum almannatrygginga sé ekki óháður rétti til bóta úr annarri tryggingagrein, heldur séu þar tengsl á milli.

Samkvæmt 1. gr. laga nr. 67/1971 teljast almannatryggingar lífeyristryggingar, slysatryggingar og sjúkratryggingar. Í II. kafla laganna, sem fjallar um lífeyristryggingar, er í 12. gr. kveðið á um rétt manna til örorkulífeyris og örorkustyrks. Þar segir ennfremur, að tryggingayfirlæknir meti örorku þeirra, sem sækja um örorkubætur. Í IV. kafla, sem fjallar um slysatryggingar, kemur fram í 1. mgr. 34. gr., að ef slys valdi varanlegri örorku, skuli greiða þeim er, fyrir því varð, örorkulífeyri eftir reglum lokamálsgreinar 12. gr. laganna. Þá segir í 2. mgr. 34. gr. laga nr. 67/1971, að fullur örorkulífeyrir greiðist, ef örorkan nemi 75%. Samkv. 4. mgr. 34. gr. fyrrnefndra laga er heimilt að greiða í einu lagi örorkubætur, sem jafngilda lífeyri hlutaðeiganda um tiltekið árabil, ef orkutap er minna en 50%.

Greiðslur örorkubóta samkvæmt 12. og 34. gr. laga nr. 67/1971 byggjast á örorkumötum tryggingayfirlæknis eða annarra lækna Tryggingastofnunar. Þótt forsendur mata lífeyristrygginga og slysatrygginga séu ekki fyllilega þær sömu, verður samt að telja bæturnar sömu tegundar. Örorkubætur samkvæmt 12. gr. eru ávallt í formi lífeyris. [...]

                                                                     IV.

Samkvæmt 1. mgr. 34. gr. laga nr. 67/1971 skal, ef slys veldur varanlegri örorku, greiða þeim, er fyrir því varð, örorkulífeyri eftir reglum lokamálsgreinar 12. gr. eða örorkubætur í einu lagi. Með hliðsjón af meginviðhorfum, sem koma fram í 51. gr. laganna, er það skoðun mín, að í ákvæði 1. mgr. 34. gr. felist, að sá, sem nýtur fulls örorkulífeyris á grundvelli II. kafla laganna, geti ekki samtímis átt rétt til frekari örorkubóta á grundvelli 4. mgr. 34. gr. laganna.“

Heimild til eingreiðslu bóta er að finna í 5. mgr. 29. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar. Þar er gert ráð fyrir að hægt sé að greiða í einu lagi örorkubætur sem jafngildi lífeyri hlutaðeigandi um tiltekið árabil ef orkutap er minna en 50%. Annars greiðist lífeyrir mánaðarlega í hlutfalli við örorkuna. Útreikningur eingreiðslu bóta miðast þá við að hinn slasaði sé jafnsettur hvort sem hann fær bæturnar greiddar í einu lagi eða mánaðarlega.

Samkvæmt 2. mgr. 43. gr. almannatryggingalaga er meginreglan sú að enginn geti samtímis notið nema einnar tegundar greiddra bóta samkvæmt lögunum nema annað sé þar tekið fram.  Telja verður að löggjafanum sé heimilt við setningu laga er kveða á um bætur á félagslegum grunni, að takmarka bótagreiðslur með þessum hætti.

Heimild samkvæmt 5. mgr. 29. gr. almannatryggingalaga til eingreiðslu bóta er ekki ætlað að gera bótaþega betur settan fái hann bætur greiddar út í einu lagi. Orðalag greinarinnar um bætur til langs tíma á hér við jafnvel þótt um eingreiðslu vegna slysaörorku hafi verið að ræða þar sem þeirri greiðslu var ætlað að gera bótaþega jafnsettan og ef hann fengi mánaðarlegar greiðslur.  Með vísan til þessa lítur nefndin svo á, að með eingreiðslu slysaörorkubóta hafi í raun verið að greiða henni bætur sem jafngilda 15% örorku mánaðarlega og því um samtímabætur að tefla í skilningi 2. mgr. 43. gr. laga nr. 117/1993.

Samkvæmt 7. gr. almannatryggingalaga úrskurðar úrskurðarnefnd almannatrygginga ef ágreiningur rís um grundvöll, skilyrði eða upphæð bóta samkvæmt lögunum. Ekki eru skilyrði til annars en að úrskurða í samræmi við ótvírætt orðalag 43. gr. almannatryggingalaga. Nefndin tekur hins vegar undir athugasemdir kæranda að því leyti að slysmat árið 1996 hefur ekkert með sjúkdóm frá 2004 að gera.  Erfitt er fyrir bótaþega að átta sig á því að til skerðingar örorkulífeyris geti komið vegna annarra bóta. Verður að gera þær kröfur til Tryggingastofnunar að þegar stofnunin greiðir slysaörorkubætur sem eingreiðslu að tekið sé fram að um eingreiðslu sé að ræða sem koma eigi í stað mánaðarlegra greiðslna og hver áhrif slíkrar greiðslu séu á bætur ef bótaþegi er síðar metinn til almennrar örorku.

Með vísan til framangreinds standa ekki rök til annars en að staðfesta afgreiðslu Tryggingastofnunar vegna skerðingar örorkulífeyris til kæranda enda telst kærandi hafa fengið fullar örorkubætur samkvæmt almannatryggingalögum með eingreiðslu 15% slysaörorkubóta og 85% greiðslum örorkulífeyris (grunnlífeyris) samkvæmt lífeyristryggingum.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð:

Útreikningur/skerðing Tryggingastofnunar ríkisins á örorkulífeyrisgreiðslum til A  er staðfestur.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

_______________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson

formaður