Þriðjudaginn 26. september 2006

230/2006

 A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú r s k u r ð u r.

Mál þetta úrskurðuðu Friðjón Örn Friðjónsson, hrl., Guðmundur Sigurðsson, læknir og Þuríður Árnadóttir, lögfræðingur.

Með bréfi mótteknu 22. ágúst 2006 hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga kærir B læknir, f.h. A synjun Tryggingastofnunar ríkisins um 75% örorkumat þann 30. júní 2006 þegar kæranda var metinn örorkustyrkur.

Óskað er endurskoðunar og hækkunar örorkumats í 75%.

Málavextir eru þeir að með umsókn dags. 15. ágúst 2005 sótti kærandi um örorkulífeyri og endurhæfingarlífeyri. Í læknisvottorði vegna umsóknar, dags. 5. ágúst 2005, er sjúkdómsgreining slappleiki. Með örorkumati Tryggingastofnunar þann 14. september 2005 var kæranda metinn örorkustyrkur. Þann 29. maí 2006 barst Tryggingastofnun beiðni um endurskoðun á gildandi örorkumati. Fór þá fram ný skoðun og viðtal við kæranda og var í kjölfarið lagt nýtt mat á örorku hans. Samkvæmt hinu nýja mati voru skilyrði staðals ekki uppfyllt og var kærandi því ekki talinn uppfylla skilyrði 75% örorku. Kæranda var áfram metinn örorkustyrkur og var gildistími fyrra mats framlengdur um eitt ár, þ.e. frá 1. október 2006 til 30. september 2007.

Í rökstuðningi fyrir kæru segir m.a.:

„A til heimilis að C hefur leitað eftir fullu örorkumati hjá Tryggingastofnunn ríkisins en verið synjað. Hann er ósáttur við þennan úrskurð og telur niðurstöðuna ranga og vill kæra til úskurðarnefndar og geri ég það hér með fyrir hans hönd en A hefur þegar sent bréf til úrskurðarnefndarinnar þar sem hann veitir mér heimild til þess að senda inn þetta kærubréf.

Ég tel A búa við fulla örorku vegna síþreytuheilkenna. Hann er vel skoðaður og rannsakaður og um raunverulega stöðu er að ræða og þetta fyrirbrigði er til svo sannarlega. Ég læt fylgja með afrit af bréfi mínu til heimilislæknis hans til frekari skýringa á ástandi A. Hann hefur mjög takmarkað úthald til líkamlegrar eða hugrænnar vinnu einsog er í þessu sjúkdómsástandi og þarf langar hvíldir takist hann á við einhver verkefni jafnvel mjög tímabundið. Verkjavandi er samfara ástandi þessu vegna vefjagigtar.

Einsog fram kemur í meðfylgjandi bréfi er ástæðan fyrir síþreytu A ekki alveg ljós en sjúkdómar sem gætu valdið jafnt hugrænir sem vefrænir hafa verið útilokaðir sem þekking leyfir. Stundum liggur viðvarandi sýking að baki og er beitt meðferð nú til upprætingar henni ef vera skyldi. Hugsanlega er ástandið til komið vegna ofurálags fyrr en einnig það er þekkt og meðferð verður reynd beint til eflingar hugarorkunni hjá A. Óvíst er um árangur en ekki útilokað að miski hans minnki og að geti öðlast orku að einhverju leyti til takmarkaðra starfa. En í bili er hann ekki starffær og býr að mínu áliti við fulla örorku og er það einnig álit læknis hans heima í héraði sem þekkir enn betur til mála. Því er leitað eftir endurskoðun á örorkumatinu hjá úrskurðarnefnd almannatrygginga.“

Úrskurðarnefndin óskaði eftir greinargerð Tryggingastofnunar með bréfi dags. 23. ágúst 2006. Greinargerðin er dags. 1. september 2006. Þar segir m.a.:

„Við örorkumat lífeyristrygginga þann 30.06.2006 lá fyrir tölvubréf B læknis dagsett 29.05.2006 ásamt afriti af bréfi B læknis með sömu dagsetnignu, svör við spurningalista vegna færniskerðingar óundirrituð móttekin 02.06.2006 og skoðunarskýrsla D læknis dagsett 22.06.2006. Einnig voru eldri gögn í Tryggingastofnun.

A var metinn örorkustyrkur (50% örorka) frá 01.02.2005. Í kjölfar upplýsinga frá B lækni þótti rétt að fá nýja skoðun með tilliti til staðals.

Fram kom að A gæti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur og gæti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Að öðru leyti var skoðunin innan eðlilegra marka. Skilyrði staðals voru ekki uppfyllt og var fyrra mat því óbreytt. Framlengt var um eitt ár, þ.e. frá 01.10.2006 til 30.09.2007.“

Greinargerðin var send umboðsmanni kæranda með bréfi dags. 6. september 2006 og var gefinn kostur á að koma að athugasemdum og/eða viðbótargögnum.  Slíkt barst ekki.

Niðurstaða úrskurðarnefndar:

Kærandi óskar endurskoðunar á örorkumati Tryggingastofnunar frá 30. júní 2006. Kæranda var áfram metinn örorkustyrkur en hann fer fram á örorkulífeyri.

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærandi hafi ekki uppfyllt skilyrði staðals um hæsta örorkustig og því hafi honum áfram verið metinn örorkustyrkur.

Samkvæmt 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar ásamt síðari breytingum eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til a.m.k. 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Samkvæmt 13. gr. eiga þeir rétt til örorkustyrks sem skortir a.m.k. helming starfsorku.

Samkvæmt 2. mgr. 12. gr. metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Fyrri hluti staðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf að fá 15 stig samanlagt til að teljast a.m.k. 75% öryrki.  Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni.  Þar leggjast öll stig saman og þarf 10 stig til að teljast a.m.k. 75% öryrki.  Nái  umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, getur hann samt verið metinn a.m.k. 75% öryrki, nái hann a.m.k. 6 stigum í hvorum hluta staðalsins.

Samkvæmt 3. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Samkvæmt upplýsingum B, læknis, sem fram koma í kæru glímir kærandi við síþreytu. Telur hann að kærandi búi við fulla örorku vegna síþreytuheilkenna. Með tölvubréfi til Tryggingastofnunar þann 29. maí 2006 óskaði læknirinn eftir endurskoðun á gildandi örorkumati kæranda. Tryggingastofnun boðaði kæranda í skoðun og viðtal til læknis á vegum stofnunarinnar sem fram fór 22. júní 2006.

Í skýrslu skoðunarlæknis kemur fram að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Einnig geti hann ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um.

Kærandi fyllti út spurningalista vegna færniskerðingar og eru svörin móttekin hjá Tryggingastofnun 2. júní 2006. Þar lýsir kærandi heilsuvanda sínum m.a. þannig að hann þjáist af þróttleysi, höfuðverkjum, svefntruflunum og svimaköstum. Í svörum við einstökum liðum spurningalista nefnir kærandi að hann þreytist mikið ef hann þurfi að krjúpa og eigi erfitt með að standa upp vegna verkja í mjöðmum og hnjám. Kærandi kveðst þreytast fljótt við stöður, geti ekki staðið kyrr lengi í einu. Hann nefnir einnig þreytu við að ganga á jafnsléttu. Kærandi nefnir erfiðleika við að beita höndum. Hann kveðst þreytast fljótt og sé alltaf með verki í höndunum. Kemur fram að hann svimi ef hann þurfi að teygja sig mikið eftir hlutum. Segir hann einnig að hann hafi ekki þrek til að bera nema mjög létta hluti. Hvað varðar sjón lýsir kærandi „blinduverkjum“ þegar sólríkt er. Að síðustu nefnir kærandi að stundum sé hann þvoglumæltur.

Skýrslu skoðunarlæknis og læknisvottorði sem fylgdi upphaflegri umsókn kæranda um örorkulífeyri ber saman að mestu leyti. Heilsufarsvandamál kæranda eru í meginatriðum þreyta. Í kæru til úrskurðarnefndar sem B, sérfræðingur í heila- og taugafræði, ritar f.h. kæranda kemur fram að læknirinn telur kæranda búa við fulla örorku vegna síþreytuheilkenna. Kemur fram í skýrslu skoðunarlæknis á vegum Tryggingastofnunar að enda þótt kærandi uppfylli ekki örorkustaðal sé hann óvinnufær eins og sakir standi en reikna megi með að það taki hann 1-2 ár að komast til fullrar starfsorku á ný, ef það þá geti gengið eftir. 

Úrskurðarnefndin hefur lagt á það sjálfstætt mat hversu mörg stig kærandi fær samkvæmt staðli miðað við mat á fyrirliggjandi gögnum. Nefndin telur að kærandi fái þrjú stig vegna þess að hann geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Einnig fái kærandi sjö stig þar sem hann geti ekki staðið nema 10 mínútur án þess að ganga um.

Að mati úrskurðarnefndarinnar fær kærandi ekki fleiri stig samkvæmt þeim lögbundna staðli sem meta skal umsækjendur um örorkulífeyri eftir, sbr. 12. gr. laga nr. 117/1993 um almannatryggingar.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er heimilt að meta umsækjanda a.m.k. 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 12. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat, verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða að fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Kæranda er hins vegar bent á að hann getur átt rétt á greiðslum endurhæfingarlífeyris. Endurhæfingarlífeyri er samkvæmt 8. gr. laga nr. 118/1993, um félagslega aðstoð, heimilt að greiða þegar ekki verður séð hver örorka einstaklings verður til frambúðar eftir sjúkdóma eða slys. Greiðsla endurhæfingarlífeyris er heimil í allt að 12 mánuði, þó aldrei lengur en í 18 mánuði, eftir að greiðslu sjúkradagpeninga eða slysadagpeninga samkvæmt lögum nr. 117/1993, um almannatryggingar, lýkur eða þar til unnt er að meta varanlega örorku. Svo að til greiðslu endurhæfingarlífeyris geti komið er skilyrði að viðkomandi gangist undir greiningu eða meðferð á sjúkrastofnun eða utan slíkrar stofnunar. Hefur það skilyrði verið skýrt þannig í framkvæmd að endurhæfingaráætlun þurfi að liggja fyrir.

Ú R S K UR Ð A R O R Ð:

Beiðni A um 75% örorkumat er synjað.

F.h. úrskurðarnefndar almannatrygginga

____________________________________

Friðjón Örn Friðjónsson,

formaður