Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 595/2022

Miðvikudaginn 8. mars 2023

A

v/B

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með rafrænni kæru, móttekinni 15. desember 2022, kærði A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. desember 2022 þar sem sonur kæranda, B, var í umönnunarmati metinn til 4. flokks, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2024.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umönnunarmati Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. desember 2022, var umönnun sonar kæranda felld undir 4. flokk, 25% greiðslur, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2024.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. desember 2022. Með bréfi, dags. 20. desember 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 9. janúar 2023, barst greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 10. janúar 2023. Athugasemdir bárust frá kæranda 16. janúar 2023 og voru þær sendar Tryggingastofnun ríkisins til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar samdægurs. Viðbótargögn bárust frá kæranda 26. janúar 2023 og voru þau kynnt Tryggingastofnun ríkisins með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 1. febrúar 2023. Viðbótargreinargerð barst með bréfi, dags. 3. febrúar 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi, dags. 6. febrúar 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að Tryggingastofnun ríkisins hafi í umönnunarmati metið son kæranda til 4. flokks, með 25% hlutfall. Þeir sem komi að máli sonar hennar séu sammála um að erfiðleikar drengsins séu meiri en sem því nemi og því ætti hann að vera metinn með hærra hlutfall. Drengurinn sýni mikla áhættuhegðun, hafi sýnt mikla óviðeigandi kynferðislega hegðun og þurfi á stöðugri vakt fullorðins að halda. Búið sé að biðja um endurmat á greiningu sem verði tekin fyrir veturinn 2023 hjá F. Grunur leiki á að mælitala vitsmunastarfs drengsins sé lág. Kærandi fari fram á að umönnunarmat drengsins verði metið til hærra hlutfall greiðslna.

Í athugasemd kæranda, dags. 16. janúar 2023, komi fram að drengurinn þurfi nær stöðuga gæslu í daglegu lífi og að áhættuhegðun hans sé mikil. Grunur leiki á að mælitala vitsmunastarfs hans sé lág. Endurmat á greiningu hans hefjist 17. janúar 2023 og verði niðurstöður þess mats líklega tilbúnar vorið 2023.

Forsaga málsins sé sú að kærandi hafi skilað inn umsókn um umönnunarmat í lok ágúst 2022. Skömmu eftir það hafi henni borist ný gögn. Kærandi hafi beðið um að umsóknin yrði felld niður svo að hún gæti sent inn nýja. Þess í stað hafi henni verið ráðlagt að uppfæra umsóknina á netinu. Þegar kærandi hafi reynt að uppfæra umsóknina hafi komið í ljós að hún hafi ekki getað uppfært greinargerð á netinu heldur þurft að senda inn nýja umsókn með þeirri gömlu. Í kjölfarið hafi kærandi sent inn nýja umsókn og hafi starfsfólk Tryggingastofnunar verið upplýst um það.

Í greinargerð Tryggingastofnunar segi að farið hafi verið yfir læknisvottorð, vottuðu af C barnagerðlækni, dags. 23. ágúst 2022. Einnig sé vísað í umsókn foreldris, dags. 28. ágúst 2022, en ekki uppfærða umsókn, dags. 28. nóvember 2022. Jafnframt vísi Tryggingastofnun í greinargerð móður, dags. 28. ágúst 2022, en ekki uppfærða greinargerð, dags. 28. nóvember 2022. Skjölin hafi borist Tryggingastofnun áður en mat hafi verið lagt á umsóknina og fylgi með kæru til úrskurðarnefndar.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um umönnunarmat vegna sonar kæranda.

Ágreiningur málsins lúti að þeim flokki sem ákveðinn sé í umönnunarmati. Sonur kæranda hafi verið metinn til 4. flokks, með 25% hlutfall greiðslna, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2024.

Umönnunargreiðslur séu fjárhagsleg aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna sem byggist á heimild í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Nánar sé rætt um heimildir og skilyrði greiðslna í reglugerð nr. 504/1997 um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna, með síðari breytingum.

Í lagaákvæðinu og í 1. gr. reglugerðarinnar sé það gert að skilyrði fyrir fjárhagslegri aðstoð frá Tryggingastofnun að barn sé haldið sjúkdómi eða andlegri eða líkamlegri hömlun og að sjúkdómur eða hömlunin hafi í för með sér sannanleg tilfinningaleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu.

Í 5. gr. reglugerðarinnar sé skilgreining á fötlunar- og sjúkdómsstigum. Þar sé tilgreint að fara skuli fram flokkun á erfiðleikum barna út frá umönnun, gæslu og útgjöldum, annars vegar vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskani, og hins vegar vegna sjúkra barna með langvinn veikindi.

Í máli kæranda sé um að ræða umönnun, gæslu og útgjöld vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Til 4. flokks séu þau börn metin sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra. Til 3. flokks séu þau börn metin, sem vegna fötlunar þurfi aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefjist notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnaskerðingar, sem krefjist notkunar heyrnatækja í bæði eyru, og verulegar sjónskerðingar á báðum augum. Þessi flokkun reglugerðarinnar, ásamt fyrirliggjandi gögnum, sé notuð þegar umönnunarmat sé ákvarðað af sérfræðingum Tryggingastofnunar.

Tryggingastofnun hafi yfirfarið þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati. Í umsókn foreldris, dags. 28. ágúst 2022, komi fram að drengurinn hafi alltaf verið fyrirferðarmikill, skapstór og viljasterkur drengur, sem taki mikið pláss og fari lítið eftir fyrirmælum. Hann eigi erfitt með námsefni, annað en leiklist og íþróttir. Einnig komi fram að hann sé mjög félagslyndur en eigi erfitt með að umgangast jafnaldra því að hann gangi of langt og skilji ekki félagsleg mörk. Drengurinn sæki í áhættuhegðun, steli og sýni óæskilega hegðun.

Fram komi í greinargerð móður, dags. 28. ágúst 2022, að drengurinn hafi lokið sálfræðimeðferð vegna óviðeigandi kynhegðunar og sé nú í meðferð hjá Barnavernd Reykjavíkur vegna áhættuhegðunar. Það að auki hafi verið lagt til að hann fari á félagsfærninámskeið. Drengurinn eigi langa sögu um þjófnað í búðum og frá vinum og geti sýnt ofbeldisfulla hegðun ef hann fái ekki sínu framgengt og eyðileggi þá gjarnan hluti.

Þau gögn sem hafi legið til grundvallar umönnunarmati og hafi verið skoðuð af sérfræðingum Tryggingastofnunar áður en ákvörðun hafi verið tekin séu læknisvottorð, umsókn foreldris og greinargerð foreldris.

Í samræmi við áðurnefnda lagagrein og reglugerð hafi þótt viðeigandi að fella umönnun, gæslu og útgjöld vegna barnsins undir mat samkvæmt 4. flokki, 25% greiðslur, enda falli þar undir börn sem séu með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir sem jafna megi við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjist þjálfunar, meðferðar í heimahúsi, eftirlits sérfræðinga, aðstoðar í skóla, á heimili og meðal jafnaldra.

Drengurinn glími við mikla hegðunarerfiðleika en falli engu að síður ekki undir mat samkvæmt hærri umönnunarflokki. Vandi sonar kæranda sé þannig að hann þurfi meiri umönnun foreldra en eðlilegt geti talist, meðferð, þjálfun og aðkomu sérfræðinga, en litið sé svo á að með umönnunarmati samkvæmt 4. flokki, 25% hlutfalli, sé komið til móts við aukna umönnun og kostnað vegna meðferðar sem drengurinn þurfi á að halda. Tryggingastofnun bendi á að greiðslur til kæranda samkvæmt 4. flokki hafi verið veittar frá 1. apríl 2022.

Tryggingastofnun leggi áherslu á að mál séu metin sjálfstætt af sérfræðingum stofnunarinnar sem skoði þau út frá fyrirliggjandi gögnum og meti í samræmi við áðurnefnd lög og reglugerð. Stofnunin árétti að í samræmi við jafnræðisreglu stjórnsýsluréttar, beri Tryggingastofnun skylda til að gæta þess að sambærileg mál njóti sambærilegrar meðferðar. Því líti sérfræðingar stofnunarinnar í hvívetna til úrlausna í fyrri málum af sama toga til að jafnræðis og sanngirnis sé gætt.

Niðurstaða Tryggingastofnunar sé sú að afgreiðsla á umsókn kæranda sé rétt. Sú niðurstaða sé byggð á faglegum sjónarmiðum sem eigi stoð í gildandi lögum og reglum. Tryggingastofnun fari fram á staðfestingu umönnunarmats frá 13. desember 2022.

Í viðbótargreinargerð Tryggingastofnunar, dags. 3. febrúar 2023, kemur fram að stofnunin biðjist velvirðingar á því að hafa vísað til fyrri umsóknar kæranda frá 28. ágúst 2022 í stað þess að vísa í nýjustu umsókn kæranda frá 28. nóvember 2022. Ástæðuna fyrir því megi rekja til þess að viss skjöl í málinu hafi verið skráð á kennitölu foreldris í kerfi Tryggingastofnunar í stað þess að vera skráð á kennitölu barnsins. Í kjölfar þessara mistaka hafi kerfisskráning verið yfirfarin.

Sérfræðingar Tryggingastofnunar hafi af þessu tilefni farið yfir öll gögn málsins að nýju með sérstakri áherslu á þau gögn sem hafi borist stofnuninni þann 28. nóvember 2022 og drög að skýrslu D sálfræðings sem hafi borist stofnuninni þann 1. febrúar 2023. Niðurstaða athugunar sérfræðinga á færnisviði stofnunarinnar, meðal annars læknis og iðjuþjálfara, sé sú að gögn málsins gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati.

Sérfæðingar Tryggingastofnunar telji að einungis sé heimilt að gera mat samkvæmt hærri umönnunarflokki þegar fyrir liggi að fram hafi farið þverfagleg athugun með viðurkenndum prófum og að slík athugun leiði í ljós með óyggjandi hætti að skilyrði fyrir hærri umönnunarflokki sé uppfyllt.

Tryggingastofnun telji ekki útilokað að frekara mat fagaðila innan heilbrigðiskerfisins leiði til þess að skilyrði 35% hlutfalls 3. flokks umönnunarmats teljist vera fyrir hendi, þannig að umönnunargreiðslur hækki. Stofnunin bendi á að kærandi geti sótt um að nýju þegar frekari gagna hafi verið aflað sem styðji það að sonur kæranda falli undir hærra greiðslustig í umönnunarmati.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 13. desember 2022, þar sem umönnun sonar kæranda var metin til 4. flokks, 25% greiðslna, fyrir tímabilið 1. nóvember 2022 til 31. október 2024.

Ákvæði um umönnunargreiðslur er að finna í 4. gr. laga nr. 99/2007 um félagslega aðstoð. Segir í 1. mgr. þeirrar lagagreinar að Tryggingastofnun ríkisins sé heimilt að taka aukinn þátt í greiðslu sjúkrakostnaðar ef andleg eða líkamleg hömlun barns hafi í för með sér tilfinnanleg útgjöld og sérstaka umönnun eða gæslu. Þá sé heimilt að inna af hendi umönnunargreiðslur til framfærenda barna með alvarleg þroskafrávik, sem jafna megi við fötlun, og barna með alvarleg hegðunarvandamál sem jafna megi við geðræna sjúkdóma.

Í 3. mgr. 4. gr. laga um félagslega aðstoð segir að Tryggingastofnun ríkisins meti þörf samkvæmt ákvæðinu og í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra setji reglugerð um nánari framkvæmd greinarinnar. Gildandi reglugerð um fjárhagslega aðstoð við framfærendur fatlaðra og langveikra barna er nr. 504/1997, ásamt síðari breytingum.

Í 5. gr. reglugerðarinnar er mælt fyrir um fimm mismunandi flokka vegna langveikra barna og fimm flokka vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir. Falla alvarlegustu tilvikin í 1. flokk en þau vægustu í 5. flokk. Vegna þeirra barna sem falla í 5. flokk eru gefin út skírteini til lækkunar lyfja- og lækniskostnaðar en ekki eru greiddar sérstakar mánaðarlegar greiðslur, en það er gert vegna annarra flokka og fara þær greiðslur stighækkandi.

Í reglugerðinni er um að ræða tvenns konar flokkanir, annars vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, tafla I, og hins vegar vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna langveikra barna, tafla II.

Um fyrri tegund flokkunar, þ.e. vegna umönnunar, gæslu og útgjalda vegna fatlaðra barna og barna með þroska- og atferlisraskanir, segir um 3. og 4. flokk:

„fl. 3.     Börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi t.d. vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum.

fl. 4.     Börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra.“

Í umsókn kæranda um umönnunarmat frá 28. nóvember 2022 kemur fram í lýsingu á fötlun, sjúkdómi og færniskerðingu að drengurinn sé greindur með tengslaröskun, ADHD, ofvirkni/hvatvísi og hegðunarvanda, kvíðaeinkenni, mótþróa og vitsmunaþroska innan meðallags. Drengurinn hafi alltaf átt erfitt með að skilja mörk og eigi mjög erfitt með að skilja hvað sé viðeigandi og hvað sé óviðeigandi kynferðisleg hegðun og sýni mikla og hættulega áhættuhegðun. Hann sýni greinileg merki um óljósa kynhneigð og kynvitund sem auðveldi ekki líf hans, sjálfsmynd, félagslíf og stöðu í skóla.

Í umsókn kæranda kemur fram í lýsingu á sérstakri umönnun eða gæslu að drengurinn hafi alltaf verið fyrirferðarmikill, skapstór og viljasterkur drengur sem taki mikið pláss og fari lítið eftir fyrirmælum. Hann eigi erfitt með námsefni, annað en leiklist og íþróttir. Einnig sé hann mjög félagslyndur en eigi erfitt með að umgangast jafnaldra því að hann gangi of langt. Hann skilji ekki félagsleg mörk. Drengurinn hafi verið í meðferð hjá teymi á vegum Barnaverndarstofu vegna óviðeigandi kynferðislegrar hegðunar gagnvart bræðrum sínum og geti því ekki verið einn heima með þeim. Hann þurfi stöðugt eftirlit. Drengurinn hafi fengið stuðningsfjölskyldu veturinn 2022 sem hafi hjálpað til að gefa bræðrum hans frí frá honum. Hann eigi erfitt með að deila athygli foreldris með bræðrum sínum og beiti þá bæði andlegu og líkamlegu ofbeldi ef hann upplifi það. Síðasta vetur hafi drengurinn ráðist á móður sína og hafi hún þurft að hringja í lögregluna til að róa drenginn. Drengurinn sæki í áhættuhegðun og eigi það til að hegða sér á óviðeigandi hátt. Foreldrar drengsins hafi skilið fyrir ári. Faðir hans hafi beitt hann ofbeldi og kærandi fari nú ein með forsjá. Drengurinn hitti föður sinn eitt kvöld og eina nótt vikulega. Bakland fjölskyldunnar sé ekki stórt og ættingjar vilji ekki og geti ekki tekið hann til sín, til dæmis yfir nótt, til að létta á. Bræður drengsins séu einnig með tengslaröskun svo að álagið sé mikið heima fyrir. Sálfræðingar teymis Barnahúss og Barnaverndar Reykjavíkur sem og félagsráðgjafar, bæði F og hjá Barnavernd Reykjavíkur, hafi lagt til að drengurinn fari á félagsfærninámskeið, jafnvel fleiri en eitt, en kostnaður við slík námskeið sé töluverður.

Í fyrirliggjandi læknisvottorði C barnageðlæknis, dags. 23. ágúst 2022, eru eftirfarandi sjúkdómsgreiningar tilgreindar:

„Disinhibited attachment disorder of childhood

Disturbance of activity and attention

Opposistional defiant disorder

Adjustment disorder“

Um sjúkrasögu segir í vottorðinu:

„X ára gamall strákur ættleiddur frá E tveggja ára gamall, sem sýndi mjög snemma alvarlega hegðunarerfiðleika ásamt samskiptaerfiðleikum við jafnaldra. Drengurinn hefur þurft mikinn stuðning og eftirlit. Fór í sálfræðilega og þverfaglega athugun á Þroska- og Hegðunarstöð árið 2014, með greindarpróf ásamt spurningalistum og greiningarviðtölum. Niðurstöður sýndu töluverð einkenni ofvirkniröskunar. Vitsmunaþroski mældist innan meðallags, með styrkleika á málsviði. Vísað af G, heimilislækni vegna vanlíðanareinkenna. Kemur í athugun í desember 2017. Í greiningarviðtölum uppfylltu erfiðleikar hans greiningarviðmið fyrir ofvirkniröskun. Skap- og hegðunarerfiðleikar einnig til staðar sem uppfylltu viðmið fyrir mótþróaþrjóskuröskun. Nokkur alvarleg hegðunareinkenni til staðar, ásamt hamlandi ADHD einkennum, bæði heima og í skólanum. Grunur um kynama. Ákveðið var að hefja lyfjameðferð með methylphenidate, Strattera og Risperidón í eftirliti undirritaðs.“

Um núverandi stöðu segir í vottorðinu:

„Árið 2020 komu fram alvarlegir hegðunarerfiðleikar (stelurí búðum og frá öðrum) og einnig óeðlileg kynferðisleg hegðun gagnvart systkynum. Málið var tilkynnt og strákurinn er að fá sálfræðimeðferð á vegum barnaverndarstofu en einnig önnur viðtöl, námskeið og ráðgjöf á kostnað foreldra. Í sumar 2021 skildu foreldrar; mjög erfiður skilnaður sem er viðbótar áfall fyrir strákana. Móðir orðin einstæð, sinnir ein strákunum. Mikil umönnunarþörf.“

Einnig liggja fyrir drög að niðurstöðum sálfræðilegrar athugunar, vottuð af D sálfræðingi. Í niðurstöðu athugunar segir að heildartala greindar hjá drengnum sé 70 sem sé slök frammistaða miðað við jafnaldra. Um 70% barna á sama aldri fái útkomuna 85 til 115 sem sé frammistaða í meðallagi. Í athugun á málstarfi hafi hann verið metinn með töluna 72 sem sé slök frammistaða miðað við jafnaldra. Í athugun á skynhugsun hafi drengurinn verið metinn með töluna 69 sem sé mjög slök frammistaða í samanburði við jafnaldra. Í athugun á vinnsluminni hafi drengurinn verið metinn með töluna 83 sem sé frammistaða í neðri mörkum meðallags miðað við jafnaldra. Þar að auki hafi drengurinn verið metinn með töluna 89 í athugun á vinnsluhraða sem sé frammistaða í meðallagi miðað við jafnaldra.

Af kæru fær úrskurðarnefnd ráðið að ágreiningur varði greiðsluflokk og greiðslustig. Í gildandi umönnunarmati var umönnun drengsins felld undir 4. flokk, 25% greiðslur. Í matinu segir að um sé að ræða barn sem þurfi umtalsverðan stuðning, þjálfun, lyfjameðferð og þétt eftirlit sérfræðinga. Til þess að falla undir mat samkvæmt 3. flokki, töflu I, þarf að vera um að ræða börn, sem vegna fötlunar þurfa aðstoð og gæslu í daglegu lífi, til dæmis vegna vægrar þroskahömlunar, hreyfihömlunar, sem krefst notkunar spelka og/eða hækja við ferli, heyrnarskerðingar, sem krefst notkunar heyrnartækja í bæði eyru, og verulegrar sjónskerðingar á báðum augum. Aftur á móti falla börn með alvarlegar þroskaraskanir og/eða atferlisraskanir, sem jafna má við fötlun eða geðræna sjúkdóma og krefjast þjálfunar og eftirlits sérfræðinga og aðstoðar í skóla og á heimili og meðal jafnaldra, undir 4. flokk í töflu I.

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, horfir til þess að sonur kæranda hefur meðal annars verið greindur með afhamlaða tengslaröskun í bernsku, athyglisbrest með ofvirkni, mótþróaþrjóskuröskun og aðlögunarröskun. Með hliðsjón af framangreindu og heildstæðu mati á vandamálum sonar kæranda telur úrskurðarnefndin að umönnun drengsins hafi réttilega verið felld undir 4. flokk. Þá eru umönnunargreiðslur samkvæmt 4. flokki 25%.

Með hliðsjón af framangreindu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 13. desember 2022, þar sem umönnun sonar kæranda var felld undir 4. flokk, 25% greiðslur.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins í máli A, um að fella umönnun sonar hennar, B, undir 4. flokk, 25% greiðslur, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir