Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 411/2018

Miðvikudaginn 30. janúar 2019

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Rakel Þorsteinsdóttir lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Jón Baldursson læknir.

Með ódagsettri kæru, sem barst úrskurðarnefnd velferðarmála 20. nóvember 2018, kærði A, ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 28. september 2018 um að synja umsókn hans um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Með umsókn, dags. 24. ágúst 2018, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á sjúkrakostnaði vegna [aðgerðar] sem kærandi undirgekkst í B X 2018.

Með ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2018, var greiðsluþátttöku vegna aðgerðarinnar synjað með þeim rökum að skilyrði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki fengið samþykki fyrir fram fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands. Slíkt samþykki þurfi þegar meðferðin krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt. Með tölvupósti 1. nóvember 2018 óskaði kærandi eftir rökstuðningi ákvörðunar Sjúkratrygginga Íslands sem veittur var með bréfi, dags. 5. nóvember 2018.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála sem fyrr segir 20. nóvember 2018. Með bréfi, dags. 26. nóvember 2018, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 28. nóvember 2018, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu 4. desember 2018. Athugasemdir bárust ekki.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi gerir ekki formlegar kröfur í málinu en ráða má af kæru að hann óski eftir því að endurgreiðsla á kostnaði vegna [aðgerðar], sem hann undirgekkst í B, verði samþykkt að hluta eða öllu leyti.

Kærandi kveðst telja sig eiga fullan rétt til að fá kostnað vegna aðgerðar erlendis samþykktan að fullu eða einhverju leyti eins og aðrir sem fari í aðgerðir erlendis. Hann hafi farið þessa leið vegna mikillar biðar og kostnaðar hér heima. Honum hafi verið sagt að aðgerð hér á landi kosti X til X krónur og hafi honum fundist það heldur mikið þegar hann hafi getað farið í aðgerð erlendis fyrir tæpar X krónur.

Þegar kærandi hafi komið heim hafi hann óskað eftir endurgreiðslu frá Sjúkratryggingum Íslands. Þar hafi honum verið greint frá því að hann hefði átt að sækja um áður en hann hafi farið til B. Kærandi spyr hvernig hann hefði átt að vita að hann þyrfti að sækja um áður en hann færi í aðgerð.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að stofnuninni hafi 24. ágúst 2018 borist umsókn um endurgreiðslu á erlendum sjúkrakostnaði vegna [aðgerðar] sem gerð hafi verið á tímabilinu X til X 2018 í B. Óskað hafi verið eftir frekari upplýsingum frá kæranda með tölvupósti 27. ágúst 2018 um hvort um innlögn hefði verið að ræða og beðið um sundurliðaðan reikning [...]. Þann 29. ágúst 2018 hafi borist undirritaður þjónustusamningur milli kæranda og þjónustuveitandans um aðgerðina. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 28. september 2018, hafi umsókn um endurgreiðslu erlends sjúkrakostnaðar verið synjað á grundvelli skorts á fyrir fram samþykki stofnunarinnar fyrir aðgerðinni. Í kjölfarið hafi kærandi óskað eftir rökstuðningi sem veittur hafi verið með bréfi 5. nóvember 2018.

Samkvæmt 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar, sbr. 2. gr. reglugerðar nr. 484/2016, sé sjúkratryggðum heimilt að sækja sér heilbrigðisþjónustu yfir landamæri aðildarríkja EES-samningsins og fá endurgreiddan útlagðan kostnað við heilbrigðisþjónustuna eins og um þjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Samkvæmt 4. mgr. 23. gr. a. laga nr. 112/2008 skuli ráðherra kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær skuli sækja um samþykki fyrir fram fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr.

Samkvæmt 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 skuli sjúkratryggður, áður en hann ákveði að sækja sér heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins, sækja um samþykki fyrir fram fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands, meðal annars þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Samkvæmt fyrirliggjandi gögnum megi sjá að kærandi hafi dvalið næturlangt á sjúkrahúsinu frá X til X 2018. Í ljósi þess að kærandi hafi farið í aðgerð án þess að fá fyrir fram samþykki Sjúkratrygginga Íslands, sbr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016, hafi hann ekki uppfyllt skilyrði til endurgreiðslu á kostnaði vegna þeirrar læknisþjónustu sem honum hafi verið veitt í B fyrrgreinda daga.

Að framansögðu virtu sé það afstaða Sjúkratrygginga Íslands að ekki sé lagaheimild til staðar fyrir endurgreiðslu kostnaðar vegna umræddrar aðgerðar. Með vísan til þess er að framan greini var óskað eftir því að synjun Sjúkratrygginga Íslands, sbr. synjunarbréf, dags. 28. september 2018, um endurgreiðslu vegna læknismeðferðarinnar, verði staðfest.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Í 23. gr. a. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar er fjallað um greiðsluþátttöku í kostnaði vegna læknismeðferðar erlendis sem unnt er að veita hér á landi. Þar segir í 1. mgr. að nú velji sjúkratryggður að sækja sér heilbrigðisþjónustu í öðru aðildarríki EES-samningsins og endurgreiði þá sjúkratryggingar kostnað af þjónustunni eins og um heilbrigðisþjónustu innanlands væri að ræða, enda sé þjónustan samsvarandi þeirri þjónustu sem sjúkratryggingar taki þátt í að greiða hér á landi. Í 4. mgr. sömu greinar segir að ráðherra skuli með reglugerð kveða nánar á um framkvæmd greinarinnar, meðal annars um hvenær sækja skuli fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu á grundvelli 1. mgr. Reglugerð nr. 484/2016, um heilbrigðisþjónustu sem sótt er innan aðildarríkis EES-samningsins en hægt er að veita hér á landi og um hlutverk innlends tengiliðar vegna heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, hefur verið sett með stoð í framangreindu lagaákvæði. Reglugerðin er sett til innleiðingar á tilskipun 2011/24/ESB um réttindi sjúklinga varðandi heilbrigðisþjónustu yfir landamæri, sbr. 15. gr. reglugerðarinnar.

Í 1. tölul. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 segir að áður en sjúkratryggður ákveði að sækja heilbrigðisþjónustu til annars aðildarríkis EES-samningsins samkvæmt 2. gr., skuli hann sækja fyrir fram um samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands þegar meðferð krefjist innlagnar á sjúkrahús í að minnsta kosti eina nótt eða óslitinnar meðferðar í meira en sólarhring.

Með umsókn, dags. 24. ágúst 2018, óskaði kærandi eftir endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á erlendum sjúkrakostnaði vegna [aðgerðar] sem kærandi hafði þegar undirgengist í B en sú aðgerð er í boði hérlendis. Af gögnum málsins má sjá að aðgerðin var gerð X 2018 en kærandi hafi verið inniliggjandi frá X til X 2018. Með bréfi, dags. 28. september 2018, var kæranda synjað um endurgreiðslu með þeim rökum að skilyrði 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016 væru ekki uppfyllt, enda hefði kærandi ekki fengið samþykki fyrir endurgreiðslu eða þátttöku í kostnaði frá Sjúkratryggingum Íslands áður en meðferð var fengin og meðferðin hafi krafist innlagnar í að minnsta kosti eina nótt.

Sem fyrr segir var kærandi inniliggjandi vegna aðgerðarinnar dagana X til X 2018. Samkvæmt því bar kæranda að afla samþykkis fyrir fram frá Sjúkratryggingum Íslands fyrir þátttöku í kostnaði, sbr. 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016. Í málinu liggur fyrir að kærandi gerði það ekki. Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála uppfyllir kærandi því ekki skilyrði fyrir því að fá endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B á grundvelli 23. gr. a. laga um sjúkratryggingar og 1. mgr. 9. gr. reglugerðar nr. 484/2016.

Þá verður ekki ráðið af gögnum málsins að skilyrði til greiðsluþátttöku séu fyrir hendi á grundvelli 23. gr. laga um sjúkratryggingar og 2. tölul. 20. gr. reglugerðar Evrópuþingsins og ráðsins nr. 883/2004 um samræmingu almannatryggingakerfa, sem innleidd var í íslenskan rétt með reglugerð nr. 442/2012, þegar af þeirri ástæðu að einnig er skilyrði fyrir greiðsluþátttöku samkvæmt þeim ákvæðum að afla skuli samþykkis Sjúkratrygginga Íslands fyrir fram ef meðferð er ekki nauðsynleg án tafar.

Að öllu framangreindu virtu er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að staðfesta ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn kæranda um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja umsókn A, um endurgreiðslu á kostnaði vegna læknismeðferðar í B, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Rakel Þorsteinsdóttir