Úrskurðarnefnd velferðarmála

Mál nr. 348/2021

Miðvikudaginn 8. desember 2021

A

gegn

Sjúkratryggingum Íslands

Ú R S K U R Ð U R

Mál þetta úrskurða Kári Gunndórsson lögfræðingur, Eva Dís Pálmadóttir lögfræðingur og Kristinn Tómasson læknir.

Með kæru, dags. 30. júní 2021, kærði B lögmaður, f.h. A, til úrskurðarnefndar velferðarmála ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands frá 14. apríl 2021 um bætur til kæranda úr sjúklingatryggingu.

I.  Málsatvik og málsmeðferð

Kærandi sótti um bætur úr sjúklingatryggingu með umsókn, dags. 23. febrúar 2021, sem barst Sjúkratryggingum Íslands 5. mars 2021, vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands synjuðu umsókn kæranda með ákvörðun, dags. 14. apríl 2021, á þeim grundvelli að bótakrafa kæranda væri fyrnd með vísan til 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Kæra barst úrskurðarnefnd velferðarmála 7. júlí 2021. Með bréfi, dagsettu sama dag, óskaði úrskurðarnefndin eftir greinargerð Sjúkratrygginga Íslands ásamt gögnum málsins. Greinargerð Sjúkratrygginga Íslands barst með bréfi, dags. 21. júlí 2021. Með bréfi úrskurðarnefndar, dagsettu sama dag, var greinargerð Sjúkratrygginga Íslands send kæranda til kynningar. Engar athugasemdir bárust.

II.  Sjónarmið kæranda

Kærandi fer fram á að viðurkennt verði að krafa hans um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 sé ekki fyrnd og að lagt verði fyrir Sjúkratryggingar Íslands að taka málið til efnislegrar umfjöllunar.

Í kæru er greint frá því að kærandi hafi lent í slysi X og hlotið áverka á liðþófa í hné. Hann hafi leitað á bráðamóttöku Landspítala fjórum dögum síðar, eða X. Samkvæmt bráðamóttökuskrá hafi við skoðun vaknað grunur um skemmd á medial liðbrjóski. Hvorki hafi verið gerðar neinar myndrannsóknir á Landspítala né send beiðni um slíka rannsókn. Samkvæmt bráðamóttökuskrá hafi verið send beiðni á bæklunarlækni í C en kæranda hafi ekki verið boðinn tími hjá þeim lækni fyrr en löngu síðar, eða X. Hann hafi þá í millitíðinni leitað á eigin vegum til bæklunarlæknis sem hafi sent hann í segulómun af hnénu, en hafi ekki komið frekar að meðferð áverkans. Niðurstöður þeirrar myndrannsóknar og skoðunar bæklunarlæknis í kjölfarið þann X, hafi leitt í ljós að innri liðþófi hafi verið innsleginn og nauðsynlegt hafi verið að gera aðgerð á hnénu. Sú aðgerð hafi farið fram X og eftirfylgni vegna hennar X og X. Kærandi hafi verið til meðferðar hjá sjúkraþjálfara í um tvo mánuði eftir aðgerðina og verið óvinnufær til X.

Þar sem kærandi hafi ekki náð fullum bata í hnénu hafi verið gert örorkumat úr slysatryggingu. Matsfundur hafi farið fram X og matsgerðin verið dagsett X. D bæklunarlæknir hafi framkvæmt matið. Í matsgerðinni hafi hann lýst því áliti sínu að þar sem kærandi hafi ekki fengið rétta greiningu eða meðferð á slysadeild hafi dregist úr hömlu að fá fullnægjandi meðferð. Vegna þess hve lengi kærandi hafi verið ómeðhöndlaður hafi afleiðingar áverkans orðið meiri en ella, sem lýsi sér í brjóskskemmd í hnéliðnum.

Kærandi byggi á því að fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi fyrst byrjað að líða þegar hann hafi fengið þær upplýsingar frá matsmanni að hann hafi orðið fyrir tjóni umfram það sem hafi leitt af upphaflegum áverka og að það viðbótartjón sé bein afleiðing rangrar eða ófullnægjandi greiningar og meðferðar á bráðamóttöku. Það hafi ekki verið fyrr en hann hafi fengið matsgerðina í hendur X, eða í fyrsta lagi á matsfundi X.

Bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 greiðist ekki fyrir það tjón sem sé afleiðingar grunnsjúkdóms, í þessu tilviki áverkans sem kærandi hafi fengið við slysið X. Upphafsdagur fyrningar samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laganna sé því sá dagur sem hvort tveggja hafi verið orðið ljóst, þ.e. að kærandi hefði orðið fyrir tjóni umfram grunnsjúkdóm og að það tjón sé að rekja til atriða sem geti varðað bótaskyldu samkvæmt lögunum, sbr. dóm Hæstaréttar frá 1. desember 2016 í máli nr. 17/2016.

Í ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands sé á því byggt að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst eftir að myndrannsókn hafi verið framkvæmd X, eða að minnsta kosti eftir aðgerðina X. Þessu hafni kærandi. Þótt það kunni að hafa komið í ljós við myndrannsókn og síðar skoðun og aðgerð bæklunarlæknis í X að greining og meðferð á bráðamóttöku hafi ekki verið fullnægjandi, hafi kærandi ekki getað gert sér grein fyrir því þá að tjón hefði hlotist af þessari töf á greiningu. Aðgerðin sem kærandi hafi gengist undir X hafi verið framkvæmd í því skyni að ráða bóta á eða minnka einkenni vegna áverkans sem hafi hlotist af slysinu X. Sú aðgerð ein og sér hafi því ekki gefið honum tilefni til að ætla að hann hefði orðið fyrir tjóni umfram þann áverka. Eftir aðgerðina hafi kærandi verið óvinnufær til X og verið í meðferð hjá sjúkraþjálfara í álíka langan tíma, eða um tvo mánuði.

Það hafi fyrst verið við mat D í X sem kærandi hafi fengið vitneskju um að hann hefði orðið fyrir tjóni vegna ófullnægjandi meðferðar á bráðamóttöku X. Fram að þeim tíma hafi hann engar forsendur haft til að ætla annað en að öll þau einkenni sem hann hafi búið við væru afleiðingar slyssins. Fyrningarfrestur samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 hafi ekki getað byrjað að líða fyrr en þá.

Verði ekki fallist á að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða þegar kærandi hafi fengið áðurgreindar upplýsingar frá matsmanni, byggi kærandi á því að hvað sem öðru líði hafi hann í allra fyrsta lagi getað gert sér grein fyrir tjóni sínu um það leyti sem meðferð sjúkraþjálfara hafi lokið og hann snúið aftur til vinnu eftir aðgerðina, eða um X. Fyrst þá hafi hann getað gert sér grein fyrir því að hann hefði orðið fyrir tjóni þegar hann hafi enn búið við einkenni, þrátt fyrir aðgerð og sjúkraþjálfun. Kærandi hafi þó, sem áður segi, engar forsendur til að ætla að það tjón hafi mögulega að hluta mátt rekja til meðferðar sem hafi ekki verið fullnægjandi fyrr en síðar.

III.  Sjónarmið Sjúkratrygginga Íslands

Í greinargerð Sjúkratrygginga Íslands segir að kærandi hafi sótt um bætur úr sjúklingatryggingu samkvæmt lögum nr. 111/2000 með umsókn sem hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 5. mars 2021. Sótt hafi verið um bætur vegna meðferðar sem fram hafi farið á Landspítala X. Umsóknin hafi verið til skoðunar hjá stofnuninni og málið verið talið að fullu upplýst. Með ákvörðun stofnunarinnar, dags. 14. apríl 2021, hafi umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu verið synjað á þeim grundvelli að bótakrafan væri fyrnd samkvæmt 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu.

Í hinni kærðu ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands komi fram að við ákvörðun um hvort einstaklingur eigi rétt til bóta samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu sé litið til þess hvort tjón megi rekja til þess að ekki hafi verið rétt staðið að meðferð sjúklings, mistaka heilbrigðisstarfsmanna, vangreiningar, tækjabúnaðar og/eða áhalda, hvort beita hefði mátt annarri meðferðaraðferð eða -tækni eða hvort heilsutjón hafi orðið vegna sýkingar eða annars fylgikvilla sem ósanngjarnt þykir að sjúklingur þoli bótalaust. Fylgikvilli þurfi að vera alvarlegur í samanburði við veikindi sjúklings og tiltölulega sjaldgæfur svo að skilyrði séu fyrir greiðslu bóta.

Í 19. gr. laganna sé að finna reglur um fyrningu bótakrafna. Samkvæmt 1. mgr. ákvæðisins fyrnist kröfur um bætur úr sjúklingatryggingu þegar fjögur ár séu liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Fyrningarfrestur byrji að líða um leið og sjúklingi megi vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni samkvæmt orðalagi ákvæðisins. Hvenær sjúklingi sé nákvæmlega ljóst um umfang tjóns hafi ekki þýðingu samkvæmt ákvæðinu.

Í umsókn komi fram að kærandi hafi ekki fengið fullnægjandi greiningu og meðferð er hann hafi leitað á Landspítala X. Umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands 5. mars 2021, en þá hafi verið liðin X ár og rúmir X mánuðir frá því að kærandi hafi leitað á Landspítala. Með vísan til þess sem fram komi í umsókn, sé það álit Sjúkratrygginga Íslands að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst þegar myndrannsóknin hafi verið framkvæmd X, eða að minnsta kosti X þegar aðgerð á liðþófa hafi verið framkvæmd. Þegar umsókn um bætur úr sjúklingatryggingu hafi borist Sjúkratryggingum Íslands hafi því verið liðin rúm X ár frá því að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst. Því sé ljóst að fyrningarfrestur 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu hafi verið liðinn er tilkynning hafi borist Sjúkratryggingum Íslands.

Þá er bent á varðandi athugasemd í kæru um fyrningu að úrskurðarnefndin hafi margoft staðfest að það ráði ekki úrslitum hvenær kæranda hafi orðið afleiðingar ljósar að fullu, heldur hvenær kærandi hafi mátt vita af því að hann hafi orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að vera. Megi þar til að mynda nefna úrskurði í málum nr. 168/2016, 172/2016, 285/2016 og 338/2017.

Samkvæmt framangreindu verði upphafsfrestur fyrningar því ekki miðaður við hvenær kærandi hafi vitað „hvert tjón sitt væri“, þ.e. umfang þess, heldur verði að miða við hvenær hann hafi fengið eða hafi mátt fá vitneskju um tjón sitt.

IV.  Niðurstaða

Mál þetta varðar synjun Sjúkratrygginga Íslands á umsókn kæranda um bætur á grundvelli laga um sjúklingatryggingu á þeirri forsendu að krafa kæranda þar um sé fyrnd.

Í 1. mgr. 19. gr. laga nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu segir að kröfur um bætur samkvæmt lögunum fyrnist þegar fjögur ár eru liðin frá því að tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Í 2. mgr. 19. gr. segir að krafan fyrnist þó eigi síðar en þegar tíu ár eru liðin frá atvikinu sem hafði tjón í för með sér.

Til álita kemur í máli þessu frá hvaða tíma kærandi fékk eða mátti fá vitneskju um meint tjón sitt, sbr. 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu. Að mati úrskurðarnefndar er með tjóni í ákvæðinu átt við afleiðingar sjúklingatryggingaratviks.

Sjúkratryggingum Íslands barst umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu 5. mars 2021 vegna afleiðinga meðferðar á Landspítala X. Sjúkratryggingar Íslands telja að kæranda hafi mátt vera tjón sitt ljóst X þegar myndrannsókn var framkvæmd sem sýndi áverka á liðþófa og bráða ábendingu fyrir aðgerð, eða í síðasta lagi X þegar aðgerð á liðþófa var framkvæmd. Kærandi byggir á því að fyrningarfrestur hafi byrjað að líða þegar hann hafi fengið þær upplýsingar frá matsmanni að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna ófullnægjandi meðferðar á bráðamóttöku, þ.e. X þegar hann fékk matsgerð í hendur eða í fyrsta lagi á matsfundi X. Annars telur kærandi í allra fyrsta lagi að honum mátt vera tjón sitt ljóst um X þegar meðferð sjúkraþjálfara lauk og kærandi sneri aftur til vinnu eftir aðgerðina.

Eins og áður hefur komið fram miðast upphaf fyrningarfrests 1. mgr. 19. gr. laga um sjúklingatryggingu við það tímamark þegar tjónþoli fékk eða mátti fá vitneskju um tjón sitt. Það ræður hins vegar ekki úrslitum hvenær kæranda urðu afleiðingarnar ljósar að fullu heldur hvenær hann hafi mátt vita að hann hefði orðið fyrir tjóni, óháð því hversu miklar eða varanlegar afleiðingarnar kynnu að hafa verið.

Samkvæmt gögnum málsins leitaði kærandi á bráðamóttöku Landspítala X eftir að hafa hlotið áverka á hné X. Við skoðun var grunur um skemmd í medial liðbrjóski en engar myndrannsóknir voru gerðar og kærandi fékk tilvísun til bæklunarlæknis og tíma hjá honum tveimur mánuðum síðar. Við myndrannsókn X kom í ljós alvarlegur áverki á innri liðþófa og bráð ábending var fyrir aðgerð. Aðgerð fór fram X þar sem mestur hluti liðþófans var fjarlægður. Við eftirlit X var kærandi með nokkurn vökva í hnénu og blætt hafði í liðinn og fékk hann beiðni til sjúkraþjálfara. Þann X var kærandi mikið skánandi og sneri hann aftur til vinnu um X.

Í ljósi alls framangreinds telur úrskurðarnefndin að miða skuli upphaf fyrningarfrests á bótakröfu kæranda í málinu við X þegar áverki á liðþófa kom í ljós við myndrannsókn, eða að minnsta kosti ekki síðara tímamark en X þegar aðgerð á liðþófa fór fram. Ekki síðar en þá hafi kæranda mátt vera ljóst að hann hafi orðið fyrir tjóni vegna ófullnægjandi meðferðar við hnéáverka á Landspítala X. Umsókn kæranda um bætur úr sjúklingatryggingu barst Sjúkratryggingum Íslands 5. mars 2021 þegar liðin voru rúmlega X ár frá því að hann fékk vitneskju um tjónið.

Niðurstaða úrskurðarnefndar er því sú að krafa kæranda um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu hafi ekki verið sett fram innan þess fyrningarfrests sem 19. gr. laga nr. 111/2000 kveður á um og sé því fyrnd. Bótaskylda samkvæmt lögum um sjúklingatryggingu er því ekki fyrir hendi.

Ú R S K U R Ð A R O R Ð

Ákvörðun Sjúkratrygginga Íslands um að synja A, um bætur samkvæmt lögum nr. 111/2000 um sjúklingatryggingu, er staðfest.

F.h. úrskurðarnefndar velferðarmála

Kári Gunndórsson