Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 604/2023

Miðvikudaginn 15. maí 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 5. desember 2023, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 30. maí 2023 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 9. ágúst 2021, vegna afleiðinga meðferðar sem fór fram á C þann X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 30. maí 2023, á þeim grundvelli að ekki lægi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum mætti rekja til þátta sem féllu undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi óskaði endurupptöku málsins með tölvupósti til Sjúkratrygginga Íslands þann 14. júlí 2023. Með bréfi, dags. 15. september 2023, synjuðu Sjúkratryggingar Íslands endurupptöku málsins.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 5. desember 2023. Með bréfi, dags. 3. janúar 2024, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 8. janúar 2024. Með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 11. janúar 2024, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send lögmanni kæranda til kynningar. Athugasemdir bárust með bréfi, dags. 27. febrúar 2024. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 28. febrúar 2024. Viðbótargreinargerð barst frá Sjúkratryggingum Íslands með bréfi, dags. 13. mars 2024, og var hún send lögmanni kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 14. mars 2024. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar eftir því að úrskurðarnefnd velferðarmála endurskoði ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands og staðfesti bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi leitað á C eftir að hann hafi dottið úr axlarlið þann X. Hann telji að læknirinn sem hafi tekið á móti honum á sjúkrahúsinu hafi kippt honum svo harkalega í liðinn aftur að hann hafi hlotið af því tjón, meðal annars taugaskaða, sem lýsi sér í því að vinstri hönd virki ekki lengur. Vegna þessa hafi kærandi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. júní 2021.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. maí 2023, hafi bótaskyldu verið hafnað vegna umsóknar kæranda. Það hafi verið mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi búi við nú séu rakin til grunnástands kæranda, þ.e. liðhlaups í vinstri öxl, en ekki meðferðar eða skorts á meðferð. Ekkert bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Með tölvubréfi, dags. 14. júlí 2023, hafi verið farið þess á leið við Sjúkratryggingar Íslands að ákvörðunin yrði tekin til endurskoðunar. Þar hafi komið fram sú afstaða kæranda að hann telji að um sé að ræða afleiðingar sem falli undir gildissvið laga um sjúklingatryggingu, a.m.k. sé um að ræða óeðlilegan fylgikvilla í skilningi laganna sem ósanngjarnt sé að sjúklingur þoli bótalaust.

Þá hafi verið vísað til þess að í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands væri meðal annars vísað til þess að skráð sé í sjúkraskrá beint eftir aðgerðina að kærandi hafi ekki getað rétt úr öllum fingrum líkt og fyrir meðferð. Það liggi því fyrir að einkenni hafi ekki komið í ljós fyrr en eftir aðgerðina. Einkenni þau sem kærandi búi við séu fylgikvilli af meðferðinni og séu meiri en svo að sanngjarnt sé að hann þoli það bótalaust.

Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 15. september 2023, hafi beiðni um endurupptöku verið hafnað. Engar röksemdir hafi komið fram í bréfinu af hverju ekki væri að minnsta kosti  um að ræða óeðlilegan fylgikvilla í skilningi laga nr. 111/2000.

Með vísan til framangreinds geti kærandi ekki unað við afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og fari þess á leið við úrskurðarnefnd velferðarmála að hún endurskoði afstöðu Sjúkratrygginga Íslands og staðfesti bótaskyldu úr sjúklingatryggingu.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að í sjúkraskrá C sé aðferð læknisins við að koma kæranda aftur í liðinn ekki lýst og verði að telja að vanlýsing í sjúkraskrá um aðgerðina feli í sér brot gegn ákvæðum laga nr. 55/2009 um sjúkraskrár og reglugerðar nr. 550/2015 um sjúkraskrár.

Þannig segi í 6. gr. laganna að í sjúkraskrá skuli færa með skipulegum hætti þau atriði sem nauðsynleg séu vegna meðferðar sjúklings. Í öllum tilvikum skuli þó að lágmarki færa eftirfarandi upplýsingar í sjúkraskrá eftir því sem við eigi. Í töluliðum 6-10 sé talað um eftirfarandi upplýsingar: 6. Skoðun. 7. Meðferðar- og aðgerðarlýsinu, þ.m.t. upplýsingar um lyfjameðferð og umsagnir ráðgefandi sérfræðinga. 8. Niðurstöður rannsókna. 9. Greiningu. 10. Afdrif og áætlun um framhaldsmeðferð.

Í sjúkraskrá kæranda segi einungis um þá aðferð sem notuð hafi verið umrætt sinn til þess að koma kæranda í liðinn aftur:

„Hef samband við vakthafandi sérfræðing sem kemur í hús.

Fær 5 mg morfín, tekin rtg sem sýnir luxation.

Fyrst reynt að reponera án dormicum en gengur ekki og fær því 5mg dormicum og 5 mg morfín.

Fer auðveldlega í lið við einn kipp. Vaknar vel og andar sjálfur allan tíma.“

Það verði að telja að það standi sjúkrahúsinu nær að tryggja sér sönnun um það hvernig farið hafi verið að við að koma kæranda aftur í liðinn. Ljóst sé að kærandi búi við varanlegan taugaskaða á hendi eftir að honum hafi verið komið aftur í liðinn. Hvaða aðferð sé beitt við það að koma mönnum aftur í lið skipti máli og geti haft úrslitaáhrif á það hvort slík aðgerð hafi í för með sér varanlegar afleiðingar eða ekki. Þá skipti einnig máli að komi upp einkenni taugaskaða að eftirlit sé haft með slíku og viðunandi meðferð veitt vegna slíkra fylgikvilla og tryggt að eftirfylgni sé fullnægjandi. Af lestri sjúkraskrár sé ekki að sjá að kærandi hafi fengið viðunandi eftirfylgni vegna þessa.

Kærandi sitji uppi með ónothæfa hendi. Tilgangur laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé að styrkja réttarstöðu sjúklinga í skaðabótaréttarlegu tilliti, þ.e. að veita sjúklingum mun ríkari rétt til bóta en öðrum sem verða fyrir tjóni og auðvelda þeim jafnframt að ná fram rétti sínum.

Í 1. mgr. 2. gr. laganna segi að bætur skuli greiða án tillits til þess hvort einhver beri skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til atvika sem talin séu upp í fjórum töluliðum. Með þessum orðum sé slakað á kröfum um sönnun um orsakatengsl. Þá telji kærandi að sjónarmið sem litið sé til vegna strangrar skaðabótaábyrgðar í tilviki sérfræðiábyrgðar, t.d. afbrigðileg beiting sönnunarreglna þar sem hinni ströngu ábyrgð sé komið fram með því að hliðra til um sönnunarkröfur tjónþola í vil, eigi einnig við þegar metið sé hvort bótaréttur sé til staðar samkvæmt ákvæðum sjúklingatryggingarlaga.

Kærandi telji að atvikið geti fallið undir 1., 3. og 4. tölul. ákvæðisins sem og 2. mgr. 3. gr.

Kærandi búi við mjög alvarlegar afleiðingar og verði að telja að hann eigi að vera látinn njóta vafans ef einhver sé í þessu máli. Afleiðingar af því tagi sem kærandi búi við sé óalgengur fylgikvilli þess að vera settur í lið. Verði ekki talið að kærandi eigi bótarétt samkvæmt 1., 3. eða 4. tölul. 2. gr. sjúklingatryggingarlaga verði að minnsta kosti að staðfesta bótarétt hans samkvæmt 2.m gr. 3. gr. laganna.

Þá telji kærandi að verði ekki fallist á framangreint sé að minnsta kosti bótaréttur til staðar vegna skorts á eftirfylgni og réttri ráðgjöf/meðferð vegna taugaskaðans því ljóst sé að engin eftirfylgni hafi verið vegna þessa.

Þótt talið yrði að taugaskaði sé þekktur fylgikvilli þess að vera settur í lið þá geti ekki verið talið að taugaskaði í þeim mæli sem kærandi hafi orðið fyrir geti talist þekktur heldur sé um óalgengan fylgikvilla að ræða. Áréttað sé að kærandi geti ekki notað höndina.

Þekkt sé að það skipti máli hvernig menn séu settir í lið, þ.e. hvaða aðferðum sé beitt við það. Í þessu sambandi sé bent á hið augljósa, að kærandi hafi ekki verið í aðstöðu til þess að hafa nokkuð um það að segja hvernig þessu yrði hagað né hafi hann haft þekkingu á því hvað best væri að gera. Þá sé ekki að sjá að nokkuð mat hafi verið lagt á hvernig best væri að haga meðferðinni af hálfu meðferðarlæknis og virðist sú aðferð sem hann hafi notað (kæranda hafi verið kippt harkalega í lið) einmitt vera andstæð þeim aðferðum sem þekkt sé að virki best sem feli það flestar í sér að þetta sé gert hægt og með hægu togi. Vísað er til vottorð heimilislæknis kæranda, D, dags. 12. febrúar 2024. Þar komi meðal annars fram eftirfarandi:

„Skv. því sem mér var kennt og að mér sýnist að standi við flestar aðferðir í fyrrgreindri grein, er besta leiðin til að setja öxl í lið er að gera það hægt og með hægu togi.

U-ð var ekki á staðnum er umrædd öxl var sett í liðinn.

Þessarri [sic] öxl var, skv. Sögukerfinu „kippt“ liðinn.“

Með vísan til framangreinds sé farið þess á leit við nefndina að hún staðfesti bótarétt kæranda úr sjúklingatryggingu.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist stofnuninni þann 23. júní 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna afleiðinga meðferðar sem hafi farið fram á C þann X. Aflað hafi verið gagna frá meðferðaraðilum. Þá hafi málið verið tekið fyrir á fundi fagteymis í sjúklingatryggingu sem skipað sé læknum og lögfræðingum stofnunarinnar. Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. maí 2023, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að ekki væri um að ræða tjón sem félli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Beiðni um endurupptöku hafi borist með tölvupósti, dags. 14. júlí 2023. Með bréfi, dags. 15. september 2023, hafi stofnunin komist að þeirri niðurstöðu að ekkert hefði komið fram sem væri til þess falli að breyta fyrri afstöðu stofnunarinnar.

Varðandi athugasemdir kæranda er varða færslu í sjúkraskrá eftir meðferð telji Sjúkratryggingar Íslands rétt að árétta að upplýsingar sem þar komi fram beri með sér að einkenni kæranda hafi verið komin fram áður en handleggurinn hafi verið færður í liðinn, þ.e. að dofi í vinstri handlegg og erfiðleikar við að rétta úr öllum fingrum hafi verið til staðar bæði fyrir og eftir meðferð. Með vísan til framangreinds sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að þau einkenni sem kærandi búi við megi rekja til slyssins en ekki meðferðar í kjölfar þess. Taugaáverki á geislungstaug sé sjaldgæfur fylgikvilli axlarliðhlaups, en það sé mat Sjúkratrygginga Íslands að meiri líkur en minni liggi til þess að taugaáverkinn hafi orðið við sjálft slysið en ekki við ídrátt í lið. Þar sem taugaáverkinn sé fylgikvilli upprunalegs ástands en ekki læknismeðferðar sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki geti legið fyrir bótaskylda á grundvelli 4. tölul. 2. gr. laganna.

Að öðru leyti sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að afstaða stofnunarinnar til kæruefnisins komi fram með fullnægjandi hætti í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 30. maí 2023 og bréfi, dags 15. september 2023. Að mati Sjúkratrygginga Íslands sé ekki þörf á að svara kæru efnislega með frekari hætti. Sjúkratryggingar Íslands vísi því til þeirrar umfjöllunar sem fram komi í gögnum málsins. Engin ný gögn hafi verið lögð fram sem taka þurfi afstöðu til.

Með vísan til framangreinds beri að staðfest hina kærðu ákvörðun

Í ákvörðun frá 30. maí 2023 segir meðal annars að ljóst sé að kærandi hafi hlotið áverka á geislungstaug (nervus radialis) sem samkvæmt tiltækri heimild sé sjaldgæf afleiðing liðhlaups í öxl. Samkvæmt gögnum málsins hafi engin fyrri saga verið um lömun í vinstri handlegg eða hendi og ljóst að lömun og taugaeinkenni hafi komið fram við slysaatburðinn. Í sjúkragögnum komi fram að kærandi hafi fundið fyrir dofa áður en dregið hafi verið í liðinn og þessi viðvarandi dofi hafi haldið áfram eftir að dregið hafi verið í liðinn.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði af gögnum málsins ekki annað séð en að sú meðferð sem kærandi hafi fengið á C í tengslum við liðhlaup í öxl þann X hafi verið hagað í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Líkamsskoðun hafi verið nákvæm og að öllu leyti fullnægjandi. Þá hafi kærandi fengið rétta greiningu á áverka við fyrstu komu þann X, þ.e. liðhlaup í öxl, auk þess sem rétt meðferð hafi verið sett í gang, þ.e. tekin hafi verið röntgenmynd áður en dregið hafi verið í liðinn og svo önnur röntgenmynd til staðfestingar á að ídráttur hefði heppnast.

Að mati Sjúkratrygginga Íslands verði því þau einkenni sem kærandi búi við nú að öllu leyti rakin til grunnástands hans, þ.e. liðhlaups í vinstri öxl, en ekki til meðferðar eða skorts á meðferð. Með vísan í framangreint sé ljóst að ekkert í gögnum málsins bendi til þess að meðferð hafi ekki verið háttað með fullnægjandi hætti.

Það sé niðurstaða Sjúkratrygginga Íslands að rétt hafi verið staðið að meðferð kæranda á C þann X. Með vísan til þessa séu skilyrði 1.-4. tölul. 2. gr. laganna ekki uppfyllt.

Með vísan til þess sem að framan greini og fyrirliggjandi gagna málsins sé það mat Sjúkratrygginga Íslands að ekki liggi fyrir bótaskylt tjón sem að öllum líkindum megi rekja til þátta sem falli undir gildissvið sjúklingatryggingar samkvæmt 2. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Ekki sé því heimilt að verða við umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu.

Í viðbótargreinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að varðandi athugasemdir kæranda um vanlýsingu í sjúkraskrá veki Sjúkratryggingar Íslands athygli á því að slíkar umkvartanir falli utan gildissviðs laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Telji kærandi á sér brotið varðandi þetta atriði ætti hann að beina erindi sínu til Embættis landlæknis.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands um bætur á grundvelli laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að afleiðingar meðferðar sem fór fram á C þann X séu bótaskyldar samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Í 2. gr. laga um sjúklingatryggingu segir um tjónsatvik sem lögin taka til:

„Bætur skal greiða án tillits til þess hvort einhver ber skaðabótaábyrgð samkvæmt reglum skaðabótaréttarins, enda megi að öllum líkindum rekja tjónið til einhvers eftirtalinna atvika:

1.    Ætla má að komast hefði mátt hjá tjóni ef rannsókn eða meðferð við þær aðstæður sem um ræðir hefði verið hagað eins vel og unnt hefði verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði.

2.    Tjón hlýst af bilun eða galla í tæki, áhöldum eða öðrum búnaði sem notaður er við rannsókn eða sjúkdómsmeðferð.

3.    Mat sem síðar er gert leiðir í ljós að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem völ var á og hefði frá læknisfræðilegu sjónarmiði gert sama gagn við meðferð sjúklings.

4.    Tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þ.m.t. aðgerð, sem ætlað er að greina sjúkdóm og tjónið er af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Annars vegar skal líta til þess hve tjón er mikið og hins vegar til sjúkdóms og heilsufars sjúklings að öðru leyti. Þá skal taka mið af því hvort algengt er að tjón verði af meðferð eins og þeirri sem sjúklingur gekkst undir og hvort eða að hve miklu leyti gera mátti ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.“

Í athugasemdum við 2. gr. í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að það sé skilyrði bótaskyldu að tjón tengist rannsókn eða sjúkdómsmeðferð, en verði ekki rakið til skaðlegra afleiðinga og tjóns sem hljótist af sjúkdómi sem sjúklingur sé haldinn fyrir. Afleiðingar sem raktar verða til sjúkdóms sjálfs eru þannig ekki bótaskyldar, en hins vegar getur tjón verið bótaskylt ef það er fyrst og fremst rakið til mistaka eða dráttar á greiningu eða við meðferð. Í athugasemdunum segir að bæta skuli tjón sjúklings ef könnun og mat á málsatvikum leiði í ljós að líklegra sé að tjónið stafi af til dæmis rangri meðferð en öðrum orsökum. Sé niðurstaðan hins vegar sú að eins líklegt sé að tjónið sé óháð meðferðinni sé bótaréttur ekki fyrir hendi.

Ákvæði 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu lýtur að því hvort rétt hafi verið staðið að læknismeðferð. Ákvæðið tekur til allra mistaka sem verða við rannsókn, meðferð og svo framvegis. Í athugasemdum við ákvæðið í frumvarpi til laga um sjúklingatryggingu segir að orðið mistök sé hér notað í mun víðtækari merkingu en almennt tíðkist í lögfræði. Ekki skipti því máli hvernig mistökin séu, átt sé meðal annars við hvers konar ranga meðferð, hvort sem orsök hennar sé röng sjúkdómsgreining sem rekja megi til atriða sem falli undir 1. eða 2. tölul. 2. gr. eða annað sem verði til þess að annaðhvort sé beitt meðferð sem eigi ekki læknisfræðilega rétt á sér eða látið sé hjá líða að grípa til meðferðar sem við eigi. Í athugasemdunum segir enn frekar að samkvæmt 1. tölul. sé það ekki skilyrði að unnt sé að telja að læknir eða annar starfsmaður sem hlut hafi átt að máli hafi við meðferð sjúklings gerst sekur um handvömm eða vanrækslu sem komast hefði mátt hjá með meiri aðgæslu.

Samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu skal greiða bætur, enda megi að öllum líkindum rekja tjón til nánar tilgreindra tilvika sem meðal annars eru talin röng meðferð. Þetta felur í sér líkindareglu, þannig að séu meiri líkur á því en minni að tjón kæranda verði rakið til dæmis til mistaka skuli að öðrum skilyrðum uppfylltum greiða bætur samkvæmt lögunum.

Kærandi byggir kröfu sína um bætur úr sjúklingatryggingu á 1., 3. og 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Kærandi telur að læknir hafi kippt honum svo harkalega aftur í axlarlið að hann hafi hlotið af því tjón, meðal annars taugaskaða.

Í greinargerð meðferðaraðila, G læknis, dags. 9. ágúst 2021, segir meðal annars svo:

„Þann X var A fluttur á slysadeild C eftir fall í heimahúsi. Ekki kom fram við sögutöku að hann hefði fengið svima né fallið í yfirlið. Mun hafa verið búinn að drekka a.m.k. fimm bjóra. Hann var við komu mjög meðtekinn af verk og dofa í vi. handlegg. Skoðun leiddi í ljós greinilega aflögun á vi. axlarlið en skyn var dæmt eðlilegt í handleggnum og blóðflæði. Fékk verkjastillingu og vöðvaslakandi og auðveldlega tókst að koma honum í axlarliðinn. Var verkjaður að aðgerð lokinni og kvartaði eins og fyrir aðgerð um dofa í vi. handleggnum. Þá kvartaði hann um að geta ekki rétt úr fingrum vi. handar. Skyn var samt talið eðlilegt og ekki hreyfihindrun í fingrum. […]. Skv. umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu telur A að mistök hafi átt sér stað þegar liðhlaup vi. axlar var lagt og afleiðingin hafi orðið varanlegur skaði, m.a. vegna taugaskemmda. Hann leitaði endurtekið til lækna C vegna afleiðinga slyssins mánuðina á eftir. Gekkst m.a. undir segulómskoðun X, vísast í svar. Þá gekkst hann undir skoðun og mat F bæklunarlæknis í Orkuhúsinu X. Hjálagt fylgir afrit af sjúkraskrá frá slysdegi X.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, tekur sjálfstæða afstöðu til bótaskyldu í málinu á grundvelli fyrirliggjandi gagna sem nefndin telur nægjanleg. Fram kemur í gögnum máls að kærandi fór úr vinstri axlarlið X og var við komu á slysadeild með verk og dofa í vinstri handlegg. Lýst er að hann hafi fengið verkjastillingu og vöðvaslakandi og komist „auðveldlega“ í axlarlið en verið verkjaður eftir aðgerð og enn með dofa í vinstri handlegg.  Í skoðun X var kærandi með „total radialis paresu“ en hann datt síðan um miðjan ágúst og brotnaði á úlnlið og er þá sagt að hann hafi verið farinn að geta notað hendina til að […].

Að mati úrskurðarnefndar er ljóst að kærandi fékk taugaskaða tengt þessum áverka en ekki verður séð að rekja megi hann til þeirrar meðferðar sem hann hlaut á C þann X. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að meðferð hafi verið hagað eins vel og unnt hafi verið og í samræmi við þekkingu og reynslu á viðkomandi sviði. Verður því ekki fallist á að bótaskylda sé til staðar á grundvelli 1. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Samkvæmt 3. tölul. 2. gr. kemur til skoðunar hvort unnt hefði verið að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni en gert var og hvort það hefði gert sama gagn við meðferð sjúklings. Úrskurðarnefnd velferðarmála telur miðað við lýsingu í gögnum máls að ætla verði að tjón kæranda hafi orðið vegna áverkans sjálfs. Ekki verður séð að annað meðferðarform hefði mögulega skilað betri árangri fyrir kæranda. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála hefur því ekkert komið fram í gögnum málsins sem bendir til þess að komast hefði mátt hjá tjóni með því að beita annarri meðferðaraðferð eða -tækni sem hefði frá læknisfræðilegu sjónarhorni gert sama gagn við meðferð kæranda. Bótaskylda samkvæmt 3. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu er því ekki til staðar.

Kemur þá til skoðunar hvort bótaskylda verði grundvölluð á 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu. Samkvæmt ákvæðinu skal greiða bætur ef tjón hlýst af meðferð eða rannsókn, þar með talinni aðgerð, sem ætlað sé að greina sjúkdóm og tjónið sé af sýkingu eða öðrum fylgikvilla sem er meiri en svo að sanngjarnt sé að sjúklingur þoli það bótalaust. Í lagaákvæðinu eru gefin viðmið hér að lútandi:

1. Líta skal til þess hve tjónið er mikið.
2. Líta skal til sjúkdóms og heilsufars viðkomandi að öðru leyti.
3. Taka skal mið af því hvort algengt sé að tjón verði af umræddri meðferð.
4. Hvort eða að hve miklu leyti mátti gera ráð fyrir að hætta væri á slíku tjóni.

Til nánari glöggvunar á því hvaða atriði eigi að leggja til grundvallar við framangreint mat verður að líta til tilgangs löggjafans og hvert markmiðið hafi verið með ákvæðinu. Í greinargerð með ákvæðinu í frumvarpi til laganna kemur fram að markmið með nefndum 4. tölul. 2. gr. sé að ná til heilsutjóns, sem ekki sé unnt að fá bætt samkvæmt 1.–3. tölul. greinarinnar, en ósanngjarnt þyki að menn þoli bótalaust, einkum vegna misvægis á milli þess hve tjónið sé mikið og þess hve veikindi sjúklings voru alvarleg. Þá segir að við matið skuli taka mið af eðli veikinda og hve mikil þau séu svo og almennu heilbrigðisástandi sjúklings. Ef augljós hætta sé á að sjúklingur hljóti mikla örorku eða deyi, sé sjúkdómurinn látinn afskiptalaus, verði menn að sætta sig við verulega áhættu af alvarlegum eftirköstum meðferðar. Líkt og fram hefur komið telur úrskurðarnefndin að ástand kæranda sé að rekja til áverkans sjálfs fremur en þeirrar meðferðar sem hann hlaut á C. Í þeim tilvikum sem taugaskaði verður við það að öxl sé sett í lið þá verður að gera ráð fyrir að veruleg átök eða erfiðleikar hafi verið það verk. Þessu er ekki lýst í gögnum málsins en dofi er skráður við komu og eftir að hann var færður í lið. Ljóst þykir að hefði kærandi ekki verið settur í lið hefðu afleiðingar orðið enn verri.

Úrskurðarnefndin telur ljóst að kærandi hafi ekki hlotið fylgikvilla af þeirri meðferð sem honum var veitt. Því telur úrskurðarnefndin að bótaskylda komi ekki til greina með vísan til 4. tölul. 2. gr. laga um sjúklingatryggingu.

Með vísan til þess, sem rakið er hér að framan, er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að skilyrði bótaskyldu samkvæmt 2. gr. laga um sjúklingatryggingu séu ekki uppfyllt í tilviki kæranda. Synjun Sjúkratrygginga Íslands um bótaskyldu samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu er því staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson