Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 351/2023

Miðvikudaginn 10. janúar 2024

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 18. júlí 2023, kærði B lögfræðingur, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X.

I. Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi varð fyrir slysi þann X og samþykktu Sjúkratryggingar Íslands bótaskyldu, með bréfi, dags. 19. maí 2023. Með umsókn, dags. 14. mars 2023 var sótt um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar. Með bréfi Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2023, var kæranda synjað um endurgreiðslu hluta kostnaðarins þar sem greiðsla á sjúkraþjálfun sé takmörkuð við fjárhæðir í gjaldskrá samkvæmt samningum sjúkratrygginga.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 18. júlí 2023. Með bréfi, dags. 19. október 2023, óskaði úrskurðarnefnd eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð stofnunarinnar barst með bréfi, dags. 9. nóvember 2023, og var hún send kæranda til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 15. nóvember 2023. Með bréfi, dags. 20. nóvember 2023 bárust athugasemdir frá kæranda. Þær voru sendar Sjúkratryggingum Íslands til kynningar með bréfi úrskurðarnefndar, dags. 24. nóvember 2023. Frekari athugasemdir bárust ekki.

II. Sjónarmið kæranda

Kærandi óskar að ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands, dags. 14. júní 2023, um að synja kröfu kæranda um endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar kæranda, verði felld úr gildi.

Í kæru segir að málavextir séu þeir að þann X hafi kærandi verið við vinnu hjá C., en C starfræki […]. Í umrætt sinn hafi kærandi verið staddur með þjónustuþega í D þegar þjónustuþeginn hafi misst stjórn á skapi sínu og ráðist á kæranda með þeim afleiðingum að kærandi hafi slasast. Kærandi hafi leitað á E vegna árásarinnar samdægurs þar sem hann hafi lýst áverkum sem af árásinni hlutust.

Kærandi hafi sent inn slysatilkynningu til Sjúkratrygginga Íslands vegna framangreinds atviks þann 7. desember 2022, sem undirrituð hafi verið af umboðsmanni og vinnuveitanda kæranda.

Sjúkratryggingar Íslands hafi staðfest að slysið teldist bótaskylt á grundvelli laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, með bréfi, dags. 19. maí 2023. Í bréfinu hafi komið fram að kærandi gæti átt rétt á bótum vegna sjúkrahjálpar. Þar hafi verið taldir upp þeir þættir sem falli undir sjúkrahjálp samkvæmt fyrrnefndum lögum, en þar hafi meðal annars verið getið „sjúkraþjálfunar skv. beiðni læknis“. Kæranda hafi verið vísað í sjúkraþjálfun að beiðni læknis, dags. 17. nóvember 2022.

Lögmaður kæranda hafi sent kröfu um endurgreiðslu útlagðs sjúkrakostnaðar á Sjúkratryggingar Íslands, meðal annars endurgreiðslu reikninga vegna sjúkraþjálfunar, þann 14. mars 2023. Endurgreiðslu kostnaðar kæranda vegna umræddrar sjúkraþjálfunar hafi verið synjað af Sjúkratryggingum Íslands með bréfi til kæranda, dags. 14. júní 2023. Hafi synjunin byggt á þeim röksemdum að samkvæmt 5. gr. reglugerðar um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar nr. 541/2002, hér eftir „reglugerðin“, væri greiðsla á kostnaði vegna sjúkraþjálfunar „takmörkuð við fjárhæðir í gjaldskrá samkvæmt samningum sjúkratrygginga“. Í framangreindu ákvæði 5. gr. reglugerðarinnar segi:

„Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar.“

Af lestri bréfsins verður ekki annað séð en að stofnunin telji að endurgreiðsla á kostnaði kæranda vegna sjúkraþjálfunar af völdum slyssins þann X takmarkist við þá gjaldskrá sem samið hefur verið um á grundvelli laga um sjúkratryggingar nr. 112/2008. Er þessari niðurstöðu alfarið mótmælt af hálfu kæranda.

Tekið er fram að í 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015 segi:

„Nú veldur bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga og skal þá greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækningar hins slasaða og tjóns á gervilimum eða hjálpartækjum svo sem hér segir:

1. Að fullu skal greiða:

.......

g. Sjúkraþjálfun, [iðjuþjálfun og talþjálfun].“

Því sé ljóst að sjúkraþjálfun, sem slasaður maður undirgengst vegna slyss sem falli undir gildissvið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga að öðru leyti, skuli greiðast að fullu af Sjúkratryggingum Íslands. Ákvæði g-liðar 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laganna hafi hvergi að geyma nokkra takmörkun á þeim rétti. Nefnt sé í þessu samhengi að sérstaklega sé tekið fram, í a-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laganna, að læknishjálp greiðist að fullu hafi verið samið um hana samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Engan viðlíka áskilnað megi þó finna í g-lið ákvæðisins.

Ákvæði 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga hafi haldist óbreytt, að því er varði g-lið 1. tölul. 1. mgr. ákvæðsins, allt frá setningu laga um almannatryggingar nr. 67/1971 sem hafi tekið gildi þann 1. janúar 1972, en þar hafi sjúkraþjálfunar fyrst verið getið sem þáttar í sjúkrahjálp sem bætt skyldi að fullu samkvæmt lögunum, sbr. g-lið 1. tölul. 1. mgr. 32. gr. laganna. Í sérstökum athugasemdum um 32. gr. laga um almannatryggingar nr. 67/1971 segi:

„Grein þessi svarar til 24. gr. laganna, en er mjög breytt bæði að efni og formi. Hér er um að ræða mjög auknar greiðslur vegna ferðakostnaðar slasaðra manna, sbr. 1. tl. staflið f. og 2. tl. Aðrar breytingar á greininni eru ný ákvæði um ýmsar greiðslur, sem tryggingaráð hefur myndað sér reglur um á undanförnum árum. Leitazt var við að setja skýr ákvæði um þessi efni. Ákvæði greinarinnar eru mjög ýtarleg og þarfnast ekki skýring.“

Annar skilningur verði ekki fenginn af lestri ofangreindra lögskýringargagna en að vilji löggjafans hafi staðið til að kveða með skýrum hætti á um hvaða, og þá hvers konar, kostnaður fengist bættur á grundvelli ákvæðisins. Ákvæðinu hafi ekki verið breytt í núgildandi lögum og eigi þessi lögskýringargögn því jafnt við um 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 42/2015 og 32. gr. laga um almannatryggingar nr. 67/1971. Rétt sé þó að halda því til haga að það sé engum vafa undirorpið hvert sé inntak g-liðar 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga enda sé ákvæðið bæði skýrt og ítarlegt. Þá sé einnig sérstaklega tekið fram í öðrum stafliðum ef bótagreiðslur takmarkist við samninga samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Í íslenskri stjórnskipan sé það grundvallarregla að lögvarinn réttur einstaklinga verði ekki takmarkaður með stjórnvaldsfyrirmælum, svo sem reglugerð. Þá verði stjórnvöld öll að byggja ákvarðanir sínar, sem teljist til stjórnvaldsákvarðana samkvæmt 2. mgr. 1. gr. stjórnsýslulaga nr. 37/1993, á lögmætum grundvelli og megi stjórnvaldsákvörðun hvorki ganga í berhögg við lagafyrirmæli né skorta viðhlítandi lagastoð. Framangreint sé inntak lögmætisreglunnar sem teljist til einna af grundvallarreglum stjórnsýsluréttarins.

Af lögmætisreglunni megi ráða að stjórnvöld, líkt og til dæmis Sjúkratryggingar Íslands, geti ekki reitt sig á fyrirmæli reglugerðarákvæðis sem gangi í berhögg við skýrt lagaákvæði þegar teknar séu ákvarðanir um rétt og/eða skyldur manna, þ.e. stjórnvaldsákvarðanir. Þegar innbyrðis ósamræmi sé á milli reglugerðarákvæðis annars vegar og lagaákvæðis hins vegar, skuli reglugerðarákvæðið víkja. Sú takmörkun samkvæmt 5. gr. reglugerðarinnar á lögbundnum rétti kæranda samkvæmt 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga sé því ótæk sem grundvöllur stjórnvaldsákvörðun samkvæmt inntaki lögmætisreglunnar.

Þá verði einnig að hafa í huga að samkvæmt 1. mgr. 76. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 skuli öllum, sem þess þurfa, tryggður í lögum réttur til aðstoðar vegna sjúkleika, örorku, elli, atvinnuleysis, örbirgðar og sambærilegra atvika. Þennan stjórnarskrárvarða rétt allra manna megi ekki takmarka með stjórnvaldsfyrirmælum. Rétturinn til bóta vegna sjúkrahjálpar, þ.á m. sjúkraþjálfunar, hafi verið tryggður mönnum í lögum, sbr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, og verði ekki takmarkaður nema á grundvelli viðhlítandi lagastoðar og að því virtu að slíkt sé réttlætanlegt með tilliti til framangreinds stjórnarskrárákvæðis.

Kærandi geti því með engu móti fallist á þá afstöðu Sjúkratrygginga Íslands að réttur hans til endurgreiðslu útlagðs sjúkraþjálfunarkostnaðar verði takmarkaður á grundvelli 5. gr. reglugerðarinnar. Því sé byggt á því að kostnaður vegna sjúkraþjálfunar skuli greiðast að fullu af Sjúkratryggingum Íslands, sbr. g-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga.

Í athugasemdum kæranda við greinargerð Sjúkratrygginga Íslands er mótmælt þeirri nálgun stofnunarinnar að sjúkraþjálfarar starfi nú án samnings við Sjúkratryggingar Íslands og af því leiði, með vísan í 2. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, að ráðherra sé heimilt að ákvarða einhliða gjaldskrá sem endurgreiðslur fyrir sjúkraþjálfun, skv. g-lið 1. mgr. 10. gr. laganna, sem skuli fara eftir.

Tekið er fram að heimild ráðherra til að ákvarða endurgreiðslu sjúkrakostnaðar að nokkru eða öllu leyti, samkvæmt 2. mgr. 10. gr. laganna nái aðeins til þeirra þátta sem sérstaklega þurfi að semja um samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laganna. Megi þar nefna læknishjálp, sbr. a-lið 1. mgr. 10. gr. laganna, enda sé þar skýrt kveðið á um að læknishjálp fáist aðeins endurgreidd, samkvæmt fyrirmælum ákvæðisins, að því tilskildu að samið hafi verið um hana samkvæmt lögum um sjúkratryggingar. Þá greiðist einnig að fullu sjúkrahúsvist, svo lengi sem afleiðingar slyssins geri hana nauðsynlega, sé hinn slasaði ekki sjúkratryggður samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, sbr. b-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga. Væri ætlunin að láta 2. mgr. 10. gr. ná til allra þátta 1. mgr., en ekki aðeins þeirra sem sérstaklega geri áskilnað um samning samkvæmt lögum um sjúkratryggingar, væri óþarft að taka sérstaklega fram í b-lið 1. mgr. að endurgreiðsla nái aðeins til sjúkrahúsvistar sé hinn slasaði ekki sjúkratryggður samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Til skýringar mætti líta til breytingalaga nr. 108/2021, þar sem endurgreiðslu fyrir iðju- og talþjálfun hafi verið bætt við g-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, en í athugasemdum um 9. gr. frumvarps til breytingalaganna segi:

„Með breytingu á g-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. laganna er, auk greiðslu á sjúkraþjálfun, nú einnig kveðið á um greiðslu kostnaðar vegna iðjuþjálfunar og talþjálfunar í stað orkulækninga þar sem slíkar lækningar falla undir a-lið 1. tölul. 1. mgr. eftir því sem við á en um er að ræða gamalt orðalag sem hefur óskýra merkingu í nútímamáli. Í kjölfar fárra en alvarlegra slysa getur reynt á iðju- eða talþjálfun. Eðlilegt er að sá kostnaður fáist að fullu greiddur hjá slysatryggingum almannatrygginga eins og gildir um sjúkraþjálfun.“

Í framangreindu orðalagi felist að gert sé ráð fyrir því að sjúkraþjálfun, sbr. g-lið 1. mgr. 10. gr. laganna, fáist greidd að fullu, líkt og orðalag 1. mgr. 10. gr. laganna geri jafnframt ráð fyrir.

Stæði vilji löggjafans til þess að fela ráðherra vald til að ákvarða hvort og þá að hve miklu leyti endurgreitt yrði fyrir kostnað samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laganna hefði ekki þurft að taka sérstaklega fram hvort tilteknir samningar væru í gildi samkvæmt lögum um sjúkratryggingar.

Fallist úrskurðarnefndin hins vegar á að 2. mgr. 10. gr. laganna nái til allra þeirra þátta, sem nefndir séu í 1. mgr. 10. gr., verði að skoða hvort það vald sem ráðherra sé falið samkvæmt slíkri túlkun, sé of víðtækt með tillit til lögmætisreglunnar og lagaáskilnaðar 72. gr. stjórnarskrárinnar.

Í dómaframkvæmd, bæði hjá Hæstarétti Íslands sem og Mannréttindadómstóli Evrópu, hafi verið litið svo á að kröfuréttindi njóti verndar 72. gr. stjórnarskrárinnar og teljist „eign“ að því leyti. Ákvæði g-liðar 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga feli í sér að endurgreiða skuli að fullu útlagðan kostnað sem hljótist vegna sjúkraþjálfunar sem nauðsynlegt sé að sækja vegna slyss. Inntak ákvæðisins stofni til kröfuréttinda í eigu hins slasaða gagnvart Sjúkratryggingum Íslands séu skilyrði ákvæðisins að öðru leyti uppfyllt. Ekki sé hægt að takmarka þennan rétt með setningu reglugerðar nema að fullnægjandi lagastoð sé fyrir slíkri takmörkun og að önnur skilyrði 72. gr. stjórnarskrárinnar séu uppfyllt.

Takmörkun á stjórnarskrárvörðum réttindum verði aðeins takmörkuð að því leyti sem fyrir slíkri takmörkun sé fullnægjandi lagastoð. Heimild löggjafans til framsals lagasetningarvalds til ráðherra að þessu leyti sé mjög takmörkuð. Löggjöfin verði þá að mæla fyrir um meginreglur, þar sem fram komi takmörk og umfang þeirrar réttindaskerðingar, sem talin sé nauðsynleg, sbr. dóm Hæstaréttar frá 13. apríl 2000 í máli nr. 15/2000.

Heimild ráðherra, samkvæmt 2. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga, til að ákvarða endurgreiðslu samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laganna að nokkru eða öllu leyti með reglugerð, sé ekki bundin nokkrum öðrum viðmiðum en geðþótta ráðherra. Því séu engir mælikvarðar sem ráðherra beri að miða við, við ákvörðun um framangreint, að öðru leyti en því sem reglur stjórnsýsluréttarins boði. Löggjafinn hafi því farið út fyrir heimildir sínar til framsals lagasetningarvalds sé 2. mgr. 10. gr. laganna túlkuð á þann veg að hún taki til allra þátta 1. mgr. 10. gr. laganna. Af framangreindu leiði að heimild ráðherra til að ákvarða endurgreiðslu útlagðs kostnaðar að þessu leyti, þ.e. með reglugerð, skorti fullnægjandi lagastoð.

III. Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærumálið varði synjun Sjúkratrygginga Íslands um endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar vegna bótaskylds slyss, sbr. ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. júní 2023. Um sé að ræða aukagjald, á reikningi nefnt „Komugjald – Almennir“ sem sjúkraþjálfari leggi á meðferð sína.

Sjúkraþjálfarar starfi nú án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Til að tryggja almenna greiðsluþátttöku Sjúkratrygginga Íslands í kostnaði einstaklinga vegna þjónustu sjúkraþjálfara hafi heilbrigðisráðherra gefið út reglugerð nr. 1364/2019 um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Samkvæmt 2. gr. reglugerðarinnar sé Sjúkratryggingum Íslands heimilt að endurgreiða sjúkratryggðum hluta kostnaðar vegna þjónustu sjúkraþjálfara á grundvelli gjaldskrár sem stofnunin gefi út. Í þeim tilvikum sem sjúkraþjálfarar verðleggi þjónustu sína hærra en sem nemi gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands beri sjúklingur þann kostnað sjálfur, sbr. 2. mgr. 6. gr. reglugerðarinnar.

Heimildir Sjúkratrygginga Íslands til endurgreiðslu útlagðs kostnaðar einstaklinga vegna bótaskyldra slysa séu afmarkaðar í 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga nr. 45/2015, sbr. einnig reglugerð nr. 541/2002 um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar, með síðari breytingum.

Í g-lið 1. mgr. 10. gr. laga um slysatryggingar almannatrygginga komi fram að slysatryggingar greiði sjúkraþjálfun. Í 2. mgr. 10. gr. segi svo að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar nái ekki til sjúkrahjálpar samkvæmt 1. mgr. geti ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð. Sjúkratryggingar Íslands vilji sérstaklega vísa til þessarar greinar laganna, í ljósi ábendinga í kæru um að meðferð málsins sé ekki í samræmi við lögmætisreglu.

Í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002 séu skýrðar þær reglur sem eiga við um endurgreiðslu kostnaðar úr slysatryggingum þegar samningsleysi ríki við sjúkraþjálfara. Þar segi að slysatryggingar Sjúkratrygginga Íslands greiði að fullu kostnað við nauðsynlega sjúkraþjálfun hins slasaða vegna slyssins hjá sjúkraþjálfurum sem starfi án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð nr. 1364/2019 og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara sem ekki hafi verið samið um nr. 6/2020.

Á grundvelli þess sem að framan greini hafi Sjúkratryggingar Íslands að fullu greitt hluta kæranda í sjúkraþjálfun miðað við þær fjárhæðir sem fram komi í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands. Ákvörðun stofnunarinnar sé því miður ekki nægilega skýr, því í henni komi ekki fram þær reglur sem gildi þegar um samningsleysi við sjúkraþjálfara sé að ræða. Ákvörðunin vísi því miður aðeins til stöðunnar þegar samningur sé í gildi. Sérstakt komugjald sjúkraþjálfara, gjaldaliðurinn „Komugjald – Almennir“, sé engu að síður utan þeirrar gjaldskrár sem heimilt sé að byggja á og sé Sjúkratryggingum Íslands því óheimilt að endurgreiða kæranda gjaldið.

Reikningurinn (greiðsluyfirlitið) sem um ræðir fylgi kæru. Á honum megi sjá að greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands í gjaldaliðnum „Almenn meðferð“ hafi í mörgum tilvikum verið 100% þegar við veitingu meðferðarinnar, en í þeim tilvikum sem kærandi hafi greitt fyrir þann gjaldalið hafi upphæðin verið endurgreidd frá slysatryggingum. Til skýringa megi hér sjá yfirlit yfir greiðslur slysatrygginga vegna sjúkraþjálfunar: […]

Á grundvelli framangreinds sé farið fram á að úrskurðarnefndin staðfesti niðurstöðu Sjúkratrygginga í málinu.

IV. Niðurstaða

Mál þetta varðar endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði við sjúkraþjálfun vegna slyss, sem kærandi varð fyrir X.

Í lögum nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga er í 10. gr. fjallað um sjúkrahjálp en þar segir meðal annars að valdi bótaskylt slys sjúkleika og vinnutjóni í minnst 10 daga skuli greiða nauðsynlegan kostnað vegna lækninga hins slasaða. Þá kemur fram í g-lið 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. að greiða skuli að fullu sjúkraþjálfun. Þá segir í 2. mgr. ákvæðisins:

„Að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar skv. 1. mgr. getur ráðherra ákveðið endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð.“         

Reglugerð nr. 541/2002, með síðari breytingum, gildir um endurgreiðslu slysatrygginga á nauðsynlegum kostnaði vegna sjúkrahjálpar. Um endurgreiðslu Sjúkratrygginga Íslands á kostnaði vegna sjúkraþjálfunar segir svo í 5. gr. reglugerðarinnar:

„Nauðsynleg sjúkraþjálfun vegna beinna afleiðinga slyss greiðist að fullu úr slysatryggingum samkvæmt samningum um sjúkratryggingar. Iðjuþjálfun og talþjálfun greiðist ekki úr slysatryggingum.

Slysatryggingar greiða að fullu kostnað við nauðsynlega sjúkraþjálfun hins slasaða vegna slyssins hjá sjúkraþjálfurum sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, samkvæmt reglugerð um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, nr. 1364/2019, og gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands vegna þjónustu sjúkraþjálfara sem ekki hefur verið samið um, nr. 6/2020.“

Kærandi byggir á því með vísan til lögmætisreglu stjórnsýsluréttar og lagaáskilnaðar 72. gr. stjórnarskrár lýðveldisins Íslands nr. 33/1944 að ekki megi takmarka rétt kæranda til endurgreiðslu á grundvelli 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Telur kærandi að ráðherra sé falið of víðtækt vald til að ákvarða hvort og þá að hve miklu leyti endurgreitt yrði fyrir kostnað samkvæmt 1. mgr. 10. gr. laganna. Þá telur kærandi löggjafann hafa farið út fyrir heimildir sínar til framsals lagasetningarvalds og skorti því reglugerðina fullnægjandi lagastoð.

Reglugerð nr. 541/2002, er sett á grundvelli heimildar í þágildandi 2. mgr. 27. gr. laga um almannatryggingar nr. 117/1993 og breytingarreglugerð nr. 49/2020, er sett með stoð í 23. gr. laga nr. 45/2015, sem kveður á um að ráðherra sé heimilt að kveða á um nánari framkvæmd laganna í reglugerðum. Enn fremur er heimild í áðurgreindri 2. mgr. 10. gr. laganna fyrir ráðherra til að ákveða endurgreiðslu að nokkru eða öllu leyti með reglugerð að svo miklu leyti sem samningar samkvæmt lögum um sjúkratryggingar ná ekki til sjúkrahjálpar.

Að mati úrskurðarnefndar velferðarmála má draga þá ályktun af orðalagi g-liðar 1. tölul. 1. mgr. 10. gr. og 2. mgr. 10. gr. laganna að ætlun löggjafans hafi verið að tryggja þátttöku sjúkratrygginga í nauðsynlegri sjúkraþjálfun vegna afleiðinga slyss. Þegar um er að ræða sjúkraþjálfun sem fellur ekki undir samninga hefur ráðherra verið falið verulegt svigrúm til að ákveða umfang endurgreiðslu með reglugerð. Á grundvelli þeirrar heimildar hefur ráðherra ákveðið að kostnaður vegna sjúkraþjálfunar sé greiddur að fullu samkvæmt reglugerð og gjaldskrá sem kveðið er á um í 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002.

Með vísan til framangreinds er það niðurstaða úrskurðarnefndar velferðarmála að reglugerð nr. 541/2002 hafi lagastoð í 2. mgr. 10. gr. og 23. gr. laga nr. 45/2015 um slysatryggingar almannatrygginga. Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands verður því ekki felld úr gildi á þeirri forsendu að hún brjóti í bága við framangreindar reglur stjórnsýsluréttarins og stjórnarskrár.

Líkt og rakið er í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands starfa sjúkraþjálfarar nú án samnings við Sjúkratryggingar Íslands. Því fer um greiðsluþátttöku í máli þessu eftir gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands nr. 6/2020 sem sett er með stoð í 1. mgr. 38. gr. laga nr. 112/2008 um sjúkratryggingar og reglugerð nr. 1364/2019, um endurgreiðslu kostnaðar vegna þjónustu sjálfstætt starfandi sjúkraþjálfara sem starfa án samnings við Sjúkratryggingar Íslands, sbr. 2. mgr. 5. gr. reglugerðar nr. 541/2002. Samkvæmt 4. mgr. 1. gr. reglugerðar nr. 1364/2019 tekur þátttaka sjúkratrygginga til þeirra verka sem tilgreind eru í gjaldskrá Sjúkratrygginga Íslands og samkvæmt 2. mgr. 6. gr. greiða Sjúkratryggingar Íslands ekki önnur eða hærri gjöld en kveðið er á um í gjaldskrá stofnunarinnar.

Kærandi óskaði endurgreiðslu kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar á grundvelli framlagðs greiðsluyfirlits fyrir tímabilið 30. nóvember 2022 til 24. febrúar 2023. Sjúkratryggingar Íslands endurgreiddu kæranda fyrir gjaldliðinn „Almenn meðferð“ en synjuðu um endurgreiðslu vegna gjaldliðarins „Komugjald – Almennir“. Í gildandi gjaldskrá nr. 6/2020 eru skilgreind þau verk sem Sjúkratryggingum Íslands er heimilt að taka þátt í að greiða. Gjaldliðurinn „Komugjald – Almennir“ er ekki tilgreindur þar og falla þau gjöld því ekki undir þá gjaldliði sem greiðsluþátttaka Sjúkratrygginga Íslands nær til. Þar af leiðandi var Sjúkratryggingum Íslands ekki heimilt að samþykkja greiðsluþátttöku vegna þessara aukagjalda hjá sjúkraþjálfara kæranda.

Að framangreindu virtu er ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. júní 2023, um að synja endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga vegna slyss þann X, staðfest.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um endurgreiðslu hluta kostnaðar vegna sjúkraþjálfunar úr slysatryggingum almannatrygginga, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson