Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 363/2022

Miðvikudaginn 12. október 2022

A

gegn

Tryggingastofnun ríkisins

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Unnþór Jónsson lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 15. júlí 2022, kærði B hjá Öryrkjabandalagi Íslands, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins frá 10. maí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur en meta henni örorkustyrk tímabundið.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um örorkulífeyri og tengdar greiðslur frá Tryggingastofnun ríkisins með umsókn 6. febrúar 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 19. apríl 2022, var kæranda synjað um örorkulífeyri en metinn örorkustyrkur fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 31. janúar 2025. Kærandi sótti á ný um örorkulífeyri og tengdar greiðslur með umsókn móttekinni 2. maí 2022. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 10. maí 2022, var umsókn kæranda synjað á þeim grundvelli að ný framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 15. júlí 2022. Með bréfi, dags. 19. júlí 2022, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins ásamt gögnum málsins. Með bréfi, dags. 15. ágúst 2022, barst greinargerð stofnunarinnar og var hún kynnt kæranda með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 16. ágúst 2022. Kærandi skilaði inn frekari athugasemdum með bréfi, dags. 1. september 2022. Athugasemdirnar voru kynntar Tryggingastofnun með bréfi, dags. 2. september 2022. Efnislegar athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Í kæru kemur fram að kærandi andmæli því að umsókn hennar um örorkulífeyri sé hafnað. Örorkulífeyri hafi verið synjað þar sem kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals um örorkumat. Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar ríkisins sé örorkustyrkur og kærð sé ákvörðun stofnunarinnar um að synja kæranda um 75% örorkumat.

Í bréfi Tryggingastofnunar vegna örorkumats, dags. 10. maí 2022, kemur fram að umsækjandi hafi fengið níu stig í líkamlega hluta og tvö stig í andlega hluta örorkumatsstaðals. Kærandi sé greind með vefjagigt og slitgigt. Þar að auki sé hún greind með kvíða og langvarandi þreytu sem sé tengt vefjagigtinni í kjölfar áfalla og erfiðra krabbameinsveikinda. Í læknisvottorðum komi skýrt fram að kærandi fái mikil verkjaköst, mikla þreytu og svefnörðugleika. Í vottorðum komi einnig fram að læknar kæranda telji hana óvinnufæra og að færni komi ekki til með að aukast með tímanum. Kærandi hafi verið á endurhæfingarlífeyri fram í janúar 2022. Ef ekki hefði verið fyrir þá aukavinnu sem kærandi reyni að sinna þá væri hún tekjulaus. Í skoðunarskýrslu Tryggingastofnunar geri kærandi grein fyrir dæmigerðum degi og skoðunarlæknir bæti þar inn upplýsingum um áhugamál kæranda. Þrátt fyrir að kærandi eigi mikið af áhugamálum þá sé um að ræða upptalningu á fyrri tíma. Kærandi hafi ekki orku í þessi áhugamál lengur því eins og komi fram, sem eigi einnig við eftir vinnu, þá reyni kærandi að dunda sér heima við en hafi ekki mikið úthald í það.

Í málinu sé ákvörðun um örorkumat kærð. Í málinu komi þar með til skoðunar 76. gr. stjórnarskrárinnar um rétt til aðstoðar, sbr. jafnræðisreglu hennar í 65. gr. Einnig komi til skoðunar 9. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um efnahagsleg, félagsleg og menningarleg réttindi, 28. gr. samnings Sameinuðu þjóðanna um réttindi fatlaðs fólks og 12. gr. félagsmálasáttmála Evrópu. Þau lagaákvæði sem komi helst til skoðunar séu ákvæði laga nr. 100/2007 um almannatryggingar, sbr. sérstaklega 18. og 19. gr. þeirra, og ákvæði stjórnsýslulaga nr. 37/1993, en þar séu undirliggjandi almennar grunnreglur stjórnsýsluréttar, einkum lögmætis- og réttmætisreglur. Skoða þurfi sérstaklega hvernig reglugerð nr. 179/1999 um örorkumat sé beitt í málinu.

Í þessu máli reyni á rétt einstaklings til framfærslu, sem sé stjórnarskrárbundinn réttur allra einstaklinga, sbr. 76. gr. stjórnarskrárinnar. Í lögum um almannatryggingar sé að finna útfærslu löggjafans á þessum rétti. Í því samhengi þurfi því að líta til þess að Hæstiréttur hafi ítrekað bent á að skýra verði réttinn til samræmis við alþjóðlegar skuldbindingar ríkisins. Hægt sé að benda á dóm Hæstaréttar í máli nr. 125/2000 því til stuðnings. Í því samhengi megi horfa til þess að stjórnvöld verði að líta til stjórnarskrárákvæða og mannréttindasamninga, þegar ákvarðanir séu teknar, með ítarlegri hætti en nú sé gert í stjórnsýslunni,sbr. álit umboðsmanns Alþingis í máli nr. 9937/2018. Það eigi ekki síst við um úrskurðarnefnd velferðarmála, einkum í ljósi hins sérstaka eðlis félagsmálaréttar. Í öðru áliti umboðsmanns Alþingisnr. 2796/1999, komi skýrt fram að opinberir aðilar skuli leita leiða til að ná fram markmiði laganna, meðal annars við val á lögskýringarkostum. Markmið laga um almannatryggingar sé meðal annars það að sjá til þess að allir þeir sem þurfi á stuðningi að halda vegna örorku njóti slíks stuðnings. Í þessu máli sé augljóslega verið að vinna gegn markmiði laganna, því til stuðnings megi benda á atvik málsins og úrvinnslu Tryggingastofnunar ríkisins í málinu.

Kærandi gerir athugasemdir við örorkustaðalsmatið. Í niðurstöðu skoðunarlæknis í skýrslu, dags. 17. apríl 2022, sé kærandi með níu stig í líkamlega hluta staðalsins og tvö stig í síðari hlutanum sem fjalli um andlega færni. Samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sé örorkumat unnið á grundvelli svara umsækjenda, læknisvottorðs og ef þurfa þyki læknisskoðunar hjá skoðunaryfirlækni auk annarra gagna sem skoðunarlæknir telji nauðsynleg. Athugasemdir séu gerðar við niðurstöður og rökstuðning skoðunarlæknis.

Fyrri hluti örorkustaðalsmatsins varði líkamlega færni kæranda. Varðandi mat á því að sitja á stól segi í rökstuðningi skoðunarlæknis að kærandi bendi á að hún geti setið í um það bil eina klukkustund án óþæginda í góðum stól. Hún hreyfi sig þó alltaf eitthvað í stólnum og ef hún sitji lengi þá fari hún að stirðna og hana verki. Í athugasemd kæranda við mat á setu á stól bendir hún á að úr læknisvottorði, dags. 28. apríl 2022, megi lesa að hún sé með endurtekin verkjaköst, frosna öxl og festumein. Allt þetta bendi til þess að kærandi eigi mjög erfitt með að sitja lengi. Kærandi hafi í viðtalinu við skoðunarlækni lýst því að hún geti setið í um það bil eina klukkustund, sem sé algjört hámark. Kærandi hafi því átt að fá þrjú stig fyrir að geta ekki setið lengur en í eina klukkustund.

Í mati skoðunarlæknis, varðandi það að beygja og krjúpa, komi fram að kærandi nái ekki að beygja sig fram með fingur í gólf. Hún nái í hluti af gólfi með því að krjúpa og beygja sig og komi þetta fram við skoðun. Læknirinn bendi einnig á að kærandi styðji sig stundum við ef hún krjúpi niður. Kærandi bendir á að í læknisvottorði, dags. 28. apríl 2022, komi fram að hún sé með takmarkaða hreyfigetu í hægri mjöðm. Þar að auki komi fram í vottorði, dags. 3. febrúar 2022, að kærandi sé mjög slæm í hægri mjöðm og í vinstra hné ásamt því að vera slæm í báðum öxlum. Kærandi þurfi ávallt að styðja sig við eitthvað til að standa aftur upp eftir að hafa kropið niður, en ekki stundum eins og skoðunarlæknir haldi fram. Í spurningalista kæranda varðandi færniskerðingu komi fram að ef hún beygi sig eigi hún erfitt með að rétta úr sér aftur. Auk þess ef hún krjúpi, þurfi hún stuðning við að standa upp aftur. Í skoðunarskýrslu hefði því átt að haka við að kærandi geti ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur.

Í mati skoðunarlæknis á færni kæranda til að standa bendi hann á að kærandi þurfi að vera á hreyfingu þegar hún sé í standandi stöðu, hún ruggi sér til og sé aldrei kyrr. Kærandi eigi erfitt með að vinna sem hársnyrtir og spili það inn í. Hún nái að klippa eina manneskju og verði þá uppgefin, fái verki í bakið og í hægri mjöðm. Varðandi mat læknisins á að standa, bendir kærandi á að af rökstuðningi skoðunarlæknis að dæma og samkvæmt spurningalista vegna færniskerðingar sem hún hafi svarað eigi hún að fá sjö stig þar sem hún geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um, vegna verkja í baki og í mjöðmum.

Síðari hluti örorkustaðalsmatsins fjalli um andlega færni kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis varðandi það hvort kærandi sé oft hrædd eða felmtruð án tilefnis komi fram að kærandi hafi ekki fundið fyrir slíku án tilefnis. Kærandi bendir á að í læknisvottorði C, dags. 28. apríl 2022, komi fram að kærandi sé með kvíðaröskun og valdi það því að hún verði oft hrædd án tilefnis og fái öran hjartslátt.

Mat skoðunarlæknisins lýsi því að kærandi hafi ekki orðið fyrir því að geðsveiflur valdi henni óþægindum einhvern hluta dagsins. Kærandi greinir frá því að í læknisvottorði C, dags. 28. apríl 2022, komi fram að kærandi sé með kvíðaröskun sem hafi áhrif á skap hennar og valdi, til að mynda geðsveiflum. Læknisvottorðið bendi því til annarrar niðurstöðu en mat skoðunarlæknis segi til um.

Varðandi hvort svefnvandamál kæranda hafi áhrif á dagleg störf lýsi skoðunarlæknir að kærandi segi svefn sinn betri en hann hafi verið og nái hún því að hvílast. Kærandi gerir athugasemd við þetta mat með því að benda á læknisvottorð, dags. 28. apríl 2022, þar sem komi fram að kærandi sé með svefnörðugleika. Samkvæmt svari kæranda við spurningalista vegna færniskerðingar um lýsingu á heilsuvanda komi fram að hún sé með miklar svefntruflanir og upplifi gífurlega þreytu.

Kærandi greinir frá varakröfu í máli sínu. Að framansögðu megi ráða að kærandi uppfylli skilyrði örorkumatsstaðalsins, en ef úrskurðarnefnd velferðarmála telji svo ekki vera þá beri nefndinni að horfa til 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat. Þar komi fram að meta megi einstaklinga með 75% örorku ef sýnt þyki að einstaklingur hafi hlotið örorku. Af gögnum málsins megi ráða að kærandi sé ekki vinnufær. Kærandi minni úrskurðarnefndina á að nefndinni sé óheimilt að skýra ákvæðið með þrengjandi lögskýringu, sbr. grundvallaraðferð félagsmálaréttarins, sem ráða megi af þeim álitum umboðsmanns sem að framan hafi verið greint frá. Öll gögn málsins styðji við 75% örorkumat.

Í athugasemdum, dags. 1. september 2022, gerir kærandi athugasemdir við greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins, dags. 15. ágúst 2022. Fram kemur að samkvæmt vottorði C gigtarlæknis, dags. 28. apríl 2022, sé kærandi óvinnufær og ekki megi búast við að færni kæranda aukist, enda hafi endurhæfing verið reynd án árangurs. Í læknisvottorði D, dags. 3. febrúar 2022, komi fram að hún mæli eindregið með að kærandi fái metna fulla örorku og ef hún treysti sér til, geti hún unnið hlutastarf. Skoðunarlækir lýsi því að endurhæfing sé fullreynd. Það sé læknisfræðilegt mat, bæði C gigtarlæknis og D heimilislæknis, að kærandi sé óvinnufær. Það sé ámælisvert orðalag hjá Tryggingastofnun ríkisins að sérhæft mat lækna á vinnufærni kæranda sé túlkað sem „ályktanir“ við meðferð umsóknar um örorkumat. Þess beri að geta að örorkumat almannatrygginga byggi á læknisfræðilegu mati samkvæmt reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, alls óháð því hvort kærandi sé í starfi eða ekki. Kærandi hafi haldið áfram að vinna þar sem hún geti ekki verið tekjulaus. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis sé kærandi óviss með vinnuna framundan, þar sem óljóst sé hvort að hlutastaða verði í boði áfram. Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins komi fram að stofnunin sé ekki bundin af ályktunum lækna, umsækjenda eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda við gerð örorkumats. Kærandi bendir á að þetta stangist algjörlega á við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat en samkvæmt reglugerðinni eigi að byggja á læknisfræðilegu mati við gerð örorkumats.

Í skýrslu skoðunarlæknis sé dæmigerðum degi kæranda lýst. Þar lýsi kærandi því að hún fari til vinnu og beina leið heim. Hún hafi ekki mikið úthald eftir vinnu og treysti sér ekki til að passa barnabarn sitt nema í mjög stuttan tíma. Kærandi hafi ekki orku til að fá fólk í heimsókn og þurfi að sinna heimilisstörfum í pörtum. Kæranda þyki athugavert að í skýrslunni blandi skoðunarlæknir saman dæmigerðum degi og áhugamálum kæranda, sem augljóslega hafi mörg áhugamál en geti vegna ástands síns ekki sinnt þeim eins og hún myndi óska. Þau atriði sem skoðunarlæknir telji upp í tengslum við það eigi við fyrri tíma og hafi kærandi til dæmis ekki getað sinnt silfursmíði, glervinnslu, leirvinnslu og blómaræktun undanfarin ár. Kærandi hafi síðast farið til I árið 2018 en geti ekki ferðast þangað núna vegna heilsufarsástands.

Í skýrslu skoðunarlæknis Tryggingastofnunar ríkisins hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hluta örorkustaðals en tvö stig í þeim andlega. Ljóst sé að skýrsla skoðunarlæknis, dags. 11. apríl 2022, og læknisfræðileg gögn, sem og önnur gögn séu ekki í samræmi. Tryggingastofnun líti fram hjá athugasemdum í kæru, svari þeim ekki og styðjist eingöngu við skoðunarskýrslu skoðunarlæknis við skyldubundið mat sitt á örorkumati. Í kæru, dags. 15. júlí 2022, komi fram að kærandi hafi samkvæmt læknisvottorðum átt að fá að minnsta kosti sextán stig í líkamlega hlutanum og fimm stig í andlega hlutanum. Samkvæmt skýrslu skoðunarlæknis sé kærandi greind með gigt, eftirköst aðgerða á öxlum, afleiðingar krabbameinsmeðferðar og þunglyndi. Ekki sé minnst á önnur veikindi sem kærandi sé greind með samkvæmt læknisvottorðum, þar með talið svefntruflanir, illkynja æxli í brjósti, astma, B12- vítamínskort, vefjagigt og kvíðaröskun. Allt ofangreint hafi gríðarleg áhrif á líkamlega og andlega heilsu kæranda.

III.  Sjónarmið Tryggingastofnunar ríkisins

Í greinargerð Tryggingastofnunar ríkisins kemur fram að með kæru, dags. 15. júlí 2022, sé kærð synjun á umsókn um örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar. Umsókninni hafi verið synjað með bréfi Tryggingastofnunar, dags. 10. maí 2022, með vísan til þess að framlögð gögn breyttu ekki fyrra mati, þess efnis að skilyrði staðals um örorkulífeyri væru ekki uppfyllt. Hins vegar hafi verið talið að kærandi uppfyllti skilyrði örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Samkvæmt því hafi örorka verið áfram metin 50%, tímabundið frá 1. desember 2021 til 31. mars 2024.

Ágreiningur málsins lúti að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar í stað örorkustyrks samkvæmt 19. gr. sömu laga. Tryggingastofnun krefjist staðfestingar á hinni kærðu ákvörðun.

Örorkulífeyrir greiðist samkvæmt 18. gr. laga um almannatryggingar þeim sem séu metnir til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar.

Tryggingastofnun ríkisins meti örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri samkvæmt staðli sem byggður sé á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun, sbr. fylgiskjal 1 við reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat, sem sett sé með skýrri lagastoð. Staðlinum sé skipt í tvo hluta. Í fyrri hlutanum sé fjallað um líkamlega færni og þurfi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lúti að andlegri færni. Þar leggist öll stig saman og þurfi tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins, geti hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Tryggingastofnun sé bundin af staðlinum eins og hann hafi verið ákveðinn.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat sé heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli, þ.e. utan örorkustaðals, ef tryggingayfirlæknir telji sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði sé að ræða sem skýra verði þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum og í ljósi þess að 18. gr. laga um almannatryggingar mæli fyrir um staðlað mat.

Örorkustyrkur greiðist samkvæmt 19. gr. laga um almannatryggingar þeim sem skorti að minnsta kosti helming starfsorku sinnar til langframa. Mati á skilyrðum örorkustyrks sé því framkvæmt sem mat á starfsorkuskerðingu, þ.e. getu til að afla atvinnutekna.

Kærandi hafi fyrst sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 31. október 2017, en hafi fyrst fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 17. nóvember 2017. Kærandi hafi í framhaldi af því þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals fjóra mánuði eða frá 1. nóvember 2017 til 28. febrúar 2018. Kærandi hafi aftur sótt um endurhæfingarlífeyri með umsókn, dags. 17. maí 2021, og fengið samþykkt endurhæfingartímabil með bréfi, dags. 4. júní 2021. Kærandi hafi í framhaldi af því þegið endurhæfingarlífeyri samfleytt í samtals átta mánuði, frá 1. júní 2021 til 31. janúar 2022.

Kærandi hafi fyrst sótt um örorkulífeyri með umsókn þess efnis, dags. 6. febrúar 2022. Umsókn kæranda um örorkulífeyri hafi verið hafnað með bréfi, dags. 19. apríl 2022, þar sem skilyrði staðals um örorkulífeyri hafi ekki verið talin uppfyllt. Færni kæranda til almennra starfa hafi engu að síður verið skert að hluta. Læknisfræðileg skilyrði um örorkustig hafi því talist uppfyllt. Kærandi hafi óskað rökstuðnings 2. maí 2022 sem stofnunin hafi veitt með bréfi, dags. 10. maí 2022. Stofnun vísi til þess í rökstuðningnum að kærandi uppfylli ekki skilyrði staðals um hæsta örorkustig þar sem hún hafi einungis fengið níu stig í líkamlega hluta staðalsins og tvö stig í andlega hluta staðalsins. Með umsókn, dags 2. maí 2022, hafi kærandi sótt um örorkulífeyri að nýju. Kæranda hafi verið tilkynnt með bréfi, dags. 10. maí 2022, að ný framlögð gögn gæfu ekki tilefni til breytinga á fyrra mati og matið stæði því óbreytt. Kæra hafi borist úrskurðarnefnd velferðarmála, dags. 15. júlí 2022.

Við afgreiðslu málsins hjá Tryggingastofnun ríkisins hafi legið fyrir umsókn um örorkulífeyri, dags. 2. maí 2022, og læknisvottorð, dags. 28. apríl 2022. Auk þess hafi legið fyrir gögn vegna eldri umsókna um örorku- og endurhæfingarlífeyri. Tryggingalæknir styðji sig við þau gögn sem liggi fyrir við mat á örorku. Tryggingastofnun hafi farið á ný yfir gögn málsins og athugasemdir kæranda til úrskurðarnefndarinnar.

Samkvæmt eldra vottorði, dags. 28. apríl 2022, sem útbúið sé af C gigtarlækni sé kærandi greind með festumein (e. enthesopathy), illkynja æxli í brjósti (e. malignant neoplasm of breast) og kvíðaröskun (e. anxiety disorder). Um fyrra heilsufar kæranda segi að hún hafi glímt við kvíða og þunglyndi frá árinu 2004 og hafi verið greind með brjóstakrabbamein árið 2020. Heilsufarsvanda og færnisskerðingu kæranda sé lýst með þeim orðum að kærandi sé greind með vefja- og slitgigt og hafi farið í axlaraðgerðir árin 2020 og 2021, sé í krabbameinsmeðferð og verði áfram í nokkur ár auk þess sem hún sé með kvíða og langvarandi þreytu vegna gigtarinnar og áfallsins við að greinast með krabbamein. Kærandi sé í vinnu sem aðstoðarmanneskja sjúkraþjálfara en eigi í erfiðleikum með að sinna vinnunni vegna þreytu og verkja. Læknir lýsi í skoðun að kærandi sé þreytuleg, aum vegna festumeins og með takmarkaða hreyfigetu í vinstri mjöðm. Að mati höfundar læknisvottorðsins hafi kærandi verið óvinnufær síðan í apríl 2022 og ekki megi búast við því að færni kæranda aukist enda hafi endurhæfing verið reynd án árangurs.

Áður en til örorkumats komi geti Tryggingastofnun farið þess á leit við umsækjanda um örorkulífeyri að hann mæti í viðtal og skoðun hjá álitslækni stofnunarinnar. Hlutverk læknis sé að leggja mat á færniskerðingu umsækjandans með hliðsjón af örorkustaðli sem fylgi reglugerð um nr. 379/1999 örorkumat og vísi til 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar.

Samkvæmt gögnum Tryggingastofnunar hafi örorkustyrkur upprunalega verið ákveðinn á grundvelli örorkumats frá 19. apríl 2022 að teknu tilliti til skýrslu skoðunarlæknis, dags. 11. apríl 2022. Um atvinnusögu kæranda segi að hún hafi minnkað við sig í vinnu árið 2019 vegna veikinda og samhliða endurhæfingu. Hún hafi verið í fullri vinnu sem aðstoðarmaður sjúkraþjálfara í símamóttöku frá 1. febrúar 2022 en hafi ekki fundist það geta gengið til lengdar. Hún telji sig geta unnið hlutastarf og hafi nú minnkað starfshlutfall sitt niður í 70%. Í skýrslunni sé sambærileg lýsing á heilsufars- og sjúkrasögu kæranda. Þar segi að kærandi glími við gigt, eftirköst aðgerða á öxlum, afleiðingar krabbameinsmeðferðar og þunglyndi. Í lýsingu á dæmigerðum degi hjá kæranda komi fram að hún sinni áhugamálum á borð við silfursmíði, gullgröft, glervinnslu, leirvinnslu og blómaræktun. Auk þess ferðist kærandi mikið um landið með kærasta sínum og þau stundi ísveiðar saman. 

Á grundvelli skýrslu álitslæknis Tryggingastofnunar vegna viðtals og skoðunar, dags. 11. apríl 2022, hafi kærandi fengið níu stig í líkamlega hluta örorkustaðals en tvö stig í þeim andlega. Í líkamlega þættinum komi fram að kærandi geti ekki setið á stól lengur en í tvær klukkustundir vegna verkja, geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað, geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu, geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um og geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð eftir aðgerðir á öxlum. Í andlega þættinum komi fram að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hafi angrað hana áður en hún var veik og að hún geti ekki einbeitt sér við að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Mat skoðunarlæknis sé að endurhæfing sé fullreynd.

Í eldra læknisvottorði, dags. 3. febrúar 2022, sem útbúið sé af D heimilislækni, komi fram að kærandi sé greind með svefntruflanir (e. nonorganic sleep disorders), illkynja æxli í brjósti (e. malignant neoplasm of breast), astma (e. asthma), vítamín B12 skort (e. vitamin B12 deficiency), vefjagigt (e fibromyalgia) og kvíðaröskun (e. anxiety disorder). Þá hafi vottorðið svipaða sögu að segja af verkjum kæranda vegna gigtar, kvíða og þunglyndis. Þó segi að kærandi hafi farið til verkjateymis á E árið 2017 sem hafi hjálpað mikið. Lýsing í vottorðinu á heilsuvanda og færniskerðingu sé sambærileg hliðstæðri lýsingu í nýju vottorði. Hvað varði vinnusögu kæranda segi að henni finnist vinna hennar sem aðstoðarmaður sjúkraþjálfara og í símamóttöku hjá gigtarfélaginu henta henni mjög vel og að hún treysti sér til að vinna þar áfram, að minnsta kosti í 70% hlutastarfi.

Við fyrra örorkumat hafi legið fyrir spurningalisti, dags. 18. febrúar 2022, með svörum kæranda við spurningum um færniskerðingu hennar sem hafi fylgt umsókn hennar, dags. 6. febrúar 2022. Kærandi lýsi þar heilsuvanda sínum þannig að hún sé með blandaðan bandvefssjúkdóm og vefjagigt, miklar svefntruflanir og þunglyndi. Um einstaka þætti færniskerðingar segi kærandi að hún geti ekki setið kyrr nema í stutta stund vegna stirðleika og verkja, að hún eigi erfitt með að standa upp af stól, beygja sig og rétta úr sér, að hún þreytist fljótt við gang, eigi erfitt með að beita höndunum mikið og að hún hafi átt við þunglyndi að stríða undanfarin ár.

Níu stig í líkamlega hluta örorkumatsins og tvö í þeim andlega nægi ekki til að uppfylla skilyrði staðals um hæsta örorkustig en örorku þeirra sem sæki um örorkulífeyri skuli að meginreglu meta samkvæmt staðli þrátt fyrir að endurhæfing teljist fullreynd. Það sé nauðsynlegt skilyrði samþykktar örorkumats að endurhæfing sé fullreynd en ekki nægjanleg. Stigagjöf sé í samræmi við umsögn skoðunarlæknis í skoðunarskýrslu.

Niðurstaða örorkumats Tryggingastofnunar sé sú að skilyrði staðals um hæsta örorkustig sé ekki uppfyllt en stofnunin telji þó færni kæranda til almennra starfa skert að hluta. Hafi örorkustyrkur því verið ákveðinn fyrir tímabilið 1. febrúar 2022 til 31. janúar 2025.

Tryggingastofnun meti sjálfstætt færniskerðingu umsækjanda um örorkulífeyri á grundvelli framlagðra gagna þar sem meðal annars sé horft til sjúkdómsgreininga, heilsufarsögu og upplýsinga um meðferðir/endurhæfingu sem umsækjandi hafi undirgengist í kjölfar veikinda og/eða slysa. Við gerð örorkumats sé Tryggingastofnun því ekki bundin af ályktunum lækna, umsækjenda eða annarra meðferðaraðila um meinta örorku eða óvinnufærni umsækjanda.

Tryggingastofnun leggi skýrslu skoðunarlæknis, dags. 11. apríl 2022, til grundvallar við örorkumatið. Rétt sé að hafa í huga að í skoðunarskýrslu séu svör kæranda og aðrar upplýsingar í málinu metnar af skoðunarlækninum. Bendi samanburður Tryggingastofnunar á skýrslu skoðunarlæknis og annarra gagna um færiskerðingu kæranda ekki til þess að um ósamræmi sé að ræða.Fram komi í eldra læknisvottorði, dags. 3. febrúar 2022, og í nýju læknisvottorði, dags. 28. apríl 2022, sömu upplýsingar og í skýrslu skoðunarlæknis, dags. 11. apríl 2022, um heilsuvanda kæranda. Því sé ljóst að þeir sjúkdómar sem kærandi hrjáist af leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst sé í gögnunum og einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs kæranda. Verði ekki séð að við synjun á örorkumati, dags. 10. maí 2022, hafi aðrar og nýrri upplýsingar legið fyrir en þær sem kærandi veiti sjálfur og skoðunarlæknir staðfesti við fyrstu synjun á örorkumati og ákvörðun um veitingu örorkustyrks. Því sé ekki talið tilefni til breytinga á fyrra örorkumati.

Gögn sem kærandi hafi lagt fram í tilefni kæru þyki ekki gefa ástæðu til breytinga á niðurstöðu skoðunarlæknis og annarra sérfræðinga Tryggingastofnunar.

Beiting undantekningarákvæðis 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 sé að mati Tryggingastofnunar aðeins heimil ef augljóst þyki að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Eigi það ekki við í tilviki kæranda að mati stofnunarinnar.

Fyrirliggjandi gögn gefi ekki tilefni til breytinga á fyrra mati sem sé þess efnis að kærandi uppfylli ekki skilyrði 18. gr. laga um almannatryggingar um að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilegra viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar, sbr. einnig skilyrði örorkustaðalsins samkvæmt reglugerð nr. 379/1999um örorkumat.

Með vísan til framangreinds eigi niðurstaða Tryggingastofnunar að láta fyrri ákvörðun um að synja umsókn kæranda um örorkulífeyri en veita henni örorkustyrk að standa óbreytt. Ákvörðunin sé rétt miðað við fyrirliggjandi gögn sem byggð séu á faglegum sjónarmiðum og í samræmi við þær kröfur sem gerðar séu samkvæmt gildandi lögum og reglugerðum.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja kæranda um örorkulífeyri en láta fyrra mat standa varðandi greiðslu á örorkustyrk. Ágreiningur málsins lýtur að því hvort kærandi eigi rétt á örorkulífeyri samkvæmt 18. gr. laga nr. 100/2007 um almannatryggingar.

Samkvæmt 1. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar eiga þeir rétt til örorkulífeyris sem metnir eru til að minnsta kosti 75% örorku til langframa vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar. Samkvæmt 1. mgr. 19. gr. sömu laga skal Tryggingastofnun ríkisins, að tilteknum skilyrðum uppfylltum, veita einstaklingi örorkustyrk ef örorka hans er metin að minnsta kosti 50%.

Samkvæmt 2. mgr. 18. gr. laga um almannatryggingar metur Tryggingastofnun ríkisins örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Samkvæmt 1. mgr. 2. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat metur tryggingayfirlæknir örorku þeirra sem sækja um örorkulífeyri frá Tryggingastofnun ríkisins samkvæmt staðli sem byggður er á læknisfræðilega viðurkenndum sjúkdómum eða fötlun. Fyrri hluti örorkustaðalsins fjallar um líkamlega færni og þarf umsækjandi að fá fimmtán stig samanlagt til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Síðari hluti staðalsins lýtur að andlegri færni og þarf umsækjandi að fá tíu stig til að teljast að minnsta kosti 75% öryrki. Nái umsækjandi ekki tilskildum stigafjölda í öðrum hluta staðalsins getur hann samt verið metinn að minnsta kosti 75% öryrki, nái hann að minnsta kosti sex stigum í hvorum hluta staðalsins. Samkvæmt 3. gr. reglugerðarinnar skal Tryggingastofnun, þegar umsókn og læknisvottorð hafa borist, að jafnaði senda umsækjanda staðlaðan spurningalista. Örorkumat er síðan unnið á grundvelli svara umsækjanda, læknisvottorðs og ef þurfa þykir læknisskoðunar og annarra gagna sem tryggingayfirlæknir telur nauðsynlegt að afla.

Meðfylgjandi umsókn kæranda um örorkulífeyri var læknisvottorð C, dags. 28. apríl 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„ENTHESOPATHY, UNSPECIFIED

ILLKYNJA ÆXLI Í BRJÓSTI, ÓTILGREINDU

KVÍÐARÖSKU, ÓTILGREIND“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Brjóstakrabbamein 2020, kvíði og þunglyndi frá 2004.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Sjúklingur með grun um bandvefssjúkdóm á sínum tíma. Mikil ættarsaga um gigtarsjúkdóma. Þessi bandvefssjúkdómur hefur ekki sýnt sig undanfarin ár en er með vefjagigt og slitgigt. Fór í axlaraðgerð 2020 og 2021. Brjóstakrabbamein greindist 2020 um haustið, við brjóstið, og lyfja og geislameðferð, eftirlit hjá F. Miklir verkir á letromal og síðan áfram á tamoxifen meðferðinni sem hún á að vera á í nokkur ár amk.

Kvíði og langvarandi þreyta bæði tengt vefjagigtinni og í kjölfar áfalla og erfiðra veikinda þegar með krabbameinið. Hún á þrjú uppkomin börn en tvö þeirra eru með langvarandi gigtarsjúkdóm og langveik.

Hefur barist áfram og unnið lengst af, er hárskeri en ekki getað unnið við það, unnið ýmis störf, t.d. sölumennska, en núna aðstoðarmanneskja sjúkraþjálfa. Á mjög erfitt með vinnuna, mikil þreyta og endurtekin verkjaköst, frosin öxl, festumein, svefnörðugleikar. Kvíði og þunglyndi.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„Þreytuleg, mikil festumein alls staðar sem þreifað er, takmörkuð hreyfigeta í vinstri mjöðm. Ekki liðbólgur eða útbrot. BÞ 148/92 P 75.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 28. apríl 2022 og ekki megi búist við því að færni aukist. Einnig greinir skoðunarlæknir frá því í vottorðinu að endurhæfing hafi verið reynd hjá G og VIRK fyrir nokkrum árum.

Með gögnum málsins fylgdi læknisvottorð D, dags. 3. febrúar 2022. Í vottorðinu er greint frá eftirfarandi sjúkdómsgreiningum:

„SVEFNTRUFLUN

MALIGNANT NEOPLASM OF BREAST, UNSPECIFIED

ASTHMA, UNSPECIFIED

ASTHMA, UNSPECIFIED

VITAMIN B12 DEFICIENCY

KVÍÐI

VEFJAGIGT“

Um fyrra heilsufar kæranda segir í vottorðinu:

„Með sögu um blandaðan bandvefssjd og var mjög veik 2004. Gekk yfir á nokkrum árum. Slæmir verkir í stoðkerfi í kjölfarið. Kvíði og þunglyndi í mörg ár. Fór á E 2017 í verkjateymið. Hjálpaði mikið.“

Um heilsuvanda og færniskerðingu kæranda segir í vottorðinu:

„Vefjagigt í kjölfarið á Mixed connective tissue disease. Alltaf stöðugir verkir og þarf alltaf að vera í sjþj og fer reglulega til C Gigtarlæknis sem sprautar í festur.

Nú mjög slæm í hæ mjöðm og vi hné og slæm í báðum öxlum og fengið frosna öxl bilat.

Mjög skerkt starfsþrek líkamlega og andlega. Getur ekki þrifið sjálf heima hjá sér því hún verður svo eftir sig á eftir.

Brjóstakrabbamein okt 2020 í vi brjósti. Fleygskurður og einn eitill. Síðan geislameðferð og Tamoxifen meðferð. Þreyta og slappleiki jókst mikið eftir krabbameinið.“

Í lýsingu á læknisskoðun segir:

„BÞ 142/87 p r 71. Eðl hjarta og lungnahlustun og kviður eðl.

Mjög minnkaðar hreyfingar í báðum öxlum. Eðl abduction í hæ en útrotation 45°. Getur bara abducterað 90°í vi öxl og útrotation um 10°og innrotation einnig skert. Vægt minnkuð hreyfing í vi mjöðm líka. Hvellaum í öllum stórum vöðvafestum.“

Í læknisvottorðinu kemur fram að kærandi hafi verið óvinnufær síðan 1. febrúar 2022 og ekki megi búist við því að færni aukist. Í athugasemd læknis segir:

„[Kærandi] vinnur sem aðstoðarmaður sjúkraþjálfara og í símamóttöku hjá gigtarfélaginu. Vinna sem hentar henni mjög vel og hún treystir sér til að vinna áfram. Var ráðin í 100% vinnu. Þegar hún fékk krabbameinið fór hún í 35% veikindaleyfi. Þeir sem leystu hana af voru í 50% vinnu. Nú þegar hennar veikindaréttur er fullnýttur er hennar starfshlutfall minnkað og henni er sagt upp í 30% hluta. Hún vill endilega vinna þarna áfram. Hefur áður lent í að vera í vinnum sem voru henni ofviða en þarna þrífst hún mjög vel.

Mæli eindregið með að hún fái metna fulla örorku og vinni síðan sína 70% vinnu ef hún treystir sér til þess.“

Einnig liggja fyrir gögn vegna eldri umsókna kæranda.

Við örorkumatið lá fyrir spurningalisti með svörum kæranda vegna færniskerðingar sem kærandi skilaði til Tryggingastofnunar í tengslum við umsókn sína. Kærandi lýsir heilsuvanda sínum þannig að hún sé með mikla liðverki og stirðleika ásamt viðvarandi þreytu. Hún sé greind með blandaðan bandvefssjúkdóm MCTD og vefjagigt. Kærandi sé með miklar svefntruflanir og þjáist af þunglyndi. Líkami kæranda refsi henni eftir minnstu líkamlegu áreynslu, með verkjakasti sem og gífurlegri þreytu. Kærandi sé hársnyrtimeistari en geti ekki með nokkru móti unnið við fag sitt.

Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að sitja á stól þannig að hún geti ekki setið kyrr nema í stutta stund í einu vegna stirðleika og verkja. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa upp af stól þannig að hún eigi erfitt með það hafi hún setið kyrr í einhvern tíma. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að beygja sig eða krjúpa þannig að ef hún beygi sig eigi hún erfitt með að rétta úr sér aftur. Ef hún krjúpi þurfi hún stuðning til að standa upp aftur. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að standa þannig að hún geti ekki staðið kyrr nema stutta stund í einu vegna verkja í baki og mjöðmum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga þannig að hún þreytist mjög fljótt við gang, sérstaklega ef undirlag sé hart. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að ganga upp og niður stiga með þeim hætti að hún þreytist fljótt við að ganga stiga, hvort sem það sé upp eða niður. Kærandi svarar spurningu um hvort hún eigi í erfiðleikum með að beita höndunum þannig að hún fái verki í hendur ef hún þurfi að taka fast á hlutum, til dæmis þegar hún opni dósir, flöskur, noti skrúfjárn og þess háttar. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að teygja sig eftir hlutum þannig að hún eigi erfitt með að teygja sig vegna skertrar hreyfigetu í öxlum. Kærandi svarar spurningu um það hvort hún eigi í erfiðleikum með að lyfta og bera hluti þannig að hún eigi erfitt með allan burð og lyftingar vegna verkja í mjöðmum, öxlum og baki. Kærandi svarar játandi spurningu um það hvort hún hafi átt við geðræn vandamál að stríða og vísar til þess að hún hafi átt við þunglyndi að stríða undanfarin ár.

Skýrsla H skoðunarlæknis liggur fyrir í málinu en hann átti viðtal við kæranda og skoðaði hana að beiðni Tryggingastofnunar ríkisins þann 11. apríl 2022. Samkvæmt skýrslunni metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið meira en tvær klukkustundir. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega skerðingu. Hvað andlega færniskerðingu varðar metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því, sem ekki hefði angrað hana áður en hún varð veik. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu.

Skoðunarlæknir lýsir líkamsskoðun kæranda þannig í skýrslu sinni:

„Hreyfir sig eðlilega um stofu. Göngulag eðlilegt, rís úr stól á biðstofu án vandkvæða. Sest eðlilega. Hálsrotation til vinstri skert miðað við hægra megin. Hún beygir sig fram en nær ekki alveg í gólf. Krýpur og rís upp án sjáanlegra vandkvæða. Stendur á sitthvorum fæti og tám og hælum. Víða eymsli í festum, hálsi, herðum, bringu, öxlum, olnbogum, mjóbaki, mjöðmum og kringum hné. Hún er með góða hreyfigetu í hægri öxl en skertari vinstra megin, er tæplega 90° abd og flexion örlítið betri.“

Geðheilsu kæranda er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Kona í hlutlausum klæðnaði. Kemur vel fyrir. Ákveðin og skýr í svörum. Myndar kontakt. Eðlilegt geðslag. Örlar stundum á neikvæðum hugsunum eða viðhorfi. Ekki merki um geðrof, ekki lífsleiðahugsanir.“

Atferli kæranda í viðtali er lýst svo í skoðunarskýrslu:

„Situr án óþæginda í gegnum rúmlega 1 klst viðtal.“

Dæmigerðum degi er lýst svo í skoðunarskýrslunni:

„Vaknar um 6:30. Vekjaraklukka fær að hringja nokkrum sinnum. Svo sturta og morgunmatur og byrjar að vinna kl. 8. Búin að vinna um 15:30. Nú mun starfshlutfall minnka í 70% og framhaldið líka óljóst. Eftir vinnu fer hún beina leið heim. Stundum að taka barnabarn til að passa það en ekki gert það lengi. Reynir að dunda sér heima en hefur ekki mikið úthald. Gerir minna en hún vildi gera. Er að sinna silfursmíði, glervinnslu, leirvinnslu, blómaræktun. Er með gróðurhús. Á kött. Hittir systur sínar og dætur. Gerir heilmikið með kærasta sínum, eiga ferðabíl og þau veiða. Stunda veiði í gegnum ís. Ferðast erlendis. Á óvenjulegt áhugamál sem er gullgröftur – farið í ferðir til I þar sem leitað hefur verið að gulli. Endist lítið í sjónvarpsáhorf, les lítið en getur það. Er á Facebook. Kærasti er sjómaður þannig að umsækjandi sér um heimilisstörf og aðdrætti. Tekur það í pörtum. Segist ekki hafa orku til að fá fólk í heimsóknir. Fer að sofa um 23. Nær sæmilegum svefni í dag. Var verri. Er á Miron sem hjálpar.“

Úrskurðarnefnd velferðarmála, sem meðal annars er skipuð lækni, hefur yfirfarið mat á örorku kæranda á grundvelli fyrirliggjandi gagna. Er þá metin skerðing á getu vegna afleiðinga læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma samkvæmt sérstökum örorkustaðli. Eins og áður hefur komið fram er staðallinn hluti af reglugerð nr. 379/1999 um örorkumat sem sett er með skýrri lagastoð. Staðlinum er ætlað að mæla líkamlega og andlega færni á grundvelli staðlaðra spurninga og svara við þeim. Úrskurðarnefndin er bundin af staðlinum eins og hann hefur verið ákveðinn. Úrskurðarnefndin hefur lagt mat á skoðunarskýrslu matslæknis og virt hana í ljósi annarra læknisfræðilegra gagna sem liggja fyrir í málinu. Samkvæmt skoðunarskýrslu er það mat skoðunarlæknis að kærandi geti ekki setið meira en í tvær klukkustundur. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir telur að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti stundum ekki staðið upp af stól án þess að styðja sig við eitthvað. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Þar að auki telur skoðunarlæknir að kærandi geti stundum ekki beygt sig eða kropið til að taka pappírsblað upp af gólfinu og rétt sig upp aftur. Slíkt gefur þrjú stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki lyft hvorum handlegg sem er upp fyrir höfuð. Slíkt gefur ekki stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við líkamlega skerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því líkamleg færniskerðing kæranda metin til níu stiga samtals. Hvað varðar andlega færniskerðingu kæranda telur skoðunarlæknir að kærandi geti ekki einbeitt sér að því að lesa tímaritsgrein eða hlusta á útvarpsþátt. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi ergi sig yfir því sem ekki hafi angrað hana áður en hún varð veik. Slíkt gefur eitt stig samkvæmt örorkustaðli. Að öðru leyti telur skoðunarlæknir að kærandi búi ekki við andlega færniskerðingu. Á grundvelli skýrslu skoðunarlæknis er því andleg færniskerðing kæranda metin til tveggja stiga.

Samkvæmt 4. gr. reglugerðar nr. 379/1999 um örorkumat er þó heimilt að meta umsækjanda að minnsta kosti 75% öryrkja án þess að byggja á staðli ef tryggingayfirlæknir telur sýnt af læknisvottorði eða öðrum gögnum að umsækjandi hafi hlotið örorku til langframa vegna læknisfræðilega viðurkenndra sjúkdóma eða fötlunar eða muni sannanlega hljóta slíka örorku. Um undantekningarákvæði er að ræða sem skýra verður þröngt samkvæmt almennum lögskýringarsjónarmiðum. Ekki er í reglugerðinni sjálfri að finna leiðbeiningar um það hvenær ákvæðið á við, en þar sem 18. gr. almannatryggingalaga mælir fyrir um staðlað mat verður að gera mjög strangar kröfur við beitingu undantekningarákvæðisins. Slíkt er að mati úrskurðarnefndarinnar aðeins heimilt ef líkamleg og andleg færni er svo mikið skert að augljóst er að viðkomandi uppfylli skilyrði staðals eða fötlun hans verði jafnað til þess. Að mati nefndarinnar á það ekki við í tilviki kæranda.

Úrskurðarnefndin leggur sjálfstætt mat á öll fyrirliggjandi gögn. Við það mat skiptir máli hvort gögnin komi frá hlutlausum aðila og enn fremur hvort þau séu vel rökstudd. Loks horfir nefndin til þess hvort áverkar, fötlun eða sjúkdómar leiði almennt til þeirra einkenna sem lýst er í gögnum málsins og hvort einkennin fái stoð í lýsingu atvika daglegs lífs. Það er mat úrskurðarnefndarinnar að misræmis gæti í gögnum málsins varðandi mat á andlegri og líkamlegri færni kæranda.

Varðandi mat á andlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að svefnvandamál hafi ekki áhrif á dagleg störf kæranda. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir að kærandi telji svefn sinn betri nú en áður og hún nái að hvílast. Í lýsingu skoðunarlæknis á dæmigerðum degi kæranda kemur fram að kærandi nái sæmilegum svefni en hafi verið verri. Einnig kemur fram að hún taki Miron sem hjálpi við svefninn. Í vottorði C læknis til stuðnings umsókn kæranda um örorku, dags. 28. apríl 2022, kemur fram að kærandi glími við svefnörðugleika og mikla þreytu. Í eldra vottorði D læknis, til stuðnings eldri umsókn kæranda um örorkubætur, kemur fram að kærandi sé greind með svefntruflanir (F51). Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að svefnvandamál hafi áhrif á dagleg störf kæranda. Ef fallist yrði á það fengi kærandi eitt stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli.

Varðandi mat á líkamlegri færni kæranda metur skoðunarlæknir það svo að kærandi geti ekki setið í meira en  tvær klukkustundir á armalausum stól með baki. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Segist geta setið í uþb 1 klukkustund án óþæginda í góðum stól. Hreyfir sig þó alltaf eitthvað í stólnum. Ef hún situr lengur þá fer hún að stirðna og hana verkjar.“ Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki setið í meira en eina klukkustund á armalausum stól með baki. Ef fallist yrði á það fengi kærandi þrjú stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli. Skoðunarlæknir metur það svo að kærandi geti ekki staðið nema í þrjátíu mínútur án þess að ganga um. Í rökstuðningi skoðunarlæknis fyrir þeirri niðurstöðu segir svo: „Þarf að vera á hreyfingu þegar hún er í standandi stöðu. Ruggar sér til og er aldrei kyrr. Á erfitt með að vinna sem hársnyrtir og spilar þetta inn í. Nær að klippa eina manneskju en eftir það uppgefin. Fær verki í bakið og líka í mjöðm hægra megin.“ Það er mat úrskurðarnefndar að framangreint gefi til kynna að kærandi geti ekki staðið nema í tíu mínútur án þess að ganga um. Ef fallist yrði á það fengi kærandi fjögur stig til viðbótar samkvæmt örorkustaðli, alls sjö stig fyrir mat á líkamlegri færniskerðingu í stað þriggja eins og í mati skoðunarlæknis.

Með hliðsjón af öllu framangreindu gæti því kærandi fengið samtals sextán stig vegna líkamlegrar færniskerðingar og þrjú stig vegna andlegrar færniskerðingar og þar með uppfyllt læknisfræðileg skilyrði fyrir greiðslu örorkulífeyris.

Með hliðsjón af framangreindu er ljóst að misræmi er á milli skoðunarskýrslu og annarra gagna varðandi mat á andlegri og líkamlegri færni kæranda. Í ljósi framangreinds er það mat úrskurðarnefndar velferðarmála að rétt sé að nýtt mat fari fram á örorku kæranda. Er æskilegt að í örorkumatinu verði tekin rökstudd afstaða til þess sem misræmið lýtur að. Hafa ber í huga að miklir hagsmunir eru því tengdir fyrir kæranda hvort hún uppfylli skilyrði örorkulífeyris.

Ákvörðun Tryggingastofnunar frá 10. maí 2022 um að synja kæranda um örorkulífeyri og tengdar greiðslur er felld úr gildi og málinu vísað aftur til stofnunarinnar til nýrrar meðferðar.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Tryggingastofnunar ríkisins um að synja A, um örorkulífeyri og tengdar greiðslur, er felld úr gildi. Málinu er heimvísað til nýrrar meðferðar.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir